PENJAJAKAN TAHAP I

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK

Fasilitas Yankes No. Register

Nama perawat yang mengkaji Tanggal pengkajian
Nama kelompok Alamat

1. DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK 2. STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK

No Nama JK Tgl lahir Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Keadaan TTV Status Gizi Riwayat Alat Pola Ket. Lain Analisa
Umum TD N P S TB BB konjungtiva Penyakit bantu/ olahraga Tidur masalah
protesa kesehatan
1 Priyanto L 12 S1 Presenter Kristen Dayak Klien 130/90 85 27 36.7 166 70 Pucat Tidak ada Tidak ada Jarang Tidak Biasanya Gangguan
September Stasiun tampak rapi, tidur sulit tidur pola tidur
1988 TV nampak siang, karena
stress ringan sulit masih
akibat tidur banyak
pekerjaan malam pekerjaan
2 Eka L 13 Januari S1 Editor Kristen Dayak Klien 110/70 80 24 36 167 68 Pucat Tidak ada Tidak ada Jarang Tidak Sulit tidur Gangguan
1990 Stasiun nampak tidur karena pola tidur
TV kelelahan, siang masih
namun klien karena harus
tetap rapi, jam berjaga
hanya saja kerja, sampai
terdapat sulit pemancar
kantong tidur dimatikan
mata dan malam sekitar
klien agak pukul 10
lesu malam,
setelah
itupun
masih
gelisah
sulit tidur
3 Monica P 25 S1 Editor Kristen Dayak Klien 130/80 78 26 36.7 158 68 Merah Tidak ada Tidak ada Jarang Tidak Klien Gangguan
Februari Stasiun tampak muda tidur ingin tidur pola tidur
1990 TV bersemangat, siang, namun
rapi, dan tidur mengingat
bersih, larut masih
walaupun malam banyak
ada kantong pekerjaan
mata terlihat maka
klien tidur
larut
malam
 Lanjutan...........
UPAYA PENINGKATAN KESEHATAN

No Uraian pengkajian Penilaian Gambaran klinis No Uraian pengkajian Penilaian Gambaran klinis
Ada Tidak Ada Tidak
A. Fasilitas pelayanan kesehatan yang E. Status ekonomi
tersedia untuk kelompok
1. Posyandu 1. Sumbangan (asal sumber pendanaan)

2. Tenaga kesehatan yang bersangkutan 2. Jenis pekerjaan

3. Puskesmas dan jaringannya 3. Rata-rata pendapatan perbulan

4. Klinik 4. Lainnya

5. Rumah sakit
 6. Lainnya

B. Pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan F. Status sosial budaya spritual

oleh kelompok
1. Imunisasi dasar lengkap 1. Sarana ibadah

2. Imunisasi ibu hamil 2. Kegiatan keagamaan

3. Makanan tambahan 4. Kepercayaan yang bertentangan dengan

penanggulangan masalah kesehatan

4. Vitamin tambahan 5. Kegiatan sosial (kerja bakti,arisan,dll)

5. Pelayanan kesehatan

6. Lainnya

C. Fasilitas pendidikan G. Komunikasi

1. Fasilitas pendidikan yang tersedia 1. Alat komunikasi yang digunakan
untuk kelompok dalam kelompok sehari-hari

a. Playgroup a. Telepon
b. TK b. Handphone
c. SD c. Fasimile
d. SMP/MTs d. Lainnya
e. SMA/MA
f. Universitas/Sekolah Tinggi
g. Lainnya

2. Fasiitas pendidikan yang 2. Efektivitas proses komunikasi antar

dimanfaatkan untuk kelompok anggota dalam kelompok
untuk kegiatan penyuluhan
kesehantan, pembelajaran di
kelompok dll

D. Lingkungan sekitar temoat tinggal H. Fasilitas rekresi yang tersedia untuk

anggota kelompok kelompok
1. Sumber air bersih 1. Taman

2. Dapur umum 2. Pantai

3. Tempat pembuangan sampah 3. Sarana olahraga

4. Sarana MCK (beberapa jumlahnya) 4. Lainnya

5. Saluran pembuangan limbah

 6. Lainnya

J. Kebiasaan / perilaku dalam kelompok

1. Pemeliharaan kebersihan diri

2. Pengelolaan makanan bersih dan sehat

MENGETAHUI :

Nama Koordinator Tanggal / Tanda tangan