Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada YTH.

:
Kerja Perawat Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi
di-
Banyuwangi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
No. Telp / HP :
Tahun Lulusan:
Nomor STR :
Nomor Rekom OP :-
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja di :
Sarana Kesehatan :
Alamat :
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Foto Copy KTP
2. Surat Keterangan Domisili untuk pemilik KTP luar Banyuwangi
3. Fotokopi Ijazah Legalisir
4. Fotokopi STR Legalisir yang masih berlaku
5. Surat Keterangan sehat dari dokter
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Surat Keterangan dari sarana tempat bekerja
8. Pas foto ukuran 4x6 sebayak 3 ( Tiga ) lembar(backgroud merah/batik PPNI)

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu Kami Ucapkan Terima Kasih.

Banyuwangi, 02 Juli 2018

Pemohon

(.......................................................)