ASSESMEN

KATEGORI DATA DATA STANDAR PEMBANDING

HASIL Identifikasi : Berdasarkan hasil skrining, pasien segera
ASSESMEN memerlukan intervensi oleh ahli gizi/dokter
untuk memperbaiki kebutuhan gizi pasien

IDENTITAS Nama : Tn. H

PASIEN DAN No. Reg :-
CH. Client History Tgl MRS : 02 Mei 2018
(Riwayat Klien)
CH.1.1. Data Personal
CH.1.1.1. Umur : 49 tahun
CH.1.1.2. JK : Laki-laki
CH. 1.1.4. Bahasa : Indonesia
CH. 1.1.6. Edukasi/pendidikan : SMA
CH.1.1.7. Peran dalam Keluarga : Suami, kepala
keluarga dari istri dan 2
orang anak perempuan
CH.1.1.10 Mobilitas :Normal tidak ada
batasan

CH.2.1. Riwayat Medis/Kesehatan Pasien/Klien atau

Keluarga Terkait Gizi
CH.2.1.1. Keluhan Pasien : pasien mengeluh sakit perut
sebelah kiri, pucat, badan lemas nafsu makan
kurang, mual
CH.2.1.1. Keluhan pasien : nyeri perut bagian kiri, membesar
dan keras

CH.3.1. Riwayat Sosial

CH.3.1.1. Faktor sosio ekonomi : Pasien adalah seorang
Swasta
CH.3.1.2. Situasi rumah/hidup : Pasien tinggal bersama istri
dan 2 anak perempuannya
CH.3.1.6. Pekerjaan : Swasta
CH.3.1.7. Agama : Islam

Identifikasi : Pasien termasuk kedalam ekonomi menengah,

pasien mengeluh nyeri perut bagian kiri,
membesar & keras, dan nafsu makan kurang,
mual serta pasien didiagnosa Tumor intra
abdomen, anemia gravis
AD. AD.1.1. Komposisi Tubuh DepKes RI, 19996
ANTROPOMETRI AD.1.1.6. Indikator pola pertumbuhan/level persentil
BBI : 57,78 kg Kategori Standar LILA : 31,7
Standar LILA/U :
LILA pengukuran 32,5 cm
Obesitas : >120% standart
LILA/U : 111 % Normal : 90-110%
Deplesi : 60-89%
Identifikasi : Berdasarkan LILA/U Pasien termasuk kategori Deplesi Parah : <60%
overweigh

BD. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 2 Mei 2018

LABORATORIUM
Indikator HasilPemeriksaan Nilai Keterangan
Normal
BD.1.5.2. 84 mg/dl <20 Normal
Glukosa 0
sewaktu mg/d
l
BD.1.10.1. 3,4 mg/dl 12 - 16 Menurun
Hemoglobin mg/dl

BD.1.10.4. 4.92 x 10^6 /uL 3,50 - Normal

RBC 5,20 x
10^6/uL
BD.1.11.7. 8.90 x 10^6/uL 4,00 - Normal
12,00 x
WBC 10^6/uL
BD.1.11.7. 420 x 10^6/uL 100 - Meningkat
300 x
PLT 10^6/uL

Identifikasi : Pasien mengalami penurunan hemoglobin 3,4

mmHg/dL dan peningkatan PLT 420 x 106/uL

PD. FISIK/KLINIS
Pemeriksaan 2 Mei 2018 Nilai normal TD :
 Keadaan Umum Sadar penuh
 Pernafasan 20 (N) Suhu normal : 36,5-37,2ºC
 Tensi (mmHg) 120/80 (N) Nilai normal nadi :
 Suhu 36ºC (N) Nilai normal RR :
 Nadi (x/menit) 88 (N)

Identifikasi : Semua tanda vital pasien normal

FH. RIWAYAT FH.1. Asupan Makanan dan Zat Gizi Depkes RI tahun 1996,
GIZI FH.1.1.1. Asupan Energi : 560,3kkal (26,16% dari tingkatasupangizidibagimenj
kebutuhan2141,86kkal) adi lima dengancut of points
Identifikasi : Asupan Energi DefisitBerat
• DiatasKebutuhan:>120%
FH.1.2.2. Asupan Makanan • Normal: 90-119%
FH.1.2.2.1. Jumlah makanan : Sumber karbohidrat yang sering • Defisitringan:80-89%
dikonsumsi adalah nasi • Defisitsedang: 70-79%
(3x/sehari).Frekuensikonsumsilaukhewani berupa • DefisitBerat:<70%
telur(1x/hari), lauk nabati berupa tempe
(2x/hari),sertatumiskangkung (1x/hari)
FH.1.2.2.2. Jenis makanan : pasien sering mengkonsumsi CS.1.1.1 Estimasi
makanan gorengan dan jarang mengkonsumsi buah kebutuhan Energi total :
dan sayur. Pola makan sebelum masuk rumah sakit 1723,8 kkal/hr
3x sehari, sumber karbohidrat utama adalah nasi,
mengkonsumsi lauk hewani berupa telur, lauk nabati
tempe dan sayur kangkung. Makanan kesukaan
pasien adalah makanan yang dibakar, dan kurang
minum air putih.

FH.1.2.2.3. Pola makan saat di rumah : 3x sehari (pagi, siang,

malam) dan kurang minum air putih.
FH.1.2.2.5. Variasi makanan kurang karena jarang
mengkonsumsi buah dan sayur.

Identifikasi : Variasi makanan kurang, pola makan yang CS.2.1.1. Estimasi

salah kebutuhan Lemak total :
38,31 gr/hari
FH.1.5. Asupan zat gizi makro CS.2.2.1. Estimasi
FH.1.5.1 Asupan lemak : 32,2 gram (67,65 % dari kebutuhan kebutuhan Protein total :
47,60 gram) 64,64 gr/hr
FH.1.5.2 Asupan protein : 24,3 gram (30,25 % dari kebutuhan CS.2.3.1. Estimasi
80,32 gram) kebutuhan Karbohidrat total
FH.1..5.3 Asupan karbohidrat : 45,8 gram (13,16 % dari : 280,12 gr/hr
kebutuhan 348,05 gram)

Identifikasi : Asupan Lemak, Protein dan Karbohidrat defisit

berat

FH.2.1.2.5. Alergi makanan : Pasien tidak memiliki makanan

pantangan/ alergi.
FH.3.1.1. Penggunaan obat yang diresepkan :
- Inj. Ranitidin (untuk mengobati masalah terkait
asam lambung)
- NACL 0,9 % (untuk mengganti cairan tubuh yang
hilang karena beberapa faktor)
Identifikasi : Pasien tidak memiliki makanan pantangan/
alergi.

FH.4.2.12. Kesukaan Makanan: Pasien suka makananyang

pedas, digoreng, dan dibakar.

Identifikasi : Pasien sebelum masuk rumah sakit menyukai

makanan pedas, digoreng, dan dibakar.