LAPORAN KEMATIAN

PUSTU/POSKESDES :
DESA :

JUMLAH JUMLAH
KEMATIAN POST
KEMATIAN NEONATUS NEONATAS KEMATIAN BAYI(0- KEMATIAN
KEMATIAN 11 Bln) ANAK BALITA
BULAN SEBAB SEBAB SEBAB
IBU

NEONATAL &
(0 -6 Hari) SEBAB (7 - 28 Hari) SEBAB (29 - 11 Bulan )
POSTNATAL (12 - 59 Bln)

JANUARI

ABSOLUT

FEBRUARI

ABSOLUT

MARET

ABSOLUT

APRIL

ABSOLUT

MEI

ABSOLUT

JUNI

ABSOLUT
 LAPORAN CAKUPAN PROGRAM KIA 2019
PUSTU/POSKESDES:
DESA :
PERSALINA
JUMLAH KUNJUNGAN ANC PERSALINAN

DETEKSI RESTI OLEH

VITAMIN A NIFAS
N DI RUJUK
PENYEBAB DI RUJUK KUNJUNGAN NIFAS

KOMPLIKASI
BUMIL KEK
MASYARAKAT

OBSTETRI
K1 PERSALINAN NAKES

TOTAL PERS

IMD
BULAN

NAKES &
DUKUN

DUKUN
K4 PKM RS
NON
≤ 12 mg≥ 12 mg Total FASKES FASKES TOTAL ............... ............... .............. .............. KF1 KF2 KF3

JANUARI

ABSOLUT

FEBRUARI

ABSOLUT

MARET

ABSOLUT

APRIL

ABSOLUT

MEI

ABSOLUT

JUNI

ABSOLUT
 LAPORAN CAKUPAN PROGRAM KIA 2019
PUSTU/POSKESDES:
DESA :
KELAHIRAN KUNJUNGAN NEONATAL PELAYANAN KESEHATAN BAYI & BALITA

TOTAL LAHIR BBLR

Komplikasi

Kunjungan Balita
LAHIR HIDUP LAHIR MATI HIDUP/LAHIR KN1 KN Lengkap BAYI BALITA

Yang di MTBS
BULAN MATI Neonatal

Sakit
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

JANUARI

ABSOLUT

FEBRUARI

ABSOLUT

MARET

ABSOLUT

APRIL

ABSOLUT

MEI

ABSOLUT

JUNI

ABSOLUT
 REGISTER APRAS (60 - 72 TAHUN) / PERDUSUN
DESA :
TAHUN:2019

ORANG TUA TANGGAL Umur Dalam Bulan

NO NAMA LAHIR
IBU AYAH L P
 REGISTER ANAK REMAJA
DESA :
TAHUN:
UMUR
Nama Orang Tua TANGGAL
NO NAMA (10 - 14 Thn)
(15 - 19 Thn) LAHIR
ayah ibu L P L P
 REGISTER IBU HAMIL
DESA :

NAMA ALAMAT UMUR BUMIL 4T PLANNING K4

KEHAMILAN TAPSIRAN
NO UMUR KUNJUNGAN PERSALINAN USIA USIA jarak Parieta KEK
ISTERI SUAMI (DUSUN) PERTAMA (K1) ≤20 ≥35 ≤2 s4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
thn thn thn lebih
 REGISTER USILA
DESA :
TAHUN:
UMUR
NO NAMA Pra Lansia (45-59) Umur(60-69) Umur(≥ 70 Thn)
L P L P L P
 DAFTAR RENCANA KEG
UPT PUSKES
KECAMAT

NO KEGIATAN DASAR

1 Pelayanan & Pemeriksaan Bumil & SPM K1 & K4 100%

pelayanan KB

SPM PELAYANAN BAYI & BALITA

2 Pelayanan Bayi & BALITA (SDIDTK) 100%

Pembentukan & Pembinaan Kelompok

PUS yg tidak KB & yg ber-KB Jangka
3 pendek (pil & suntik)
4

5 KB

6 PKPR
7 USILA
8 PENDAMPINGAN IBU HAMIL
 DAFTAR RENCANA KEGIATAN PROGRAM KIA
UPT PUSKESMAS BARAS I
KECAMATAN BARAS

TUJUAN SASARAN LOKASI

Meningkatkan cakupan k1 dan k4 BUMIL,PUS yg berKB POSYANDU

sesuai standar

BAYI & BALITA POSYANDU

Meningkatkan cakupan k1 dan k4 PUS yg tdk KB & yg ber-KB jangka Buluparigi * Masimbu
sesuai standar pendek
PETUGAS LOKASI WAKTU

BIDAN DESA

Dusun 2x (Bln 1 & 6)

MARYAM.Amd Keb Posyandu

Posyandu
1.Bikor Desa
2.Bidan Desa
3.Pemegan Program/Kapus
4.Dukun,kades,Kades
Pemegang Program KB Desa 4x
(per 3 bulan)
 LAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA

SASARAN Jumlah Kunjungan

45 - 59 Thn 60 - 69 Thn ≤ 70 Thn 45 - 59 Thn 60 - 69 Thn ≤ 70 Thn

JUMLAH
NO DESA POSYANDU LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
L P T L P T L P T
B L T B L T B L T B L T B L T B L T

1 BULUPARIGI

2 BARAS

3 KASANO

PUSKESMAS
 LAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA

Jumlah Umur ≥ 60 Yang di Skrining

Jumlah Lansia Umur 60
NO DESA keatas
LAKI-LAKI PEREMPUAN

L P T B L T B
1 BULUPARIGI
2 BARAS
3 KASANO
PUSKESMAS
T USIA

ang di Skrining
Kegiatan sehari-hari
(KEMANDIRIAN)
PEREMPUAN

L T A B C
LAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA

Jumlah Lansia dengan Kelainan

Gangguan Jumlah PENGO KONSELING

Gangguan TEKANAN Kolesterol Asam Urat Gangguan Gangguan Gangguan Pendengara BATAN
IMT HB Kurang DM Lansia dgn
Metabolisme DARAH Tinggi Tinggi Ginjal Kognitif Penglihatan n Kelaianan
NO DESA

DI RUJUK
DI OBATI

TOTAL
LAMA
BARU
L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T

1 BULUPARIGI
2 BARAS
3 KASANO
PUSKESMAS
Jumlah Kunjungan Rumah
 REGISTER
DESA :

60 - 69 Thn 70 keatas
IMT TEKANAN DARAH

NO NAMA

NORMAL

NORMAL
KURANG

TINGGI
L P L P

LEBIH
 REGISTER USILA

Gangguan
Kolesterol Asam Urat Gangguan Gangguan Gangguan Pendengara
TEKANAN DARAH HB Kurang DM
Tinggi Tinggi Ginjal Kognitif Penglihatan n
NORMAL

NORMAL

NORMAL

NORMAL
KURANG
RENDAH

TINGGI

TINGGI

TINGGI

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
YA

YA

YA

YA
 REGISTER PUS YANG TIDAK BERKB

BERKB
NAMA TIDAK KB
PAKAI KONTRASEPSI Alasan Tidak Ber-KB
NO umur alamat
isteri suami Belum Ingin
PIL SUNTIK IMPLANTKONDOM IUD MOP MOW Punya Punya Lain2
Anak Anak Lagi
 DATA DASAR REMAJA
WILAYAH KERJA UPT PKM BARAS 1

Nama Bidan ………………………………….

Dusun/Desa …………………………………
JENIS NAMA ORANG TUA
NO NAMA KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR UMUR
P L AYAH
DATA DASAR REMAJA
AH KERJA UPT PKM BARAS 1

SEMENTARA
NAMA ORANG TUA
PENDIDIKAN ALAMAT NIK SEKOLAH
IBU YA TIDAK
 DATA DASAR UPT PUSKESMAS BARAS I
TAHUN 2019
REMAJA
JUMLAH JIWA BAYI BALITA PRASEKOLAH PRALANSIA
NO DESA DUSUN JML RUMAH JML KK WUS PUS PRAREMAJA REMAJA
(45-59 thn)
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L
LAKAMBE 42 96 83 179 38 30 2 2 4 10 9 19 8 9 17 8 7 15 7 7 14 8
MASIMBU 102 216 187 98 69 8 6 14 20 15 35 18 19 37 18 19 37 21 22 43 10
DODINGIN 48 94 92 186 52 31 1 3 4 9 6 15 2 0 2 2 14 16 11 7 18 11
BULUPARIGI

BANTAYANG 153 324 301 625 169 119 6 7 13 26 28 54 14 18 32 37 29 66 31 32 63 49

1
SANGGE 60 143 126 269 95 64 4 3 7 12 11 23 9 8 17 47 36 83 35 39 74 15
KATIBUA 38 89 83 172 36 24 1 2 3 21 13 34 6 3 9 12 6 18 9 9 18 9
PUTO 56 94 83 177 32 31 1 1 2 9 0 9 1 0 1 0 2 2 0 0 0 37
TOTAL 499 1056 955 1608 520 368 23 24 47 107 82 189 58 57 115 124 113 237 114 116 230 139
0 0 0 0
SAMONU 270 320 592 574 1166 357 214 13 14 27 54 52 106 14 21 35 56 47 103 45 37 82 99
BAMBALOKA 208 241 434 394 828 225 144 4 8 12 29 27 56 10 7 17 35 21 56 24 23 47 70
BARAS

2 PANTAIBATU 90 106 220 192 412 115 71 3 10 13 18 15 33 6 2 8 17 14 31 23 15 38 30

BULUMAYA 16 17 25 28 53 13 11 0 1 1 1 5 6 1 1 2 1 1 2 1 1 2 4
TOTAL 584 684 1271 1188 2459 710 440 20 33 53 102 99 201 31 31 62 109 83 192 93 76 169 203

MAJENE 52 107 87 194 40 35 1 2 3 10 6 16 4 4 8 9 5 14 8 7 15 13

KAYUMAMPU 41 62 62 124 37 26 1 0 1 4 1 5 0 3 3 6 7 13 5 7 12 10
KAREO 117 179 176 355 84 50 4 4 8 19 11 30 3 8 11 16 19 35 18 15 33 26
BURANGGE 87 137 193 330 108 45 3 6 9 10 14 24 2 5 7 16 15 31 21 22 43 26
LAMBARA 92 208 211 419 119 63 6 3 9 13 13 26 9 7 16 15 24 39 20 21 41 30
SIDONDO 98 201 200 401 110 71 2 4 6 21 7 28 3 5 8 82 9 91 36 20 56 32
KASANO

3 SALUKAMBUNON 61 133 166 299 56 46 3 1 4 12 9 21 4 5 9 15 12 27 8 15 23 16

SALOKAELI 119 233 261 494 129 83 6 5 11 15 25 40 5 6 11 33 32 65 22 26 48 36
WAETUO 89 176 132 308 97 44 1 1 2 15 8 23 2 0 2 15 13 28 17 9 26 17
WAEKAME 106 171 189 360 118 79 1 4 5 7 18 25 4 2 6 15 15 30 18 19 37 26
KAPOHU 74 161 172 333 90 57 1 1 2 3 11 14 9 11 20 13 23 36 19 31 50 28
KAPAHA 74 130 158 288 100 46 3 0 3 1 6 7 6 6 12 9 20 29 14 22 36 25
TOTAL 958 1791 1920 3711 1048 610 31 29 60 120 123 243 47 58 105 235 189 424 198 207 405 272
 LANSIA
PRALANSIA LANSIA LANSIA
(45-59 thn) (60-69 thn) (≥70 thn)
P L+P L P L+P L P L+P
6 14 3 1 4 1 3 4
13 23 3 9 12 2 4 6
7 18 3 4 7 3 3 6
43 92 15 5 20 2 0 2
10 25 9 5 14 2 0 2
6 15 2 2 4 1 5 6
17 54 9 5 14 10 3 13
102 241 44 31 75 21 18 39
0 0 0
89 188 22 18 40 10 16 26
81 151 25 15 40 7 12 19
22 52 4 6 10 4 7 11
5 9 1 0 1 1 0 1
197 400 52 39 91 22 35 57

12 25 4 4 8 5 0 5
7 17 3 4 7 0 1 1
18 44 9 5 14 6 1 7
20 46 5 2 7 3 1 4
23 53 4 8 12 6 4 10
18 50 4 3 7 2 1 3
9 25 2 5 7 5 0 5
25 61 8 8 16 4 2 6
16 33 6 7 13 3 2 5
19 45 9 2 11 3 1 4
22 50 6 1 7 0 0 0
18 43 9 3 12 4 1 5
195 467 65 48 113 36 14 50
 K1 K4 KOMPLKASI OBSTETRI
NO DESA
SASARAN SASARAN ABS % SASARAN ABS % SASARAN ABS
PROYEKSI RIIL
1 BULUPARIGI 43 57 45 105 43 31 72 9 9
2 BARAS 81 87 55 68 81 53 65 16 17
3 KASANO 88 114 72 82 88 76 86 18 21
PUSKESMAS 212 258 172 81 212 160 75 43 47

PERSALINAN CAKUPAN DALAM %

NAKES PERSALINAN NAKES
NO DESA
DUKUN NAKES &
NON NON DUKUN
FASKES TOTAL DUKUN FASKES TOTAL
FASKES FASKES
1 BULUPARIGI 30 2 32 6 38 79 5,2 84 16
2 BARAS 62 2 64 6 70 88,5 3 91,4 8,5
3 KASANO 69 2 71 14 85 81 2,3 84 16,4
PUSKESMAS 161 6 167 26 193 83,4 3,1 86,5 13,4

NO DESA LAHIR HIDUP KN1 KNLENGKAP

L P L+P L P L+P % L P
1 BULUPARIGI 38 40
2 BARAS 68 67
3 KASANO 75 81
PUSKESMAS
PLKASI OBSTETRI NIFAS

% SASARAN ABS %

100 42 41 98
106 78 70 88
116 84 86 102
109 204 197 96.5

KNLENGKAP KOMPLIKASI NEONATUS

L+P % L P L+P %
 REGISTER IBU HAMIL
DESA :

NAMA ALAMAT UMUR BUMIL 4T PLANNING K4

KEHAMILAN TAPSIRAN
NO UMUR KEK

Parietas 4
KUNJUNGAN PERSALINAN USIA USIA jarak

lebih
ISTERI SUAMI (DUSUN) PERTAMA (K1) ≤20 ≥35 ≤2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
thn thn thn

1 SUKMA HASAN BAKRI 27 LAKAMBE 4 mgg 22/1/2019

2 SATRIA ANSAR 24 BANTAYANG 4 mgg 14/2/2019
3 HABARIA 32 SANGGE 12 mgg 2/1/2019
4 sulmi 32 Masimbu 12 mgg 31/1/2019
5 NURPIANA SURIANTO 23 Masimbu 12 mgg 30/11/2019
6 MASRANI ANTONO 23 Masimbu 8 mgg 6/2/2019
7 RISNA ANDRI 28 Masimbu 8 mgg 15/2/2019
8 MASNA AMIRUDDIN 30 Masimbu 12 mgg 6/6/2019
9 ASTITA AMSAR 22 LAKAMBE 4 mgg 4/6/2019
10 HAPSA 33 LAKAMBE 4 mgg 24/6/2019
11 LISA DAHLAN LAKAMBE
12 MULIANA 17 BANTAYANG 4 mgg 23/3/2019
13 HASARIA 18 KATIBUA 12mgg 27/6/2019
14 sumarni KUNDING 20 KATIBUA 12 mgg 24/6/2019
15 NURASIA SAPRI 32 BANTAYANG 4 mgg 7/12/2019
16 ENDANG 28 Masimbu 4 mgg 22/9/2019
17 NENI 18 Masimbu 24 mgg ?/5/2019 LN
18 HARIATI ASLANG 20 SANGGE 12 mgg 22/9/2019
19 ASMIRA ASRAWI 27 KATIBUA 4 mgg 2/7/2019
20 DARNAWIAH KATIBUA 27 4/12/2019
 REGISTER IBU HAMIL
DESA :

NAMA ALAMAT UMUR BUMIL 4T PLANNING K4

KEHAMILAN TAPSIRAN
NO UMUR KUNJUNGAN PERSALINAN USIA USIA jarak Parieta KEK
ISTERI SUAMI (DUSUN) PERTAMA (K1) ≤20 ≥35 ≤2 s4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
thn thn thn lebih