RS.

WAVA HUSADA
Jl. Panglima Sudirman 99A SKRINING KEFARMASIAN RAWAT INAP
Kepanjen – Malang
Telp. 0341 – 393000

No. Rekam Medik : .................................................. DPJP : ..................................................

Nama Pasien : .................................................. Diagnosa Awal : ..................................................
Tanggal Lahir : .................................................. Riwayat Alergi : ..................................................
Tanggal Masuk RS : ..................................................

Asesmen Awal Kefarmasian

ACUAN SKOR PASIEN KETERANGAN
NO INDIKATOR
SKOR PENDUKUNG
1 Seleksi kondisi pasien
- Neonatus ( 0 - 30 hari ) 2
- Bayi ( 1 bulan - 12 bulan ) 2
- Pediatri ( 1 tahun - 10 tahun ) 1
- Geriatri ( ≥ 60 tahun ) 1
- Usia 10 tahun - 60 tahun 1
Khusus Pasien Perempuan
- Hamil / menyusui 1
2 Riwayat Penyakit Dahulu
- Hipertensi 1
- Diabetes tipe 1 / tipe 2 1
- Gagal ginjal kronis / akut 2
- Kerusakan hati 2
- Penyakit Jantung 2
- Penyakit lain (sebutkan) 1
- Tidak ada 0
3 Jenis obat
- Obat dengan indeks terapi sempit 1
- Obat yang termasuk high alert 1
- Obat anti koagulan 1
- Obat cara pemberian khusus 1
- Polifarmasi ( > 5 jenis obat ) 1
- Obat tidak beresiko tinggi 0
4 Tingkat keparahan penyakit ginjal
Serum kreatinin
Ginjal normal 0
Mild : 1,67 – 3,39 mg/dL 1
Moderate : 3,39 – 7,72 mg/dL 2
Severe : > 7,72 mg/dL 3
5 Pasien dengan perawatan intensif 1
TOTAL SKOR

PARAF

Kesimpulan :
0–2 : Tidak perlu PTO
2–3 : Perlu PTO bila perkembangan makin parah
>3 : Perlu PTO

Malang, ........................................
Apoteker

..................................................
( Nama & Tanda tangan)
.................................
.................................
.................................
.................................