RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI PENDENGARAN

INISIAL KLIEN : Tn. B RUANGAN : Murai A RM NO : 004270

Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan Rasional
Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan
1 2 3 4 5
Gangguan persepsi TUM :
sensori: Halusinasi Klien tidak mencederai diri
dengar sendiri, orang lain dan
lingkungan.
TUK 1 :
Setelah 2 kali interaksi 1.1 Ekspresi wajah yang bersahabat, 1.1.1 Bina hubungan saling percaya 1.1.1 Hubungan saling
diharapkan klien dapat menunjukkan rasa senang, ada dengan menggunakan prinsip percaya merupakan
membina dan kontak mata, mau berjabat tangan, komunikasi terapeutik : dasar dari terjadinya
mempertahankan mau menyebutkan nama, mau a. Sapa klien dengan ramah komunikasi
hubungan saling percaya. menjawab salam, klien mau duduk baik verbal maupun non terapeutik sehingga
berdampingan dengan perawat, verbal. akan memfasilitasi
mau mengutarakan masalah yang b. Perkenalkan diri dengan dalam
dihadapi. sopan. pengungkapan
c. Tanyakan nama lengkap perasaan, emosi,
klien dan nama panggilan dan harapan klien.
yang disukai klien.
d. Jelaskan tujuan pertemuan.
e. Jujur dan menepati janji.
f. Tunjukkan sikap empati dan
menerima klien apa adanya.
g. Beri perhatian kepada klien
dan perhatikan kebutuhan
dasar klien.
Dx Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan Rasionalisasi
TUK 2 : Setelah 2 kali interaksi 2.1.1 Adakan kontak sering dan singkat secara 2.1.1 Kontak sering dan singkat diharapkan
Klien dapat 2.1 Klien dapat menyebutkan bertahap. dapat memutus halusinasi klien karena
mengenal waktu, isi dan frekwensi adanya stimulus dari luar.
halusinasinya. timbulnya halusinasi.
2.1.2 Observasi tingkah laku klien terkait dengan 2.1.2 Perilaku yang ditunjukkan merupakan
2.2 Klien dapat mengungkapkan halusinasinya; bicara dan tertawa tanpa gambaran dari halusinasi yang dialami
perasaan terhadap stimulus, tiba-tiba ingin marah, dll. klien.
halusinasinya
2.1.3 Terima halusinasi sebagai halusinasi yang
nyata bagi klien dan tidak nyata bagi 2.1.3 Tindakan ini dapat mengembalikan klien ke
perawat. keadaan nyata/realita dan lambat laun
klien akan menyadari bahwa halusinasi
yang dialami orang lain dan tidak nyata.
2.1.4 Diskusikan dengan klien :
a. Situasi yang menimbulkan atau 2.1.4 Dengan mengetahui waktu munculnya, isi
tidak menimbulkan halusinasi. dan frekuensi halusinasi dapat diketahui
b. Waktu dan frekuensi terjadinya sampai dimana tahapan halusinasi yang
halusinasi (pagi, siang, sore, dan dialami klien.
malam hari atau jika sendiri, jengkel,
atau sedih).

2.1.5 Diskusikan dengan klien apa yang

dirasakan jika terjadi halusinasi (marah, 2.1.5 Ungkapan perasaan saat terjadi halusinasi
takut, sedih, senang). Beri kesempatan dapat dijadikan data sampai dimana tahap
mengungkapkan perasaan. halusinasinya dan kesadaran klien selama
terjadi halusinasi.
Dx Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan Rasionalisasi
TUK 3 : Setelah 3 kali interaksi, 3.1.1 Kaji situasi/keadaan dimana 3.1.1 Waktu/situasi munculnya halusinasi dapat dijadikan
Klien dapat diharapkan halusinasi sering muncul. dasar untuk menentukan tindakan.
mengontrol 3.1 Klien dapat
halusinasinya. menyebutkan tindakan 3.1.2 Identifikasi bersama klien cara 3.1.2 Dengan identifikasi kebiasaan yang dilakukan klien
yang biasanya tindakan yang dilakukan jika terjadi saat terjadi halusinasi dapat digunakan sebagai
dilakukan untuk halusinasi (tidur, marah, data dan dapat mengarahkan tindakan yang sesuai
mengendalikan menyibukkan diri, dll). dilakukan.
halusinasinya.
3.1.3 Diskusikan cara mencegah/ 3.1.3 Cara-cara untuk mencegah/mengontrol halusinasi
3.2 Kebutuhan yang tidak mengontrol timbulnya halusinasi, mungkin adalah hal yang baru dan perlu di
terpenuhi. serta cara memutus halusinasi diskusikan sehingga memungkinkan munculnya
secara bertahap. inisiatif klien untuk memilih cara yang dianggapnya
tepat, serta aman bagi klien ataupun orang
lain/lingkungan disekitarnya.

3.1.4 Beri kesempatan untuk melakukan 3.1.4 Reinforcement positif dapat meningkatkan motivasi
cara yang telah dilatih. Evaluasi mempertahankan/meningkatkan tindakan positif
hasilnya dan beri pujian jika berhasil. yang sudah pernah dilakukan.

3.1.5 Dorong klien untuk memilih cara 3.1.5 Tindakan/cara yang dipilih sendiri oleh klien akan
yang akan digunakannya dalam lebih diyakini dan tepat baginya sehingga lebih
menghadapi halusinasi. efektif.

3.1.6 Beri penguatan dan pujian terhadap 3.1.6 Meningkatkan rasa percaya diri klien dan keyakinan
pilihan klien yang benar. terhadap pilihannya.
Dx Tujuan Kriteria Evaluasi
TUK 4 : Setelah 3 kali interaksi,diharapkan;
Klien dapat 4.1 Keluarga dapat membina
memanfaatkan sistem hubungan saling percaya
pendukung atau dengan perawat:
keluarga.  Keluarga dapat menerima
kehadiran perawat.
 Keluarga mau menjawab
pertanyaan perawat.
4.2 Keluarga dapat menjelaskan
peran dan tanggung
jawabnya.
 Mau menjenguk klien
 Mau menerima klien
kembali untuk dirawat di
rumah.
4.3 Keluarga dapat menjelaskan
tentang:
 Gejala halusinasi
 Cara merawat klien
halusinasi.
 Lingkungan keluarga yang
mendukung.
 Follow up dan obat.
Tindakan
4.1.1 Lakukan kunjungan rumah atau
saat berkunjung perkenalkan
identitas perawat dalam sebuah
interaksi yang hangat.
4.1.2 Jelaskan maksud dan tujuan
interaksi.
4.2.1 Jelaskan peran dan tanggung
jawab keluarga sehingga dapat
membantu klien mengatasi
masalahnya.
4.3.1 Diskusikan dengan keluarga
tentang waham, gejala, cra
merawat, lingkungan keluarga,
follow up dan obat.
4.3.2 Beri motivasi keluarga untuk
melaksanakannya.
4.3.3 Beri umpan balik positif atas
kesanggupan keluarga.
Rasionalisasi
4.1.1 Hubungan saling percaya dapat terbina
jika perawat dapat menerima keluarga
dan sebaliknya sehingga timbul rasa
aman.
4.1.2 Penjelasan maksud dan tujuan interaksi
menurunkan kecurigaan keluarga
terhadap perawat , sehingga hubungan
dapat terjadi secara optimal.
4.2.1 Pemahaman tentang peran dan
tanggung jawab sangat berguna untuk
mengkaji persepsi keluarga terhadap
masalah yang pada akhirnya dapat
membantu klien.
4.3.1 Menambah pengetahuan keluarga
sehingga kooperatif.
4.3.2 Meningkatkan peran keluarga dalam
merawat klien .
4.3.3 Meningkatkan harga diri dan
memperkuat hubungan saling percaya.
Dx Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan
TUK 5 : Setelah 4 kali interaksi, diharapkan: 5.1.1 Diskusikan dengan klien dan
Klien dapat 5.1 Klien dapat menyebutkan manfaat obat. keluarga tentang obat, dosis dan
menggunakan obat akibat penghentian obat.
dengan benar. 5.2 Klien teratur dalam minum obat.
5.1.2 Diskusikan perasaan klien setelah
minum obat.
5.1.3 Berikan obat dengan prinsip 5
benar.
5.2.1 Bantu klien untuk memastikan
bahwa klien mau minum obat
secara teratur.
5.2.2 Beri reinforcement positif atas
kerjasama klien dalam minum
obat.
5.2.3 Observasi tanda dan gejala yang
terkait dengan efek samping obat.
Rasionalisasi
5.1.1 Pengetahuan klien tentang
program pengobatan memotivasi
klien untuk mematuhinya.
5.1.2 Untuk menentukan intervensi
selanjutnya.
5.1.3 Dengan minum obat secara teratur
dan tepat dapat mengontrol
waham.
5.2.1 Mengendalikan dan memotivasi
klien untuk meminum obat secara
teratur.
5.2.2 Meningkatkan harga diri klien.
5.2.3 Deteksi dini terhadap hal-hal yang
mungkin terjadi.