Anda di halaman 1dari 10

FORM PPI 002

Pasien Terpasang FORMULIR MONITORING


Kateter Urin NAMA :
PASIEN TERPASANG KATETER URIN ALAMAT :
TGL LAHIR :
FORM DIISI OLEH PJ PASIEN SETIAP SHIFT PAGIUMUR :
RUANG : TGL MRS :
BULAN/ TAHUN : DIAGNOSA :
Tanggal Total
Jenis Cath Item Pencegahan ISK Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ( hari )
□ Silikon Pasang
□ Folley Lepas
□………… cuci tangan sesuai 5 moment
Pemasangan dengan baik teknik aseptik
Fiksasi dengan baik
Urin bag di bawah bladder
Urin bag tidak menyentuh lantai
Tidak dilakukan Bladder
Tidak Membuka training
sambungan dngcath
antara klem
Nomer Cath selang urine bag
dengan urin bag
Perineal hygiene dengan air dan sabun 2X /hr
□6 Gelas ukur terpisah antar pasien
□8 Masih ada indikasi pemakaian kateter urine

□ 10 GEJALA ISK
□ 12 a. Demam ≥ 38 ᴼ C
□ 14 Nyeri supra - pubic
□ 16 Urgency/anyang anyangen
□ 18 Frequency/sering kencing
□ 20 Dysuria/nyeri saat kencing
□ 22 Nyeri costovertebral angle
□ ……… b. Kuman Biakan Urine ≥ 10 ⁵/ml
c. Pyuria ( ≥ 10 leukosit urine )

Isi kolom dengan tanda √ bila ditemukan gejala dan tanda 0 bila tdk ditemukan gejala pada kolom yang tersedia
Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami ISK akibat pemasangan kateter dan berapa lama tiap pasien terpasang kateter
Bila ditemukan kriteria ISK ( minimal salah satu gejala di item a dan b ) saat memakai kateter dan 2 hari setelah pelepasan kateter, hubungi IPCN
Sebelum diserahkan tiap awal bulan, harap kolom total hari pemasangan diisi / dilengkapi, Total hari pemasangan menjadi denominator penghitung akhir
Kolom keterangan dapat diisi dengan informasi yang penting
Formula perhitungan angka kejadian Ca-UTI
jumlah pasien ca-UTI x 1000 Mengetahui,
jumlah hari pemasangan Kateter Urine IPCLN KA. RU/ KA. UNIT
ref : Guideline Preventing CAUTI/2009/www.cdc.gov:CAUTI Event/2014/www.cdc.gov

.............................. ...................................
FORM PPI 003

Pasien Terpasang FORMULIR MONITORING PASIEN TERPASANG CVC


NAMA :
CVC FORM DIISI OLEH PJ PASIEN SETIAP SHIFT PAGI ALAMAT :
TGL LAHIR :
UMUR :

RUANG : TGL MRS :


BULAN/ TAHUN : DIAGNOSA :
Item Pencegahan BSI Tanggal Total
Lokasi Keterangan
( Blood Stream Infection ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ( hari )
□ Subclavia Pasang
□ Jugularis Lepas
□ Femuralis Pemasangan dgn teknik aseptik
1. Gunakan masker, penutup kepala,
□ Cephalic gown steril, duk steril saat insersi
□ ……………. 2. bersihkan area insersi dengan antiseptik
No. CVC kondisi dresing baik ( bersih, fiksasi dengan baik)
□ 12 □ 4 Teknik aseptik saat injeksi / sambung tubing
□7 □3 Ganti dressing secara aseptik
□ 5 □ …. Gejala BSI
a. Kuman pada kultur darah *
Jenis CVC Demam ≥ 38 ᴼ C
□ 4 lumen Hipothermi ≤ 36 ᴼ C
□ 3 lumen b. Hipotensi
□ 2 lumen Apneu
□ 1 lumen Bradicardi
* Hasil pemeriksaan kultur darah tidak berkaitan dengan infeksi lain
Isi kolom dengan tanda √ bila ditemukan sesuai kriteria dan tanda 0 bila tdk ditemukan gejala pada kolom yang tersedia
Bila ditemukan kriteria BSI ( minimal gejala a dan salah satu gejala item b ) saat memakai CVC dan 2 hari setelah pelepasan CVC, hubungi IPCN
Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami infeksi akibat pemasangan CVC dan berapa lama tiap pasien terpasang CVC.
Sebelum diserahkan tiap awal bulan, harap kolom total hari pemasangan dihitung / dilengkapi. Total hari pemasangan menjadi denominator perhitungan akhir
Kolom keterangan dapat diisi informasi penting
Formula penghitungan angka kejadian CLBSI
jumlah pasien dengan CLABSI x 1000
jumlah hari pemasangan CVC

ref : Guideline Preventing BSI/2011/www.cdc.gov: CLABSI Event/2014/www.cdc.gov Mengetahui,


IPCLN KA. RU/ KA. UNIT

.............................. ...................................
FORMULIR MONITORING PASIEN TERPASANG VENTILATOR
Pasien Terpasang FORM DIISI OLEH PJ PASIEN SETIAP SHIFT PAGI
VENTILATOR

Ruang : Tanggal MRS :


Periode : Diagnosa :

Ventilator Bundle Prevention Cheklist Tanggal


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Intubasi
Ekstubasi
Beri tanda
Cuci tangan sesuai 5 Moment √ bila
dilakukan,
Oral Hygiene 2-3x/hr tanda - bila
Posisi Kepala 30ᴼ-45° tidak
dilakukan
Ganti/bersihkan peralatan bila dipakai bersama
Kaji kemampuan Px bernafas sendiri
VENTILATOR ASSOCIATED EVENT
PEEP min (cmH2O) & FiO2 (%) KRITERIA Beri tanda √ pada item yang sesuai
Nilai PEEP min ( tulis angka terendah harian )
Nilai Fi02 min ( tulis angka terendah harian )
VAC Selama 2 hari /lebih, nilai PEEP min atau FiO2min harian
stabil atau turun ( disebut periode stabil )
Setelah periode stabil, nilai PEEPmin naik ≥ 3cmH2O atau
FiO2min naik ≥ 20% dari nilai PEEPmin atau FiO2min
pada periode stabil. A
TEMPERATUR
36ᴼC - 38°C
> 38°C
B
< 36ᴼC
LEUKOSIT
IVAC 4.000 - 11.999/mm³
≥ 12.000/mm³
C
≤ 4.000/mm³
ANTIBIOTIK YANG DIBERIKAN Beri tanda √ pada antibiotik yang diberikan
Nama Ab 1 :................................................
Nama Ab 2 :................................................
Nama Ab 3 :................................................
SEKRESI TRACHEA ( SPUTUM )
Tidak ada/ada non-purulen
Ada, purulen D
Possible/Pr HASIL PEMERIKSAAN KULTUR SPUTUM
obable VAP Tidak ada pertumbuhan kuman (tumbuh yeast/candida)
Ada pertumbuhan kuman selain yeast/candida E1
Tumbuh kuman selain yeast/candida dengan jumlah ≥ 105
CFU/ml E2
Keterangan :
VAC ( Ventilator Associated Condition ) : Bila memenuhi kriteria A
IVAC (Infection related Ventilator Associated Complication) : VAC + Kriteria Bila pasien terpasang ventilator, lengkapi form survailance VAE sesuai kondisi harian pasien dan bundle preventio
B dan C + Antibiotik baru. harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari ke berapa pasien mengalami pneumonia akibat pemasanga
tiap pasien terpasang ventilator. Sebelum diserahkan, harap kolom total hari pemasangan diisi. Total hari pemasan
penghitungan. Bila diperlukan, tulis data tambahan dibagian keterangan, misalnya nama kuman hasil kultur dan s
Possible VAP (Ventilator Associated Pneumonia) : IVAC + Kriteria D atau E1
Probable VAP : IVAC + Kriteria E2

Ref : CDC/NHSN Survailence Definition of Healthcare-Associated Infection and Criteria for Specific Type of Types of Infections in the Acute Care Setting (2014)
Rangkap : (1) Unit terkait (2) Rekam Medis Pasien
FORM PPI 004

NAMA : (L/P)
ALAMAT :
TGL LAHIR :
UMUR :

Total Keterangan
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ( hari )
Formula Penghitungan Angka Kejadian VAP
:
Jumlah Px dg VAP
ntion yang dilakukan. Observasi
angan ventilator dan berapa lama Jml hr pemasangan X 1.000
masangan menjadi denominator ventilator
an sensitifitasnya.
Dibuat oleh, Mengetahui

IPCLN Karu
FORM PPI 001

Operasi Dengan
FORMULIR MONITORING NAMA :
Luka Insisi PASIEN OPERASI DENGAN LUKA INSISI ALAMAT :
TGL LAHIR :
UMUR :
RUANG :

Tanggal MRS ( Isi tgl / bln / thn ) Lama oprerasi Operasi Krn Trauma Prosedur Operasi Multiprosedur dgn insisi yg sama
__ /__ /____ Isi jam / Mnt □ Ya □ Tidak □ LSCS □ Ya □Tidak
__/__ □ Appendictomy
Tanggal Operasi Jenis Operasi Ruang operasi □ Abdominal hysterectomy ASA Score
__ /__ /____ □ Elektif □ Darurat □ 1 □ 2 □ 3 □4 □ ORIF □1 □2 □3 □4 □5
□ Explorasi CBD
Berat Badan Tinggi badan Kualitas Dokter Bedah □ ……………………………………….. Klasifikasi Luka
_ _ kg .......cm □ Spesialis □ Associate Specialist DIAGNOSA : □ Bersih □ Terkontaminasi
□ Konsultan □ ………………………. dr. OPERATOR : □ Bersih Terkontaminasi □ Kotor
Suhu Pasien Albumin Gula Darah Steroid Jangka Panjang Penyakit Infeksi Lain
□ ≥ 38 ᴼ □ < 38 ᴼ □ Infeksi kulit □ Infeksi Mulut/gigi

………………… g / dl □ > 200 □ ≤ 200 □ Ya □ Tidak □ Infeksi mata □ Infeksi THT


Merokok Penyakit saat ini Radioterapi Sebelumnya □ Infeksi paru □ Infeksi GI tract
PRE OPS

□ Ya □ Tidak □ DM □ GGK □ Sepsis □ Ya □ Tidak □ N/A


□ Hipertensi □ NA □ …………… □ .................................
Screening MRSA Pencukuran Waktu pencukuran Mandi Sebelum Opr Profilaksis
□ Ya □ Tidak □ Clipper Pukul : ___ / ___ □ Chlorhexidine bodywash □ Ya, Nama Obat :…………………………….
Hasil : ( + ) / ( - ) □ Silet lavement □ Sabun Lain □ NA Dosis :…………. Diberikan Jam :………
□ NA □ Ya □ Tidak □ Tidak
ASA Scoring :
1. Pasien tidak ada kelainan sistemik selain yang akan dioperasi. 4. Pasien ada gangguan sistemik berat dan mengancam jiwa
2. Pasien ada gangguan sistemik ringan 5. Pasien ada gangguan berat, dilakukan / tidak dilakukan tindakan dapat
3. Pasien ada gangguan sistemik sedang / berat - ada gangguan aktivitas meninggal dalam 24 jam
Catatan :
1. Kolom PRE OP diisi oleh perawat ruangan Rawat Inap dan premed
2. Kolom DURANTE diisi oleh perawat OK
3. Kolom POST OPS diisi oleh perawat ruangan Rawat Inap. Jika px kontrol ke Rawat jalan , diisi oleh perawat Rawat Jalan
ref : Guideline Preventing SSI/2009/www.cdc.gov:SSI Event/2014/www.cdc.gov
Sirkulasi Udara OK Air Count OK Kelembaban Ruang OK Antibiotik Tambahan Saat OP Disinfeksi Kulit
………..x / jam ……………….. ……………………………. □ Ya, Nama Obat : □ Chlorhexidine □ Alkohol 70 %
DURANTE OPS

Tekanan udara Jamur AC Drain Dosis : Pukul : □ Povidone Iodine □ …………………..


□(+) □(-) □ (+) □ (-) □ Ya, Jenis …………. □ Tidak □ Tidak
Suhu Ruang Implant Jumlah Staf Indikator Instrumen / Alat Steril
………...ᴼ C □ Ya, Jenis □ NA …………………. Orang □ Internal □ Tidak ada
Sterilisasi CSSD : □ Ya □ Tidak □ External
Beri tanda " √ " sesuai tindakan dan gejala. Beri tanda " 0 " jika tidak ditemukan gejala Keterangan ( Isi info penting /
Post Op Hari Ke -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Beri tanda √ )
Rwt luka
Dressing : Transparan
Hypavix
Buang cairan / membuka drain Drain : Tertutup / Terbuka
Aff drain Aff Oleh : Perawat / Dokter
Angkat Jahitan
Antibiotik
KRS
Kontrol Poli
IDENTIFIKASI ILO
POST OPS

Nyeri lokal dan sakit


Demam ( ≥ 38 ᴼ C )
Kemerahan
Drainase purulen / pus
Bengkak terlokalisir
Kuman pada kultur pus
Ada abses saat re-operasi/
pemeriksaan radiologi/PA
Diagnosa Dokter : SSI
BILA TERJADI INFEKSI, Beri tanda √ pada kotak yang sesuai
Jenis lokasi infeksi Lokasi Spesifik Untuk Infeksi Organ / Rongga
□ Superfisial □ Organ / Rongga □ Sal Gastrointestinal □ Intra - Abdominal □ Sendi / Bursa □ Vaginal Cuff
□ Dalam ( Fascia / Otot ) □ Sal genital perempuan □ Endokardium □ Peri / miokardium □ …………….
Definisi Tingkat Kontaminasi Daerah Operasi
1. Bersih : Luka operasi tidak infeksi, tidak ada inflamasi dan tidak membuka traktus
respiratorius / orofaring, traktus gastrointestinal / biliar, traktus genitourinarius
dimana kasus luka operasi ini ditutup secara primer serta sistem drainasi tertutup insisi yang akut < 6 jam - inflamasi non purulen
2. Bersih Terkontaminasi : Luka operasi yang memasuki / membuka traktus respiratorius
pencernaan / biliar, appendiks, vagina dan orofaring
3. Terkontaminasi : Luka operasi yang membuka semua sistem traktus kecuali ovarium dan nyata terjadi pencemaran ( perforasi ) baru dan luka trauma
dan insisi yang akut < 6 jam-inflamasi non purulent
4. Luka kotor : Luka traumatik > 6 jam dengan hilangnya jaringan dan tampak infeksi atau perforasi viseral
FORMULA PENGHITUNGAN ANGKA KEJADIAN SSI/IDO
jumlah pasien SSI/IDO x 100
jumlah total operasi dengan luka insisi kategori bersih dan bersih terkontaminasi
FORM PPI 006
FORMULIR PENGUMPULAN DATA SURVEILLANS HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA (HAP)
NAMA : (L/P)
FORM DIISI OLEH PJ PASIEN SETIAP SHIFT PAGI ALAMAT :
Ruang : Tanggal KRS : TGL LAHIR :
UMUR :
Periode : Diagnosa Awal :
Tanggal MRS : Diagnosa Akhir :
Tanggal
BUNDLE PREVENTION
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Cuci tangan 5 momen
Memakai APD bila kontak darah, cairan tubuh
Segera melepas APD selesai tindakan
Pastikan semua alat sudah dibersihkan sebelum digunakan
Kamar & peralatan dibersihkan secara rutin
GEJALA
Demam (> 38°C)
Hipotermia (< 36,5°C)
Leukositosis (≥ 12.000)
Leukopenia (< 4000)
Sputum purulen
Batuk / dyspnea / tachipnea
Suara nafas rales / bronchial
PaO2/FiO2 ≤ 240
Saturasi O2 < 94%
Bradikardi (<100x/mnt)
Tachikardi (>170x/mnt
Batuk darah/hemoptysis
Pleuritic chest pain
FOTO THORAX
Ada Infiltrat
Konsolidasi
Kavitasi
Pneumatoceles
HASIL LAB
Ada pertumbuhan kuman pada kultur darah/cairan pleura
Ada pertumbuhan kuman pada kultur sputum
Keterangan : Lengkapi formulir setiap hari selama pasien MRS. Beri tanda √ bila sesuai kriteria, beri tanda - bila tidak sesuai kriteria.

Mengetahui,
IPCLN KA. RU/ KA. UNIT

.............................. ...................................
FORM PPI 005

FORMULIR MONITORING PASIEN TERPASANG IV CATHETER


IV Chateter FORM DIISI OLEH PJ PASIEN SETIAP SHIFT PAGI
NAMA : (L/P)
ALAMAT :
TGL LAHIR :
UMUR :
Ruang : Tgl MRS :
Bulan / Tahun : Diagnosa :
Item Pencegahan Phlebitis Tanggal Total
Lokasi Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (hari)
□ Median Cubiti Pasang
□ Cephlalic Lepas
□ Metacarpal Pemasangan dengan teknik aseptik
□ Brachilic Disinfeksi Kulit dengan alkohol 70%
□ Median Antebrachial Teknik aseptik saat injeksi/sambung tubing
□ ............................. Kondisi dressing baik (bersih, fiksasi baik)
No.IV Chat Infus terpasang sesuai standar
□ 26 □ 20
□ 24 □ 18 Tanda / Skala Phlebitis
□ 22 □ 16
Tidak ada nyeri, tidak ada kemerahan,tidak bengkak, tidak
0. ada pengerasan dan tidak ada pengeluaran cairan
Jenis Cairan Tidak ada nyeri, tampak sedikit kemerahan < 2,5 cm,tidak
1a. ada pengerasan dan tidak ada pengeluaran cairan

Nyeri lokasi IV, tampak sedikit kemerahan < 2,5 - 4cm,


□ Isotonis 1b. bengkak ≤ 2,5 tidak ada pengerasan dan tidak ada
pengeluaran cairan

□ Hipertonis 2 Nyeri lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm,bengkak < 7,5 cm, garis
kemerahan/pengerasan yang meluas sepanjang vena < 7,5
cm dari titik insersi, dan tidak ada pengeluaran cairan

□ Hipotonis 3 Nyeri lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm,bengkak > 7,5 cm, garis
kemerahan/pengerasan yang meluas sepanjang vena > 7,5
cm dari titik insersi, dan tidak ada pengeluaran cairan

Nyeri lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm,bengkak > 7,5 cm, garis
□ Lain-lain 4 kemerahan/pengerasan yang meluas sepanjang vena > 7,5
cm dari titik insersi, dan ada pengeluaran cairan yang
purulen
* Hasil pemeriksaan kultur darah tidak berkaitan dengan infeksi lain
Isi kolom dengan tanda √ bila ditemukan sesuai kriteria dan tanda 0 bila tdk ditemukan gejala pada kolom yang tersedia
Bila ditemukan kriteria phlebitis (nilai/skala ≥ 2) saat memakai IV chateter, hubungi IPCN
Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami infeksi akibat pemasangan infus dan berapa lama tiap pasien terpasang infus.
Sebelum diserahkan tiap awal bulan, harap kolom total hari pemasangan dihitung / dilengkapi. Total hari pemasangan menjadi denominator penghitungan akhir.
Kolom keterangan dapat diisi informasi penting. Mengetahui,
Formula penghitungan angka kejadian phlebitis IPCLN KA. RU/ KA. UNIT
Jumlah pasian phlebitis x 1000
Jumlah hari pemasangan infus
Ref : Guideline Preventing BSI/2011/www.cdc.gov .............................. ...................................

Anda mungkin juga menyukai