Anda di halaman 1dari 27

BAB I

PENDAHULUAN

Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit yang mengancam jiwa yang dapat

merusak sistem organ.1 Menurut World Health Organization (WHO) secara global

diperkirakan ada sekitar 8,6 juta kejadian TB pertahun dan pada tahun 2012 ada

sekitar 1,3 juta orang meninggal akibat penyakit ini. India memiliki angka kejadian

terbesar kasus TB di dunia yaitu sekitar 26%, diikuti oleh Cina dan Afrika Selatan.

Ada sekitar 0,45 juta kasus TB-MDR (Multy Drug Resistant) di seluruh dunia pada

tahun 2012.2

Dilaporkan bahwa lebih dari 20% pasien dengan TB paru memiliki

manifestasi ekstra-pulmonal termasuk penyakit intra-abdominal dan TB

gastrointestinal meyumbang sekitar 3-5% dari kasus TB ekstra-pulmonal,

bagaimanapun angka kejadian yang sebenarnya tidak diketahui.3

Patogenesis TB gastrointestinal disebabkan oleh konsumsi makanan atau

dahak yang terkontaminasi oleh penyebaran hematogen dari tuberkulosis paru aktif

atau keterlibatan organ lain.4 Sementara itu setiap bagian dari saluran pencernaan

mungkin terpengaruh, daerah jejunum dan ileocecal5 merupakan letak anatomi yang

paling sering terkena (85-90%) diikuti oleh kolon asending (35%), kolon transversal

(16%), recto-sigmoid (13%)6 dan duodenal (2-2,5%)7.

Diagnosis TB ekstra-paru sulit untuk ditentukan karena gejala klinis dan

gambaran radiologi tidak spesifik dan membutuhkan ketelitian yang lebih untuk

1
mendiagnosis. TB gastrointestinal yang tidak begitu terlihat sebagai TB paru, dapat

menjadi sumber morbiditas dan mortalitas yang signifikan dan biasanya didiagnosis

terlambat karena gejala klinis yang tidak spesifik.8 Sekitar 15-25% dari kasus TB

abdomen secara bersamaan memiliki TB paru.9,10

2
BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Nn. ER

Umur : 19 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Tual

Tanggal MRS : 07/01/2015

Pengantar : Keluarga

Agama : Kristen Katolik

Status pernikahan : Belum menikah

II. ANAMNESIS

Keluhan utama : Nyeri perut kanan

Riwayat penyakit sekarang : Pasien merupakan rujukan dari RSUD Langgur –

Tual dengan diagnosis suspect tumor abdomen

dan anemia. Awalnya pasien mengalami nyeri

pada perut sebelah kanan dan menjalar ke pubis

yang sudah dialami ± 1 minggu. Nyeri biasanya

hilang – timbul dan dirasakan seperti teriris-iris,

keluhan ini disertai dengan demam ± 7 hari,

3
hilang timbul dan demam biasanya muncul

dengan waktu yang tidak tentu. Mual – muntah

(+) 2 kali sejak ± 1 jam sebelum masuk Rumah

Sakit, muntah berisi cairan dan makanan, BAK

lancar-normal, BAB encer warna hitam (+).

Pasien juga mengeluhkan nafsu makan menurun

semenjak mengalami keluhan ini disertai dengan

berat badan yang turun drastis (+) ± 7 kg dalam

waktu 1 bulan.

Riwayat penyakit dahulu : Bengkak di kedua tungkai (+) ± 2 bulan yang lalu

dan tidak minum obat apapun. Riwayat batuk

lama-dahak (+) ± selama 7 bulan, Malaria (-)

Riwayat keluarga : Tidak ada anggota keluarga mengalami keluhan

yang sama.

Riwayat pengobatan : Pasien selama di RSUD Langgur – Tual diberi

pengobatan IVFD NaCl 0,9%, ranitidin,

ondancentron, ketorolac dan sohobion.

Pengobatan program (-).

4
III. PEMERIKSAAN FISIK

TD : 100/70 mmHg, N : 75x/menit, P : 21x/menit, S : 36,7ºC.

Kepala : Normocephal

Mata : Konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-

Telinga : Otore -/-

Hidung : Rinore -/-

Tenggorokan : T1/T1, Hiperemis (-)

Mulut : Bibir kering (+), sianosis (-), pucat (-)

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening-/- pembesaran

kelenjar tiroid -/-

Dada : Normochest, pengembangan dada simetris kiri =

kanan

Jantung : Bunyi jantung I/II murni – regular, murmur (-),

gallop (-)

Paru-paru : Inspeksi : Gerakan pernapasan kiri = kanan

Auskultasi : vesikuler +/+, bunyi napas

tambahan : Rhonki -/- wheezing -/-

Palpasi : Fremitus vokal normal

Perkusi : sonor +/+

Abdomen : Inspeksi : Distensi

Auskultasi : Bising usus (+) 8 x/menit

5
Palpasi : Nyeri tekan (+)

Perkusi : Pekak pada regio umbilical, inguinal

dan iliaca dextra.

Genitalia : Tidak ada kelainan.

Ekstremitas : Pitting udem (+) pada ekstremitas inferior.

IV. STATUS LOKALIS

Regio abdomen : Inspeksi : Distensi (+)

Auskultasi : Bising usus (+) 8x/menit

Palpasi : Nyeri tekan (+) dan teraba masa padat dan keras dan

immobile pada regio umbilical, inguinal dan iliaca

dextra.

Perkusi : Pekak pada regio umbilical, inguinal dan iliaca dextra.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah rutin tanggal 07/01/2016

Hemoglobin : 8,8 g/dl

Leukosit : 10.000/mm

Eritrosit : 4,08 juta/mm3

Trombosit : 605.000 ribu/mm3

6
VI. DIAGNOSIS KERJA

Suspect tumor intra-abdomen + anemia e.c melena

VII. PLANNING

- IVFD RL 16 TPM

- Ceftriaxone 2 x 1 gr/iv

- Ranitidin 2 x 50 mg/iv

- Ketorolac 3 x 30 mg/iv

- Pro transfusi PRC bila Hb ≤ 10 g/dl

7
FOLLOW UP

Tgl / jam S: Subject, O: Objective, A: Assesment Planing


22/01/2016 S : Nyeri pada luka post-op, lemas, sulit tidur IVFD RL: D 10% : Renosan =
11.45 WIT O: Abd : datar (+), Nyeri tekan luka post-op (+) pus (-), 2 : 1 : 1 24 tpm
terpasang drain. Drips Levofloxacin 1 x 500
Rectal Touche : pasien menolak. mg
A: TBC usus post-op laparatomi eksplorasi H3 Drips Tramadol 3 x 500 mg
Inj. Ketorolac 3 x 30 mg /iv
Diet lunak
19.50 WIT TTV : TD : 60/40 N : Tidak teraba P : Cuping hidung
S : 36ºC. Kesadaran : E1M1V1. Terpasang sungkup 10
l/menit.

20.10 WIT TTV : TD : Tidak ada N : Tidak teraba P : Tidak ada.


Pupil : Midriasis total. Auskultasi : bunyi jantung (-),
bunyi napas (-), ekstremitas : akral dingin.
Pasien meninggal di samping dokter jaga, perawat dan ibu
pasien.

Hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang selama pasien dirawat di


RCHW :
- Kimia darah tanggal 08/01/2016 - Darah rutin tanggal 14/01/2016
Gula darah puasa : 65 mg/dl Hemoglobin : 12,9 g/dl
Ureum : 10 mg/dl Kesan USG Abdomen : Gambaran udara
Uric acid : 0,5 mg/dl dalam cavum abdomen. Hepar, GB, pankreas
Kolesterol total : 133 mg/dl dan lien dalam batas normal. Tampak echo
SGOT/SGPT : 19/13 U/L cairan bebas intra-abdomen. Pasien tidak
Bilirubin total/direk/indirek : dipersiapkan dengan baik, usul USG abdomen
0,2/0,1/0,1 mg/dl ulang.
Albumin : 2,1 mg/dl

- Parasitologi tanggal 11/01/2016 - Pemeriksaan radiologi tanggal 18/01/2016 :


Malaria : (-) Foto thoraks PA kesan : TB Paru

Laporan operasi laparatomi eksplorasi (tanggal 18-01-2016) :

Diagnosa pra operasi : Tumor abdomen 3. Eksplorasi lanjut tampak tuberkel di sebagian
Diagnosa post operasi : TBC usus usus halus, ada pembesaran di mesenterial
Tindakan : Laparotomi biopsi dilakukan biopsi.
Teknik operasi : 4. Kontrol perdarahan.
1. Dalam kedaan anestesi, disinfeksi lapangan 5. Pasang drain.
operasi. 6. Jahit luka operasi lapis demi lapis.
2. Insisi median lapis demi lapis sampai 7. Operasi selesai.
peritoneum

8
BAB III

DISKUSI

Pada kasus ini didapati seorang pasien perempuan usia 19 tahun datang

dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan menjalar hingga ke pubis yang sudah

dialami ± 1 minggu. Nyeri biasanya hilang – timbul dan dirasakan seperti teriris-iris,

keluhan ini disertai dengan demam ± 7 hari, hilang timbul dan demam biasanya

muncul dengan waktu yang tidak tentu. BAK lancar-normal. Riwayat BAB encer

warna hitam (+), batuk lama-dahak (+) ± selama 7 bulan. Pasien juga mengeluhkan

nafsu makan menurun semenjak mengalami keluhan ini disertai dengan berat badan

yang turun drastis (+) ± 7 kg dalam waktu 1 bulan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis, nyeri tekan abdomen

(+) teraba masa pada regio umbilical, inguinal iliaca dextra. Masa teraba padat

dengan konsistensi keras, immobile. Beberapa pemeriksaan penunjang telah

dilakukan diantaranya foto rontgen thoraks PA mengingat pasien memiliki riwayat

batuk yang lama dan USG abdomen untuk mengetahui lokasi masa.

Hasil pemeriksaan foto rontgen thoraks PA memberi kesan TB paru

sedangkan, pemeriksaan USG abdomen tidak didapati hasil yang bermakna karena

pasien tidak dipersiapkan dengan baik sehingga diusulkan untuk melakukan

pemeriksaan ulang. Telah dilakukan tindakan operatif yaitu laparotomi eksplorasi

dan ditemukan tuberkel pada sebagian usus halus dan pembesaran di mesenterial.

9
Anatomi usus halus

Seluruh usus halus, yang mulai dari pilorus sampai ke sekum, dengan

perkiraan ukuran 270-290 cm, dengan perkiraan panjang deodenum sekitar 20 cm,

panjang jejunum sekitar 100-110 cm, dan panjang ileus mulai dari 150-160 cm.

Jejunum bermula dari duodenojejunal angle, yang dimana didukung oleh lipatan

peritoneal yang dikenal sebagai ligamen Treitz. Tidak ada garis pemisah yang jelas

antara jejunum dan ileum; bagaimana pun juga jejunum menyusun 2/5 dari usus

halus, dan ileum menyusun 3/5 dari sisanya.11

Jejunum memiliki diameter yang lebih besar, lebih tebal dari ileum, dan dapat

diidentifikasi pada saat pembedahan melalui pemeriksaan pembuluh darah

mesenterika (gambar 1). Pada jejunum, hanya satu atau dua arcade panjang yang

dikirim keluar, dari vasa recta langsung ke perbatasan mesenterika. Sedangkan suplai

darah ke ileum mungkin memiliki empat atau lima arcade yang terpisah dengan vasa

recta yang lebih pendek. Mukosa usus halus ditandai dengan lipatan melintang

(plicae circulares) yang menonjol ke dalam distal duodenum dan jejunum.11

Gambar 1. Mukosa jejunum relatif lebih tebal dengan plikae circulares yang menonjol;
pembuluh mesenterika membentuk hanya satu atau dua arcade dengan vasa recta yang panjang.
Diameter ileum lebih kecil dan memiliki dinding yang tipis; pembuluh mesenterika membentuk
beberapa arcade vascular dengan vasa recta yang pedek. (Adapted from Thompson JC: Atlas of Surgery of
the Stomach, Duodenum, and Small Bowel. St Louis, Mosby–Year Book, 1992, p 263.)

10
Usus halus kaya akan pembuluh darah, saraf dan pasokan limfatik. Semuanya

melintasi mesenterium. Dasar mesenterium menempel pada dinding perut posterior di

sebelah kiri vertebra lumbalis kedua dan berjalan oblique ke kanan dan inferior

menuju ke sendi sacroiliac kanan. Vaskularisasi usus halus, seluruhnya berasal dari

arteri mesenterika superior kecuali untuk duodenum proksimal divaskularisasi oleh

percabangan aksis celiac (gambar 2).11

Arteri mesenterika superior merupakan rangkaian dari anterior ke prosesus

uncinatus pancreas, dan ketiga porsio duodenum, dimana arteri ini memvaskularisasi

pancreas, duodenum bagian distal, seluruh usus halus, colon asendens dan

transversal. Terdapat banyak vaskularisasi kolateral ke usus halus yang disediakan

oleh arcade vaskular yang mengalir di mesenterium. Drainase vena pada usus halus

sejajar dengan vaskularisasi arteri, darah mengalir ke vena mesenterika superior, yang

bergabung dengan vena lienalis di belakang coulum pancreas untuk membentuk vena

portal.11

11
Gambar 2. Suplai darah ke jejunoileum dan duodenum distal sepenuhnya dari arteri
mesenterika superior, rangkaian anterior ke porsio ketiga dari duodenum. Arteri celiac
memvaskularisasi duodenum proksimal. (Adapted from Thompson JC: Atlas of Surgery of the Stomach,
Duodenum, and Small Bowel. St Louis, Mosby–Year Book, 1992, p 265.)

Persarafan usus halus dipersarafi oleh parasimpatik dan simpatik dari sistem

saraf otonom, yang selanjutnya memberikan saraf eferen ke usus kecil. Saraf

parasimpatis berasal dari vagus, melintasi ganglion celiac yang mempengaruhi

sekresi, motilitas, dan mungkin semua aktivitas usus. Serat vagal aferen ternyata tidak

merangsang impuls nyeri. Serat simpatis berasal dari tiga pasang saraf splanknik dan

memiliki sel ganglion yang biasanya terdapat pada pleksus di sekitar pangkal arteri

mesenterika superior. Rangsangan motorik mempengaruhi motilitas pembuluh darah

dan mungkin juga motilitas dan sekresi usus. Nyeri di daerah usus secara umum

dimediasi melalui serat aferen visceral pada sistem simpatik. Limfatik dari usus kecil

12
tercatat sebagai simpanan utama jaringan limfatik, terutama di patch Peyer bagian

distal usus halus.11

Gambar 3. Lapisan-lapisan pada dinding usus halus. Pada permukaan yang luas terdapat vili
yang berguna untuk penyerapan nutrisi yang dibutuhkan. Folikel limfe yang soliter di
membrane mukosa dari lamina propria tidak diberi label. Dalam stroma kedua bagian dari vili
memperlihatkan pembuluh-pembuluh darah central chyle (Lacteal) atau kapiler vili.
From Sobotta J, Figge FHJ, Hild WJ: Atlas of Human Anatomy. New York, Hafner, 1974.)

Secara mikroskopik, dinding usus halus dibagi atas empat lapisan yaitu

lapisan serosa, muskularis propria, lapisan submukosa dan lapisan mukosa. Lapisan

serosa merupakan lapisan terluar yang terdiri dari peritoneum visceralis dan parietal

dan ruang yang terletak antara lapisan visceral dan parietal dinamakan rongga

peritoneum. Lapisan muscularis propria terdiri dari dua lapisan otot yaitu lapisan otot

longitudinal yang tipis dan lapisan otot sirkular yang tebal.12

13
Ganglion sel berasal dari pleksus Mesenterica (Auerbach) yang berada di

antara lapisan otot dan mengirimkan rangsangan pada kedua lapisan tersebut. Lapisan

submucosa terdiri dari lapisan jaringan konektif fibroelastis yang berisi pembuluh

darah dan saraf. Lapisan mukosa dibagi menjadi 3 lapisan yaitu mukosa muscularis,

lamina propria dan lapisan epitel. Lapisan mukosa dan submukosa membentuk

lapisan sirkular yang dinamakan valvula koniventes (Lig.Kerckringi) yang menonjol

ke dalam sekitar 3 mm.12

Mesenterium merupakan lipatan peritoneum yang lebar, menyerupai kipas

yang menggantung jejenum dan ileum dari dinding posterior abdomen. Omentum

mayus merupakan lapisanganda peritoneum yang mengantung dari curvatura mayor

lambung dan berjalan turun di depan visera abdomen. Omentum biasanya

mengandung banyak lemak dan kelenjar limfe yang membantu melindungi rongga

peritoneum terhadap infeksi. Omentum minus merupakan lipatan peritoneum yang

terbentang dari curvatura minor lambung dan bagian atas duodenum menuju ke hati,

membentuk Ligamentum Hepatogastrikum dan Ligamentum hepatoduodenale.12

Fisiologi usus halus

Usus halus mempunyai dua fungsi utama yaitu pencernaan dan absorbsi bahan

– bahan nutrisi, air, elektrolit dan mineral. Proses pencernaan dimulai dalam mulut

dan lambung oleh kerja ptialin, asam klorida dan pepsin terhadap makanan yang

masuk. Proses dilanjutkan di dalam duodenum terutama oleh kerja enzim – enzim

pankreas yang menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein menjadi zat – zat yang

14
lebih sederhana. Adanya bikarbonat dalam sekret pankreas membantu menetralkan

asam dan memberikan pH optimal untuk kerja enzim – enzim. Sekresi empedu dari

hati membantu proses pencernaan dengan mengemulsikan lemak sehingga

memberikan permukaan yang lebih luas bagi kerja lipase pankreas.12

Proses pencernaan disempurnakan oleh sejumlah enzim dalam getah usus

(sukus enterikus). Banyak di antara enzim – enzim ini terdapat pada brush border vili

dan mencernakan zat – zat makanan sambil diabsorbsi. Pergerakan segmental usus

halus akan mencampur zat –zat yang dimakan dengan sekret pankreas, hepatobiliar

dan sekresi usus dan pergerakan peristaltik mendorong isi dari salah satu ujung ke

ujung lainnya dengan kecepatan yang sesuai untuk absorbsi optimal dan suplai

kontinu isi lambung. Absorbsi adalah pemindahan hasil akhir pencernaan

karbohidrat, lemak dan protein melalui dinding usus ke sirkulasi darah dan limfe

untuk digunakan oleh sel – sel tubuh. Selain itu, air, elektrolit dan vitamin juga

diabsorbsi.12

Pergerakan usus halus berfungsi agar proses digesti dan absorbsi bahan –

bahan makanan dapat berlangsung secara maksimal. Pergerakan usus halus terdiri

dari12 :

 Pergerakan mencampur (mixing) atau pergerakan segmentasi yang mencampur

makanan dengan enzim – enzim pencernaan agar mudah untuk dicerna dan

diabsorbsi.

15
 Pergerakan propulsif atau gerakan peristaltik yang mendorong makanan ke arah

usus besar.

Kontraksi usus halus disebabkan oleh aktifitas otot polos usus halus yang

terdiri dari 2 lapis yaitu lapisan otot longitudinal dan lapisan otot sirkuler. Otot yang

terutama berperan pada kontraksi segmentasi untuk mencampur makanan adalah otot

longitudinal. Bila bagian mengalami distensi oleh makanan, dinding usus halus akan

berkontraksi secara lokal. Tiap kontraksi ini melibatkan segmen usus halus sekitar 1 –

4 cm. Pada saat satu segmen usus halus yang berkontraksi mengalami relaksasi,

segmen lainnya segera akan memulai kontraksi, demikian seterusnya. Bila usus halus

berelaksasi, makanan akan kembali ke posisinya semula. Gerakan ini berulang terus

sehingga makanan akan bercampur dengan enzim pencernaan dan mengadakan

hubungan dengan mukosa usus halus dan selanjutnya terjadi absorbsi.12

Kontraksi segmentasi berlangsung oleh karena adanya gelombang lambat

yang merupakan basic electric rhytm (BER) dari otot polos saluran cerna. Proses

kontraksi segmentasi berlangsung 8 sampai 12 kali/menit pada duodenum dan sekitar

7 kali/menit pada ileum. Gerakan peristaltik pada usus halus mendorong makanan

menuju ke arah kolon dengan kecepatan 0,5 sampai 2 cm/detik, dimana pada bagian

proksimal lebih cepat daripada bagian distal. Gerakan peristaltik ini sangat lemah dan

biasanya menghilang setelah berlangsung sekitar 3 sampai 5 cm.12

Pengaturan frekuensi dan kekuatan gerakan segmentasi terutama diatur oleh

adanya gelombang lambat yang menghasilkan potensial aksi yang disebabkan oleh

16
adanya sel – sel pace maker yang terdapat pada dinding usus halus, dimana aktifitas

dari sel – sel ini dipengaruhi oleh sistem saraf dan hormonal.12

Aktifitas gerakan peristaltik akan meningkat setelah makan. Hal ini sebagian

besar disebabkan oleh masuknya makanan ke duodenum sehingga menimbulkan

refleks peristaltik yang akan menyebar ke dinding usus halus. Selain itu, hormon

gastrin, CCK, serotonin, dan insulin juga meningkatkan pergerakan usus halus.

Sebaliknya sekretin dan glukagon menghambat pergerakan usus halus.12

Setelah mencapai katup ileocaecal, makanan kadang – kadang terhambat

selama beberapa jam sampai seseorang makan lagi. Pada saat tersebut, refleks

gastrileal meningkatkan aktifitas peristaltik dan mendorong makanan melewati katup

ileocaecal menuju ke kolon. Makanan yang menetap untuk beberapa lama pada

daerah ileum oleh adanya sfingter ileocaecal berfungsi agar makanan dapat diabsorbsi

pada daerah ini. Katup ileocaecal berfungsi untuk mencegah makanan kembali dari

caecum masuk ke ileum.12

Fungsi sfingter ileocaecal diatur oleh mekanisme umpan balik. Bila tekanan di

dalam caecum meningkat sehingga terjadi dilatasi, maka kontraksi sfingter ileocaecal

akan meningkat dan gerakan peristaltik ileum akan berkurang sehingga

memperlambat pengosongan ileum. Bila terjadi peradangan pada caecum atau pada

appendiks maka sfingter ileocaecal akan mengalami spasme, dan ileum akan

mengalami paralisis sehingga pengosonga ileum sangat terhambat.12

17
Lokasi primer dari TB ialah paru-paru yang kemudian dapat menginfeksi

organ tubuh lain termasuk organ-organ pada abdomen yang dikenal sebagai

Tuberkulosis abdominal.8 Tuberkulosis abdominal melibatkan single atau multiple

area dari sistem gastrointestinal dengan lokasi yang paling sering ialah peritoneum

dan usus halus.13,14,15 Mesenterial serta lymph nodenya juga sering terkena

dampaknya tapi dengan ukuran yang lebih kecil. Tuberkulosis abdominal dapat

terjadi pada semua umur baik pria maupun wanita tapi yang paling sering yaitu

wanita muda dan dewasa.13,15 Peningkatan angka kejadian tuberkulosis abdominal

pada wanita sudah sering dilaporkan dalam berbagai jurnal.13,15,16,117

Pada kasus ini, pasien wanita berusia 19 tahun dengan kesan pemeriksaan foto

rontgen thorax PA ialah TB paru dan temuan tuberkel di usus halus serta pembesaran

mesenterial pada laparotomi eksplorasi. Hal ini sesuai dengan teori bahwa lokasi

primer TB ialah paru-paru dengan lokasi penyebaran ekstra-pulmo yang paling sering

yaitu usus halus yang juga berefek pada mesenterial. Selain itu pasien juga tergolong

dalam kelompok wanita dengan usia muda yang berisiko menderita tuberkulosis

abdominal.

Patofisiologi TB usus dapat dijelaskan dalam empat mekanisme diantaranya

:1) penyebaran aktif secara hematogen atau TB paru milier; 2) menelan dahak pasien

TB paru aktif; 3) konsumsi makanan atau susu yang telah terkontaminasi oleh dahak

pasien TB paru aktif; 4) penyebaran melalui organ yang bersebelahan atau

berdekatan.4

18
Lapisan mukosa dari saluran gastrointestinal dapat terinfeksi oleh basil

tuberkel dalam bentuk tuberkel epitheliod di jaringan lhympoid dari submukosa.

Setelah 2 – 4 minggu, nekrosis caseosa dari tuberkel menunjukkan adanya ulserasi

dari permukaan mukosa sampai ke lapisan yang paling dalam, lhymponodus yang

berdekatan serta peritoneum. Sangat jarang, basil tuberkel dapat masuk kedalam

sirkulasi portal atau ke dalam arteri hepatik untuk menginfeksi organ-organ seperti,

liver, pancreas dan limpa.10

Pada kasus ini, pasien memiliki riwayat batuk berdahak dalam waktu yang

lama ± selama 7 bulan. Sesuai teori, penularan ke usus bisa melalui hematogen, atau

pasien menelan dahaknya sendiri.

Simptom dan gejala klinis dari TB usus tidak spesifik dan hampir mirip

dengan penyakit-penyakit intra-abdominal yang lain sehingga menyebabkan

penundaan diagnosis yang berakibat pada perkembangan komplikasi yang cepat.18,19

Nyeri abdomen merupakan simptom yang paling sering ditemui saat anamnesis.

Simptom yang lain berupa anemia, hipoalbuminemia, kehilangan berat badan dan

nafsu makan menurun, demam, distensi abdomen, masa padat, keras, nodul dan

immobile pada regio iliaca kanan yang dimana mirip dengan carcinoma caecal.

Simptom-simptom ini sering ditemui pada berbagai penelitian yang serupa.17,19,20

Pada kasus ini pasien memiliki simptom dan gejala sesuai dengan teori yakni

nyeri abdomen (+), nafsu makan menurun (+), kehilangan berat badan (± 7 kg dalam

waktu 1 bulan), demam (selama ± 7 hari sebelum masuk Rumah Sakit), distensi

19
abdomen (+) dan teraba masa padat, keras dan immobile pada regio iliaca kanan,

hipoalbuminemia (2,1 g/dl), anemia (HB : 8,8 g/dl).

Diagnosis ditentukan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium,

penemuan endoskopi dan radiologi. Pemeriksaan bakteriologi dan penemuan

hisopatologi bukan merupakan gold standar dalam mendiagnosis TB usus. Diagnosis

TB usus biasanya diperkuat oleh penemuan serta penelitian dari radiologi dan

histopatologi. Metode biopsi berupa endoskopi mukosa GI (Gastrointestinal),

endoscopic ultrasound guided biopsy, dan pembedahan (terbuka atau laparoskopi)

biopsi. Pada TB usus ditemukan multipel granuloma, panjang (lebih dari 200 µm) dan

bersatu pada mukosa dan submukosa. Penemuan pemeriksaan hematologi tidak

spesifik termasuk peningkatan kadar sedimen eritrosit, anemia dan hipoalbuminemia.

Cairan tubercular asites dengan protein kurang dari 3 g/dl, dengan total cell count

dari 150-4000/µL dan peningkatan limfosit.16

Pada kasus ini, diagnosis didasarkan pada gejala klinis, pemeriksaan

laboratorium (pemeriksaan darah lengkap), radiologi (foto thoraks PA) dan biopsi

dengan metode pembedahan laparatomi biopsi.

Pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosis TB abdominal diantaranya

ultrasonography (USG), CT, pemeriksaan barium dan magnetic resonance imaging

(MRI). USG ditemukan adanya lymphadenopati, asites tuberkular, penebalan

peritonel, penebalan omental dan penebalan dinding perut pada beberapa kasus. Plain

radiographs menunjukan enterolit, perforasi dan gambaran obstruksi usus.

20
Pemeriksaan barium merupakan gold standard dalam mendiagnosis adanya striktur,

fistula, erosi dan lain sebagainya.21,22

Pada kasus ini, pemeriksaan penunjang yang dilakukan ialah USG abdomen

namun hasil pemerikaan tidak begitu bermakna karena sebelum dilakukan

pemeriksaan pasien tidak dipersiapkan dengan baik sehingga hasil pemeriksaan tidak

begitu berkesan.

Dalam beberapa tahun terakhir teknik pemeriksaan molekular dan

immunulogi sering digunakan sebagai pendekatan baru yang secara langsung dapat

mendiagnosis TB abdominal. Contoh klinis seperti cairan asites, lymphnode,

penebalan omentum dan mesenterial. Memasukan urutan rangkaian IS6110

merupakan target untuk polymerase chain reaction (PRC) yang diimplikasikn untuk

contoh klinis tersebut.22

TB abdominal umumnya responsif terhadap pengobatan medis saja,

penentuan diagnosis yang cepat dapat mencegah dilakukannya intervensi bedah yang

tidak perlu.23 Dengan tersedianya terapi antituberkulosis, tindakan operatif biasanya

dicadangkan untuk kasus-kasus dengan indikasi tindakan operatif bila pengobatan

medis saja tidak adekuat seperti ileus obstruksi, perforasi, abses dan pembentukan

fistula. Bahkan pada kasus striktur TB manajemen medis dengan obat

antituberkulosis akan menghasilkan resolusi simptom yang signifikan pada sebagian

besar pasien.24 Endoscopic Balloon Dilation merupakan alternatif untuk manajemen

tindakan pembedahan untuk striktur GI.

21
Gambar 4. Algoritma Manajemen untuk TB Abdominal 25

Semua kasus yang didiagnosis sebagai TB gastrointestinal harus menerima

setidaknya 6 bulan terapi antituberkulosis yang mencakup dua bulan awal dengan

isoniazid, rifampisin, pirazinamid dan etambutol tiga kali seminggu.16 Meskipun 6

bulan rejimen pengobatan dianjurkan sesuai pedoman program TB nasional yang

telah direvisi, tetapi banyak dokter yang memperpanjang rejimen pengobatan selama

9 atau 12 bulan. Namun tidak ada perbedaan yang terlihat dalam efektivitas antara 6

bulan pengobatan rejimen antituberkulosis dengan rifampisin, isoniazid untuk 2 bulan

diikuti oleh rifampisin dengan isoniazid untuk 4 bulan (seri 6R) dan 12 bulan rejimen

standar etambutol yang dilengkapi dengan streptomisin untuk 2 minggu.26

22
Tindakan operatif pada TB gastrointestinal terdiri dari tiga jenis.16 Tipe

pertama adalah operasi yang dilakukan untuk memotong segmen usus yang terlibat

seperti pada kasus enteroenterostomi atau kolostomi ileotransversa. Operasi ini

biasanya dipersulit oleh adanya sindrom blind loop, pembentukan fistula dan

munculnya infeksi yang berulang pada segmen usus yang tersisa oleh sebab itu

tindakan pembedahan ini tidak sering dilakukan. Tipe kedua adalah tindakan

pembedahan yang melibatkan reseksi radikal seperti hemikolektomi dan dapat

dilakukan pengobatan bersamaan dengan pemberian obat antituberkulosis sehingga

dapat sepenuhnya mengobati penyakit ini. Operasi ini juga dipersulit oleh status

kurang gizi pasien dari sebagian besar pasien dengan tuberkulosis gastrointestinal.

Selain itu dapat terjadi lesi secara luas pada tempat pembedahan dan reseksi radikal

tidak dapat dilakukan pada semua kasus. Tipe ketiga biasanya bersifat konservatif

seperti strikturplasti pada kasus-kasus striktur yang menyebabkan lebih dari 50%

luminal compromise. Jenis-jenis operasi konservatif yang biasanya dilakukan saat ini.

Perforasi yang diakibatkan oleh TB usus biasanya diterapi dengan reseksi segmen

usus yang teribat dengan anastomosis primer.27

Pada kasus ini pasien diterapi dengan IVFD RL : D10% : Renosan = 2 : 1 : 1

24 TPM, drips Levofloxacin 1 x 500 mg, drips Tramadol 3 x 500 mg, inj. Ketorolac 3

x 30 mg/iv dan pasien belum pernah mendapatkan pengobatan antituberkulosis

selama dirawat di RCHW.

23
DAFTAR PUSTAKA

1. Rosado E, Penha D, Paixao P, Costa AMD, Amadora PT. Abdominal

tuberculosis - Imaging findings. Educational exhibit; ECR. 2013: C–0549.

2. World Health Organization. Global tuberculosis report 2013. Geneva: WHO. 23

Oct; 2013. Available from:

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/91355/1/9789241564656_eng.pdf.

3. Hamer, DH & Gorbach, SL Tuberculosis of the intestinal tract. In: Felman, M .;

Scharschmidt, BF & Sleisenger, MH (Eds.). Sleisenger and Fordtrans's

Gastrointestinal and Liver Disease. Pathophysiology / Diagnosis / Management.

Vol 2. 6th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1998. pp.1622-4.

4. Horvath, KD & Whelan, RL Intestinal tuberculosis: return of an old disease. Am

J Gastroenterol, 93 (5): 692-6, 1998.

5. Sharma R. Abdominal Tuberculosis. Imaging Science Today 2009: 146.

Available from: http://www.imagingsciencetoday.com/node/146.

6. Chong, VH & Lim, KS Gastrointestinal tuberculosis. Singapore Med J., 50 (6):.

638-46, 2009.

7. Paustin FF, Marshall JB. Intestinal tuberculosis. In: Berk JE, Haubrich WS,

Kaiser MH, editors. Bockus Gastroenterology. 4th ed. Philadelphia: WB

Saunders; 1985. pp. 2018–2036.

24
8. Mukewar S, Mukewar S, Ravi R, Prasad A, S Dua K. Colon tuberculosis:

endoscopic features and prospective endoscopic follow-up after anti-tuberculosis

treatment. Clin Transl Gastroenterol. 2012;3:e24.

9. Horvath KD, Whelan RL. Intestinal tuberculosis: return of an old disease. Am J

Gastroenterol. 1998;93:692–696.

10. Akhan O, Pringot J. Imaging of abdominal tuberculosis. Eur Radiol.

2002;12:312–323.

11. Sabiston. Textbook of Surgery ”The Biological Basis Of Modern Surgical

Practice 18th Edition. Elsivier.2008

12. Williams, Lippincot and Wilkins. Anatomy & Physiology Made Incredibly

Visual! 1st Edition. Wolters Kluwer Health. 2009.

13. Sinan T, Sheikh M, Ramadan S, Sahweney S, Behbehani A. Clinical features in

abdominal tuberculosis: 20 years experience. BMC 2002; 2: 3-16.

14. Rasheed S, Zinicola R, Watson D, Bajwa A, McDonald PJ. Intra-abdominal and

gastrointestinal tuberculosis. Colorectal Dis2007; 9: 733-783.

15. Raul CE, Lidia MC, Araceli EH, et al. Renal tuberculosis. Cir Cir 2010; 78: 442-

447.

16. Sharma MP, Bhatia V. Abdominal tuberculosis. Indian J Med Res 2004;

120:305-315.

17. Tariq NA. Abdominal TB. The surgical audit of its presentation. Pak J Surg

1993; 9 (3): 82-6.

25
18. Baloch NA, Anees S,Baber M,Maingol M et al. Abdominal tuberculosis . A

review of 68 cases. J Surg Pak 2002; 7:12-19.

19. Channa GA, Khan MA. Abdominal tuberculosis: surgeon perspective. J Surg Pak

2003; 8:18-22.

20. Pereira JM, Madureira AJ, Vieira A, Ramos I. Abdominal tuberculosis: imaging

features. Eur J Radiol 2005; 55: 173-80.

21. Mimidis K, Ritis K, Kartalis G. Peritoneal tuberculosis. Ann Gastroenterol.

2005;18:325–329.

22. Mishra PK, Bhargava A, Punde RP, Pathak N, Desikan P, Jain A, Varshney S,

Maudar KK. Diagnosis of gastrointestinal tuberculosis: Using

cytomorphological, microbiological, immunological and molecular techniques -

A study from Central India. Indian J Clin Biochem. 2010;25:158–163.

23. Uzunkoy A, Harma M, Harma M. Diagnosis of abdominal tuberculosis:

experience from 11 cases and review of the literature. World J Gastroenterol.

2004;10:3647–3649.

24. Anand BS, Nanda R, Sachdev GK. Response of tuberculous stricture to

antituberculous treatment. Gut. 1988;29:62–69.

25. Sood R, Sethu Madhavan M. Diagnostic approach to abdominal tuberculosis. In:

Agarwal AK, Jain DG, editors. Clinical Medicine: A Practical manual for

students and practitioners. India: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd;

2007. p. 249.

26
26. Balasubramanian R, Nagarajan M, Balambal R, Tripathy SP, Sundararaman R,

Venkatesan P, Paramasivam CN, Rajasambandam P, Rangabashyam N,

Prabhakar R. Randomised controlled clinical trial of short course chemotherapy

in abdominal tuberculosis: a five-year report. Int J Tuberc Lung Dis. 1997;1:44–

51.

27. Pujari BD. Modified surgical procedures in intestinal tuberculosis. Br J Surg.

1979;66:180–181.

27