Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA PALOPO

RSUD SAWERIGADING
Jln. DR. Ratulangi Km. 7 Rampoang Kode Pos : 91914
Telepon : (0471) 3312133 Faks : (0471) 3312200
E-mail : rsu.swg@gmail.com Website : www.rsudswg.palopokota.go.id

Jl. Dr. Ratulangi KM.7 Rampoang Kota Palopo Telp (0471) 3312133 Fax (0471) 3312144 Email: rsu.swg@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor :1040 / RSU-SWG / RMP-P.1/ PLP/ VII/ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini berdasarkan dengan janji ( sumpah ) yang diucapkan pada
waktu menerima jabatan profesi, menerangkan bahwa :

Nama : HAIRULLAH, A.Md.PK


Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Perum. Nusantara Residence Blok A No.19
Kel.To’bulung Kec.Bara Kota Palopo

Telah diperiksa dengan teliti pada tanggal 08 Juli 2019


Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut saat ini berada dalam kondisi
SEHAT / KURANG SEHAT* sehingga DAPAT / TIDAK DAPAT* di berikan keterangan
sebagai:
Kelengkapan Berkas Untuk Mengurus Surat Izin Kerja (SIK)

Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan

seperlunya.

Palopo, 08 Juli 2019


An.Direktur RSUD.Sawerigading Palopo
Dokter Pemeriksa Tersendiri
PEMERINTAH KOTA PALOPO
RSUD SAWERIGADING
Jln. DR. Ratulangi Km. 7 Rampoang Kode Pos : 91914
Telepon : (0471) 3312133 Faks : (0471) 3312200
E-mail : rsu.swg@gmail.com Website :

Jl. Dr. Ratulangi KM.7 Rampoang Kota Palopo Telp (0471) 3312133 Fax (0471) 3312144 Email: rsu.swg@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : 585 / RSU-SWG / RMP-P.1 / PLP / V/ 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini berdasarkan dengan janji ( sumpah ) yang diucapkan pada
waktu menerima jabatan profesi, menerangkan bahwa :

Nama : UTUH ADISUKMA


Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Manennungeng Lrg.4 No.12F Kota Palopo

Telah diperiksa dengan teliti pada tanggal 16 Mei 2018


Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut saat ini berada dalam kondisi
SEHAT / KURANG SEHAT* TIDAK BERTINDIK* sehingga DAPAT / TIDAK
DAPAT* di berikan keterangan sebagai
Kelengkapan Berkas Untuk Calon Anggota KPPS

Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan

seperlunya.

Palopo, 16 Mei 2018


An.Direktur RSUD.Sawerigading Palopo
Dokter Pemeriksa Tersendiri