RUANG/UNIT :

TGL/BULAN/TAHUN:

NO JENIS INDIKATOR YA TIDAK

MONITORING

1 Pengelolaan a. Tersedia APD yang sesuai di unit masing-masing

limbah cairan ( masker, sarung tangan, apron, tutup kepala,
tubuh sepatu boot, kaca mata goggle)
infeksius b. Pemakaian APD petugas secara rasional

c. Pemilahan limbah cairan tubuh infeksius segera

dibuang disaluran infeksius (spoellhoek)

d. Untuk limbah terkontaminasi pakailah wadah

plastik tertutup atau sepuh logam

e. Cuci wadah limbah terkontaminasi dengan larutan

pembersih disinfektan ( Klorin 0,5 %) dan bilas
dengan air mengalir

f. Kebersihan tangan petugas setelah penangganan

limbah cairan tubuh infeksius

2 Penanganan a. Tersedia APD yang sesuai di unit masing-masing

dan ( masker, sarung tangan, apron, tutup kepala,
pembuangan sepatu boot, kaca mata goggle)
darah serta b. Hand hygine
komponen
c. Pemakaian APD petugas secara rasional
darah
d. Tabung darah / tabung specimen yang sudah tidak
terpakai disterilkan dengan diberi larutan chlorin
0,5% (1:1) kedalam wadahnya dan dibiarkan 10
menit
e. Masukkan semua tabung darah yang sudah
disterilisasi ke dalam plastik kuning infeksius
f. Serahkan kepada petugas kebersihan untuk dibawa
ke TPS limbah sementara
g. Diserahkan pada pihak ketiga untuk proses
pemusnahan
h.

3 Pengelolaan a. Tersedia APD yang sesuai di unit masing-masing

limbah cair ( masker, sarung tangan, apron,tutup kepala,
sepatu boot, kaca mata goggle)
b. Pemakaian APD secara rasional

c. Pemilihan limbah cair non infeksius dan cair

infeksius

d. Limbah cair infeksius dibuang disaluran

infeksius (spoeelhoek )
e. Khusus limbah urine dan tinja dibuang di
septic tank yang masuk saluran pembuangan
peresapan
f. Khusus limbah urine dan tinja dibuang di
septic tank yang masuk saluran pembuangan
peresapan
g. Kebersihan tangan petugas setelah pengelolaan
limbah cair
4 Pelaporan a. Petugas yang terpajan melakukan prosedur P3K
pajanan sesuai dengan route dan sumber pajanan
limbah b. Petugas yang terpajan datang ke IGD untuk
mendapatkan pemeriksaan
 infeksius c. Petugas yang terpajan membuat laporan tertulis
pada form pasca pajanan
d. Melaporkan pada atasan langsung

e. Atasan langsung lapor ke Tim PPI dan Tim K3RS

untuk ditindaklanjuti
f. Menentukan status kesehatan sumber pajanan
g. Pemeriksaan lanjutan bila sumber pajanan
infeksius /dicurigai ( HBV, HIV, HCV )
h. Konseling terpajan sesuai hasil status sumber
pajanan dan hasil pemeriksaan lanjutan
i. Pengobatan/ treatmen klinik sesuai hasil
pemeriksaan lanjutan
5 Pemulasaran a. Tersedia APD yang sesuai di unit masing-masing
jenazah dan ( masker, sarung tangan, apron,tutup kepala,
bedah mayat sepatu boot, kaca mata goggle)
b. Pemakaian APD secara rasional

c. Perawatan jenazah sesuai kategori menular dan

tidak menular

d. Dilakukan pembersihan dengan sabun/detergen

setelah digunakan
e. Bilas atau lap permukaan meja tindakan dengan
chlorin 0.5%

f. Sarana dan ruangan siap dipakai

( rapih,tertata dan bersih)

g. Kebersihan tangan petugas setelah pemulasaran

jenazah

Keterangan :

Ya :Ada / tersedia / dikerjakan sesuai indicator

Tidak : Tidak ada/ tidak tersedia / tidak sesuai dengan indicator
NA :Tidak dapat dikerjakan / not application

YA
SKOR = X 100% = %
TOTAL

REKOMENDASI :

IPCN

( )