CLINICAL PATHWAYS

SMF ANAK RSKD IBU DAN ANAK PERTIWI

SEPSIS NEONATORUM
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: No. Rekam Medis
........................................ .............................. ............................... Kg ........................... cm ...............................
Diagnosis Awal
Kode ICD 10 : P36.9 Rencana Rawat: 12 hari
SEPSIS NEONATORUM
Aktivitas Pelayanan Lama Rawat :
Tgl/Jam Tgl/Jam Keluar : Kelas : Tarif/hr (Rp) : Biaya
Ruang Rawat masuk: .... (Rp)
.......... ........................ ................ hari ........................... ............................. .............
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HR 11 HR 12
.
HRSakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit.
Diagnosis :
 Penyakit Utama SEPSIS NEONATORUM
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Meningitis
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan Dokter

 Keadaan Umum +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Kesadaran +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Tanda Vital: +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Frekuensi napas
Frekuensi Nadi
Suhu tubuh

Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanat Makassar 1

  Bayi malas minum +/- +/- +/-
 Sianosis +/- +/-
 Muntah +/- +/-
 Diare +/- +/-
 Distensi abdomen +/- +/-
 Takipnea +/- +/-
 Hipotermia +/- +/-
 Kejang +/- +/- +/-
 Hepatomegali +/- +/-
 Ikterus +/- +/-
 Hipoglikemia +/-
 Fontanela menonjol +/-
 Syok +/-
 DIC +/-

Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin +/-
GDS +/-
Foto thorax AP/lat +/-
Tindakan : +/ +/- +/-
Pemberian oksigen - +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pemasangan infus +/- +/- +/- +/- +/-
D10% +
Pasang orogastic tube /- +/- +/- +/- +/-
Perawatan tali pusat +/- +/- +/- +/- +/-
Rawat intensif +/- +/- +/- +/- +/-

Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanat Makassar 2

Obat-obatan :
 Cefotaxime /iv (Skin +/- +/- +/- +/- +/-
Test)
 Gentamisin /iv (Skin
Test) +/- +/- +/- +/- +/-
Nutrisi:
 Stop intake oral +/-
 ASI/SF personde +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Mobilisasi:

Hasil (Outcome) : Rencana

pulang hari
Pendidikan/Rencana ke………
Pemulangan :
Varians

Jumlah Biaya
Kode ICD 9-CM
Diagnosis Akhir : Kode ICD 10 Jenis Tindakan:

Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanat Makassar 3

 Dokter Penanggungjawab Pasien  Utama Sepsis Neonatorum Pemberian Oksigen
(DPJP)
Pemasangan orogastric tube

 Penyerta Pemasangan infus

Verifikator :  Komplikasi Meningitis

CLINICAL PATHWAYS
SMF ANAK RSKD IBU DAN ANAK PERTIWI
BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBL 1500gr - <2500gr)
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: No. Rekam Medis

Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanat Makassar 4

........................................ .............................. ............................... Kg ........................... cm ...............................

Diagnosis Awal
Kode ICD 10 : P07.1 Rencana Rawat: 10 hari
BERAT BADAN LAHIR RENDAH

Aktivitas Pelayanan Lama Rawat :

Tgl/Jam Tgl/Jam Keluar : Kelas : Tarif/hr (Rp) : Biaya
masuk: .... (Rp)
Ruang Rawat
..........
.............
........................ ................ hari ........................... .............................

HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HR 11 HR 12

.
HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit.

Diagnosis :

 Penyakit Utama BERAT BADAN LAHIR RENDAH

 Penyakit Penyerta

 Komplikasi

BBL 1500gr - < 2500gr

Asessmen Klinis:
Tanda - tanda prematuritas + / -

Pemeriksaan Dokter

Keadaan Umum +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Berat Badan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Kesadaran +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanat Makassar 5

 Tanda vital : +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Frekuensi Nadi

Frekuensi Pernapasan

Suhu tubuh

Konsultasi

Pemeriksaan
Penunjang :

 Hb +/-

 Leukosit +/-

 Trombosit +/-

 GDS +/-

Tindakan :

 Pemberian Oksigen +/- +/- +/-

 Pasang Infus D10% +/- +/- +/- +/- +/-

 Rawat inkubator +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Obat-obatan :

Nutrisi:

 ASI dan SF oral / +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
personde

Mobilisasi:

Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanat Makassar 6

 Hasil (Outcome) :

Pendidikan/Rencana
Pemulangan :

Varians

Jumlah Biaya

Dokter Penanggungjawab Pasien Diagnosis Akhir : Kode ICD 10

Jenis Tindakan: Kode ICD 9-CM
(DPJP)

 Utama Berat badan lahir rendah Pemberian Oksigen

Rawat Inkubator

 Penyerta Pemasangan infus

Verifikator :  Komplikasi Hipotermi

Hipoglikemia

Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanat Makassar 7

 CLINICAL PATHWAYS
SMF ANAK RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMANAT MAKASSAR
ASFIKSIA NEONATORUM
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: No. Rekam Medis
........................................ ........................... ............................... Kg ........................... cm ...............................
Diagnosis Awal
Kode ICD 10 : P21.9 Rencana Rawat: 7 hari
ASFIKSIA NEONATORUM
Aktivitas Pelayanan Lama Rawat :
Tgl/Jam Tgl/Jam Keluar : Kelas : Tarif/hr (Rp) : Biaya (Rp)
Ruang Rawat masuk: ...... .............
........ ........................ ................ hari ........................... .............................
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7
.
HR Sakit. HR Sakit HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit.
Diagnosis :
 Penyakit Utama ASFIKSIA NEONATORUM
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
APGAR skor < 7 pada menit pertama setelah lahir
Asessmen Klinis:
≤ 3 asfiksia berat, 4-6 asfiksia ringan-sedang
Pemeriksaan Dokter
 Keadaan Umum +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Status gizi +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Kesadaran +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanat Makassar 8

 +/-
 Merintih +/- +/- +/-
 Takipnea +/- +/-
 Muntah +/- +/- +/-
 Demam +/- +/- +/-
 Sianosis +/- +/- +/-
 Retraksi +/- +/- +/-
 Tonus otot menurun +/- +/- +/-
 Rhonki nyaring kedua +/-
paru
 Caput succadaenum +/-
Konsultasi

Pemeriksaan Penunjang :
 Darah rutin +/-
 Foto toraks AP/Lateral +/-
 AGD +/-
Tindakan :
 Resusitasi +/-
 Rawat inkubator +/- +/- +/- +/-
 IVFD Dext 10% +/- +/- +/-
Obat-obatan :
 Cefotaxime IV (Skin +/- +/- +/-
Test)
Gentamisin /IV (Skin
Test) +/- +/- +/-

Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanat Makassar 9

Nutrisi:
 Stop Intake oral +/- +/- +/
 ASI +/- - +/- +/- +/- +/-

Mobilisasi:
Hasil (Outcome) :
Pulang hari-
7. Kontrol di
Pendidikan/Rencana
poli Anak
Pemulangan :
Varians
Jumlah Biaya
Dokter Penanggungjawab Pasien Diagnosis Akhir : Kode ICD 9-CM
Kode ICD 10 Jenis Tindakan:
(DPJP)
 Utama Asfiksia Neonatorum  Resusitasi

 Rawat inkubator

 Penyerta  Pemasangan infus

Verifikator :  Komplikasi

CLINICAL PATHWAYS
SMF ANAK RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMANAT MAKASSAR
HIPERBILIRUBINEMIA NEONATUS (PATOLOGIS)
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: No. Rekam Medis
........................................ ............................ ............................... Kg ........................... cm ...............................
Diagnosis Awal Kode ICD 10 : P59.9 Rencana Rawat: 4 hari

Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanat Makassar 10

HIPERBILIRUBINEMIA NEONATUS
Aktivitas Pelayanan
Tgl/Jam Kelas : Tarif/hr Biaya (Rp)
Tgl/Jam Keluar : Lama Rawat :
masuk: ......... .............
Ruang Rawat (Rp) :
..... .................
........................ ................ hari
...................
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5
.
HR Sakit. HR Sakit HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit
Diagnosis :
 Penyakit Utama HIPERBILIRUBINEMIA NEONATUS
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis: Ikterus < 24 jam / > 2 minggu setelah ikterus fisiologis

Pemeriksaan Dokter

 Keadaan Umum +/- +/- +/- +/-

 Kesadaran
+/- +/- +/- +/-
 Tanda vital :
+/- +/- +/- +/-
Frekuensi napas
Frekuensi Nadi
Suhu tubuh
 Berat Badan
 Ikterus
+/-
 Bayi malas minum
+/-
 Aktivitas berkurang
+/-
 Hepatosplenomegali
+/-
 Prematuritas
+/-
 Kejang

Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanat Makassar 11

 +/-

Konsultasi

Pemeriksaan Penunjang :
Darah rutin +/-
Bilirubin Total
Aterm ≥ 12 +/- +/-
Pretem ≥ 15 +/- +/-
GDS +/-
Tindakan :
Pemberian oksigen +/- +/- +/-
Pemasangan infus +/- +/- +/-
Pemasangan oro-gastic tube +/- +/- +/-
Fototerapi +/- +/- +/-
Perawatan tali pusat +/-
Obat-obatan :
 Luminal / oral +/- +/- +/- +/-
Nutrisi:
 ASI / SF personde +/- +/- +/- +/-

Mobilisasi:
Hasil (Outcome) : Rencana pulang hari
ke 5
Pendidikan/Rencana
Pemulangan :
Varians

Jumlah Biaya

Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanat Makassar 12

 Dokter Penanggungjawab Pasien Kode ICD 9-CM
Diagnosis Akhir : Kode ICD 10 Jenis Tindakan:
(DPJP)
 Utama Hiperbilirubinemia Neonatus  Pemasangan infus

 Fototerapi

 Penyerta  Pemasangan oro-gastric

tube
 Pemberian oksigen
Verifikator :  Komplikasi

CLINICAL PATHWAYS
SMF ANAK RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMANAT MAKASSAR
RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: No. Rekam Medis
........................................ .............................. ............................... Kg ........................... cm ...............................
Diagnosis Awal
Kode ICD 10 : P22.0 Rencana Rawat: 7 hari
RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME
Aktivitas Pelayanan Lama Rawat :
Tgl/Jam Tgl/Jam Keluar : Kelas : Tarif/hr (Rp) : Biaya (Rp)
Ruang Rawat masuk: ...... .............
........ ........................ ................ hari ........................... .............................
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7
.
HR Sakit. HR Sakit HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit.
Diagnosis :
 Penyakit Utama Respiratory Distress Syndrome
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi

Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanat Makassar 13

 Skor Downe :
< 3 gawat napas ringan,
Asessmen Klinis: 4-5 gawat napas sedang,
> 6 gawat napas berat.

Pemeriksaan Dokter
 Keadaan umum +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Status gizi +/-
 kesadaran +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Merintih +/- +/- +/-
 Frekuensi Pernapasan
 Sianosis +/- +/- +/- +/-
 Demam +/- +/- +/- +/-
 Muntah +/- +/- +/-
 Retraksi +/- +/- +/-
 Suara napas +/- +/- +/-
 Prematuritas +/-
 Tonus otot menurun +/- +/- +/-
 Ronkhi nyaring kedua +/- +/- +/-
paru
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang :
 Darah rutin +/-
 Foto toraks AP/Lateral +/-
 AGD +/-
Tindakan :
 Pemberian Oksigen +/- +/- +/- +/-
 Pasang Infus Dext10% +/- +/- +/- +/-
 Pasang orogastric tube +/- +/- +/- +/-
Obat-obatan :
 Cefotaxime /IV (Skin +/- +/- +/- +/- +/-

Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanat Makassar 14

Test)

Gentamisin /IV (Skin +/- +/- +/- +/- +/-

Test)

Nutrisi:
 Stop Intake oral +/- +/- +/-
 ASI +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Mobilisasi:
Hasil (Outcome) :

Pendidikan/Rencana
Pemulangan : Edukasi mengenai nutrisi dan obat-obatan serta kontrol ke Poli Anak
Varians

Jumlah Biaya
Dokter Penanggungjawab Pasien Kode ICD 9-CM
Diagnosis Akhir : Kode ICD 10 Jenis Tindakan:
(DPJP)
 Utama Respiratory Distress  Pemberian oksigen
Syndrome

 Penyerta  Pemasangan infus

Verifikator :  Komplikasi

Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanat Makassar 15

 CLINICAL PATHWAYS
SMF ANAK RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMANAT MAKASSAR
DIARE AKUT DEHIDRASI BERAT
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: No. Rekam Medis
........................................ .............................. ............................... Kg ........................... cm ...............................
Diagnosis Awal
Kode ICD 10 : A09 Rencana Rawat: 5 hari
DIARE AKUT DEHIDRASI BERAT
Aktivitas Pelayanan Lama Rawat :
Tgl/Jam Tgl/Jam Keluar : Kelas : Tarif/hr (Rp) : Biaya (Rp)
Ruang Rawat masuk: . .............
............. ........................ ................ hari ...................... .............................
HR 6
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5

.
HR Sakit. HR Sakit HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit
Diagnosis :
 Penyakit Utama DIARE AKUT
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi DEHIDRASI BERAT
BAB encer > 3x dalam 24 jam, Skor Dehidrasi > 13
Asessmen Klinis: Berlangsung < 1 minggu

Pemeriksaan Dokter

Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanat Makassar 16

  Keadaan Umum +/- +/- +/- +/- +/-
 Status gizi +/- +/- +/- +/- +/-
 Kesadaran +/- +/- +/- +/- +/-
 Tanda vital : +/- +/- +/- +/- +/-
Tekanan Darah
Frekuensi napas
Frekuensi Nadi
Suhu tubuh
 Ubun ubun cekung +/- +/- +/-
 Mata cekung +/- +/- +/-
 Bibir kering +/- +/- +/-
 Turgor kulit menurun +/- +/- +/-
 Produksi urine +/- +/- +/-
 Rasa haus +/- +/- +/-
 Skor dehidrasi
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang :
 Darah rutin +/-
Tindakan :
 Pasang infus +/- +/- +/-
Obat-obatan :
 Rehidrasi oral +/- +/- +/-
 Zinc tab/syr +/- +/- +/- +/- +/-
Nutrisi:
 Diet Rendah Sisa +/- +/- +/- +/- +/-
Mobilisasi:
Hasil (Outcome) :

Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanat Makassar 17

Pendidikan/Rencana
Pemulangan :
Varians

Jumlah Biaya
Dokter Penanggungjawab Pasien Kode ICD 9-CM
Diagnosis Akhir : Kode ICD 10 Jenis Tindakan:
(DPJP)
 Utama Diare Akut  Pemasangan infus

 Penyerta

Verifikator :  Komplikasi Dehidrasi Berat

CLINICAL PATHWAYS
SMF ANAK RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMANAT MAKASSAR
KEJANG DEMAM
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: No. Rekam Medis

Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanat Makassar 18

........................................ .............................. ............................... Kg ........................... cm ...............................
Diagnosis Awal
Kode ICD 10 : R56.9 Rencana Rawat: 5 hari
KEJANG DEMAM
Aktivitas Pelayanan Lama Rawat :
Tgl/Jam Tgl/Jam Keluar : Kelas : Tarif/hr (Rp) : Biaya (Rp)
Ruang Rawat masuk: ...... .............
........ ........................ ................ hari ........................... .............................
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7
.
HR Sakit. HR Sakit HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit.
Diagnosis :
 Penyakit Utama KEJANG DEMAM
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Kejang timbul ≤ 18 jam setelah demam, Demam (+) >38 C per rektal
Usia bayi > 4 bulan – 6 tahun
Asessmen Klinis:
Kejang bersifat umum < 15 menit
Kesadaran baik
Pemeriksaan Dokter
 Keadaan umum +/- +/- +/- +/- +/-
 Status gizi +/- +/- +/- +/- +/-
 kesadaran +/- +/- +/- +/- +/-
 Tanda vital : +/- +/- +/- +/- +/-
Tekanan darah
Frekuensi Nadi
Frekuensi Pernapasan
Suhu tubuh
 Demam +/- +/-
 Kejang +/- +/-
 Faring hiperemis +/-
 Tanda rangsang +/-
meningeal

Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanat Makassar 19

 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang :
 Darah rutin +/-
Tindakan :
 Pemberian Oksigen +/- +/- +/- +/-
 Pasang Infus Dext5% +/- +/- +/- +/-
Obat-obatan :
 Cefotaxime /iv (Skin +/- +/- +/- +/-
Test)
 Gentamisin / iv (Skin +/- +/- +/- +/-
Test)
 Diazepam 0,3- 0,5 +/- +/- +/- +/-
mg/kgBB/perkali
 Parasetamol 10 +/- +/- +/-
mg/kgbb/drips
 Luminal +/- +/-
8mg/KgBB/hari
 Luminal 4 mg/KgBB/ +/- +/- +/-
hari
Nutrisi: +
 Makanan Biasa +/- +/- /- +/- +/-
Mobilisasi:
Hasil (Outcome) :

Pendidikan/Rencana
Pemulangan :
Varians

Jumlah Biaya

Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanat Makassar 20

 Dokter Penanggungjawab Pasien Kode ICD 9-CM
Diagnosis Akhir : Kode ICD 10 Jenis Tindakan:
(DPJP)
 Utama Kejang Demam  Pemberian oksigen

 Penyerta  Pemasangan infus

Verifikator :  Komplikasi

CLINICAL PATHWAYS
SMF ANAK RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMANAT MAKASSAR
BRONCHOPNEUMONIA
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: No. Rekam Medis
........................................ .............................. ............................... Kg ........................... cm ...............................
Diagnosis Awal
Kode ICD 10 : J18.0 Rencana Rawat: 7 hari
BRONCHOPNEUMONIA
Aktivitas Pelayanan Lama Rawat :
Tgl/Jam Tgl/Jam Keluar : Kelas : Tarif/hr (Rp) : Biaya (Rp)
Ruang Rawat masuk: ...... .............
........ ........................ ................ hari ........................... .............................
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7
.
HR Sakit. HR Sakit HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit.
Diagnosis :
 Penyakit Utama Bronchoneumonia
 Penyakit Penyerta

Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanat Makassar 21

  Komplikasi

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan Dokter

 Keadaan umum +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Status gizi +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 kesadaran +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Tanda vital : +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Tekanan darah
Frekuensi Nadi
Frekuensi Pernapasan
Suhu tubuh + +
 Batuk /- +/- /- +/-
 Muntah +/- +/-
 Sianosis +/- +/-
 Pernapasan cuping +/- +/- +/- +/-
hidung +
 Retraksi subcostal /- +/-
 Retraksi intercostalis +/- +/-
 Retraksi suprasternalis +/- +/-
 Rhonki nyaring kedua +/- +/- +/-
paru

Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang :

Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanat Makassar 22

 Darah rutin +/-
 Foto toraks AP/Lateral +/-
 LED +/-
Tindakan :
 Pemberian Oksigen +/- +/- +/- +/-
 Pasang Infus Dext5% +/- +/- +/- +/-

Obat-obatan :
 Cefotaxime /iv (Skin +/- +/- +/- +/- +/-
Test)
 Gentamisin / iv (Skin
+/- +/- +/- +/- +/-
Test)
 Kortikosteroid / iv +/- +/- +/-
 Parasetamol oral +/- +/- +/-

Nutrisi:

 Stop Intake oral +/- +

 Intake sesuai umur +/- /- +/- +/-

Mobilisasi:
Hasil (Outcome) :
Rencana
pulang hari
ke……..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan :

Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanat Makassar 23

Varians

Jumlah Biaya
Dokter Penanggungjawab Pasien Kode ICD 9-CM
Diagnosis Akhir : Kode ICD 10 Jenis Tindakan:
(DPJP)
 Utama Bronchopneumonia  Pemberian oksigen

 Penyerta  Pemasangan infus

Verifikator :  Komplikasi

Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanat Makassar 24

 CLINICAL PATHWAYS
SMF ANAK RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMANAT MAKASSAR
DEMAM TIFOID
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: No. Rekam Medis
........................................ .............................. ............................... Kg ........................... cm ...............................
Diagnosis Awal
Kode ICD 10 : A01.0 Rencana Rawat: 12hari (3 hari bebas demam + 2 hari mobilisasi)
DEMAM TIFOID
Aktivitas Pelayanan Lama Rawat :
Tgl/Jam Tgl/Jam Keluar : Kelas : Tarif/hr (Rp) : Biaya
Ruang Rawat masuk: .... (Rp)
.......... ........................ ................ hari ........................... ............................. .............
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HR 11 HR 12
.
HRSakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit.
Diagnosis :
 Penyakit Utama DEMAM TIFOD

 Penyakit Penyerta
 Komplikasi

Asessmen Klinis:
Demam (+) ≥ 7 hari secara terus menerus terutama sore dan malam hari
Facies Tifosa +
Pemeriksaan Dokter

Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanat Makassar 25

 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Keadaan umum
+/- +/- +/-
 Status gizi
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Tanda vital :
Tekanan darah
Frekuensi nadi
Frekuensi napas
Suhu tubuh
 Kesadaran menurun
(GCS)
+/- +/- +/- +/- +/-
 Demam
+/- +/- +/-
 Kulit kering-rambut
kering
+/- +/- +/-
 Pucat
+/- +/- +/-
 Bibir kering/pecah-
pecah/berdarah
+/- +/- +/-
 Lidah kotor
+/- +/- +/-
 Konstipasi
+/- +/- +/-
 Diare

Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin +/-
Widal +/-

Tindakan :
Pemasangan Infus RL +/- +/- +/-

Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanat Makassar 26

Obat-obatan :
 Ceftriaxone / iv +/- +/- +/- +/- +/-
(Skin Test)
 Kloramfenikol / iv +/- +/- +/- +/- +/-
(Skin Test)
 Parasetamol syr/tab +/- +/- +/-
 Multivitamin +/- +/- +/- +/-
Nutrisi:
Makanan lunak +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Mobilisasi:
Hasil (Outcome) :

Bed rest +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Duduk 2x15 menit +/-
Duduk 2x30 menit +/-
Jalan dan pulang +/-
Pendidikan/Rencana
Pemulangan :
Varians

Jumlah Biaya
Dokter Penanggungjawab Pasien Kode ICD 10 Kode ICD 9-CM
Diagnosis Akhir : Jenis Tindakan:
(DPJP)
 Utama Demam Tifoid Pemberian Antibiotik

 Penyerta Pemasangan infus

Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanat Makassar 27

 Verikator :  Komplikasi Meningitis Rujuk ke NICU RS lain

Perforasi Rujuk ke NICU / Bedah

Perdarahan Rujuk ke NICU / Bedah

CLINICAL PATHWAYS
SMF ANAK RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMANAT MAKASSAR
DEMAM BERDARAH DENGUE
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: No. Rekam Medis

Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanat Makassar 28

........................................ .............................. ............................... Kg ........................... cm ...............................
Diagnosis Awal
Kode ICD 10 : A.91 Rencana Rawat: 7 hari
RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME
Aktivitas Pelayanan Lama Rawat :
Tgl/Jam Tgl/Jam Keluar : Kelas : Tarif/hr (Rp) : Biaya (Rp)
Ruang Rawat masuk: ...... .............
........ ........................ ................ hari ........................... .............................
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7
.
HR Sakit. HR Sakit HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit. HR Sakit.
Diagnosis :
 Penyakit Utama Demam Berdarah Dengue
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Demam 2 - 7 hari,
Manifestasi perdarahan (+)
Asessmen Klinis:

Pemeriksaan Dokter
 Keadaan umum +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Status gizi +/-
 kesadaran +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Tanda vital : +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Tekanan darah
Frekuensi Nadi
Frekuensi Pernapasan
Suhu tubuh
 Perdarahan spontan +/- +/- +/-
 Sakit perut +/- +/- +/-

Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanat Makassar 29

 +/- +/-
 Kaki tangan dingin +/-
 Hepatomegali +/-
 Rumple leed tes +/-
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang :
Darah rutin +/-
Foto toraks AP/Lateral +/-
Tindakan :
Pemberian Oksigen +/- +/- +/- +/-
Pasang Infus RL +/- +/- +/- +/-
Obat-obatan :
 Parasetamol tab/syr +/- +/- +/- +/- +/-
 Multivitamin +/- +/- +/- +/- +/-

Nutrisi:
Makanan biasa +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Mobilisasi:
Hasil (Outcome) :

Pendidikan/Rencana
Pemulangan :
Varians

Jumlah Biaya
Kode ICD 9-CM
Diagnosis Akhir : Kode ICD 10 Jenis Tindakan:

Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanat Makassar 30

 Dokter Penanggungjawab Pasien  Utama Demam Berdarah  Pemasangan infus
Dengue
(DPJP)

 Penyerta

Verikator :  Komplikasi Perdarahan Masif

Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanat Makassar 31