SPD No.

:
Berangkat dari :
Pada Tanggal :
Ke :

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :

(………………………….…) (………………………….…)

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :

(………………………….…) (………………………….…)

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :

(………………………….…) (………………………….…)

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :

(………………………….…) (………………………….…)

V. Tiba / Kembali :
Pada Tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB. BOLAANG MONGONDIW UTARA

Dr. JUSNAN C. MOKOGINTA,MARS

Nip. 19671105 200012 1 003

VI. Catatan Lain-lain

VII. Pehatian
Pejabat yang menerbitkan Perangkat Daerah, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkaan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 SPD No. :
Berangkat dari :
Pada Tanggal :
Ke :

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :

(………………………….…) (………………………….…)

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :

(………………………….…) (………………………….…)

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :

(………………………….…) (………………………….…)

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :

(………………………….…) (………………………….…)

V. Tiba / Kembali :
Pada Tanggal :
Telah Diperiksa Dengan Keterangan Bahwa Perjalanan Tersebut Atas Perintahnya dan
Semata-Mata Untuk Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPTD THERAPEUTIC FEEDING CENTRE

KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

Barkah Subadra, SKM

Nip. 19820704 201001 2 003

VI. Catatan Lain-lain

VII. Pehatian
Pejabat yang menerbitkan Perangkat Daerah, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkaan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.