UNIVERSITAS Fakultas Kesehatan Masyarakat

INDONESIA Kampus Baru UI Depok 16424, Telp. (021) 7864975 Fax. (021) 7863472

Veritas, Probitas, Justitia Est. 1849

FORMULIR USULAN : SEMINAR PROPOSAL

Nama Mahasiswa : _________________________________ Telp.________________

Nomor Pokok Mahasiswa : ______________________________________________________

Program Studi : Magister IKM, Peminatan :

Magister Epidemiologi, Peminatan :

Magister KARS

Magister K3

Judul Proposal : ______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Pembimbing : 1___________________________________________________

Pembimbing II/Penguji : 2___________________________________________________

Penguji ditentukan oleh Prodi / Departemen / Pembimbing

Mahasiswa Penyanggah : 1___________________________________________________

: 2___________________________________________________

Hari / Tanggal : _____________________________________________________

Waktu : ________________
Ruang : ________________

Depok,____/ _________/ 20
Pembimbing Mahasiswa

( …………………………. ) ( ………………………….. )

Tembusan :
1. Unit Keuangan
2. Unit Rumah tangga
3. Departemen