PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU
JL. A. YANI 10 - 13 BATU
TELP. ( 0341 ) 596898 - 591076 - 591036 - FAX. 596901 - 591076

KEPUTUSAN
DIREKTUR RSU KARSA HUSADA BATU
NOMOR : 800/ / 101.18 / 2016

TENTANG
PENUNJUKAN CASE MANAGER
DILINGKUNGAN RSU KARSA HUSADA BATU

DIREKTUR RSU KARSA HUSADA BATU

MENIMBANG : a. Bahwa rumah sakit adalah institusi pemberi pelayanan

kesehatan pada masyarakat dengan tujuan
penyembuhan penyakit serta terhindar dari kematian
atau kecacatan.
a. Bahwa dalam melaksanakan fungsinya harus
mengendalikan atau meminimalkan resiko baik klinis
maupun nonklinis yang mungkin terjadi selama proses
Memperhatikan : kesehatan berlangsung, sehingga terlaksana pelayanan
yang aman bagi pasien.
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf
a dan b di atas maka perlu ditunjuk case manager di
lingkungan RSU Karsa Husada Batu yang ditetapkan
dalam Keputusan Direktur RSU Karsa Husada Batu.

MENGINGAT : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor : 5063);
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072) ;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien rumah
sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755 Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik
di rumah sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis.
 7. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor
188/526/KPTS/ 013/2009 tentang Penetapan
9 UPT Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
sebagai Badan Layanan Umum Daerah Unit Kerja;
8. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 32 Tahun
2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Timur;
9. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Timur Nomor : 060/1530/101.1/2015
tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum
Karsa Husada Batu;

MEMPERHATIKAN: Surat Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor :

821.2/1354/212/2015 tanggal 10 Agustus 2015
tentang Pengangkatan Dalam Jabatan selaku Kepala
UPT RSU Karsa Husada Batu.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : Menunjuk dan mengangkat sebagai Case Manager Rumah
Sakit Umum Karsa Husada Batu :

Nama : dr. SOFIANITA, M.Kes

NIP : 19680910199803 2 006
Pangkat/Golongan : Pembina IV/a
Jabatan : Dokter Madya

Kedua : Menugaskan pegawai yang bersangkutan selaku Case

Manager RS dengan uraian tugas sbb :
a. Menyusun program kerja managemen pelayanan
pasien.
b. Menyusun mekanisme kerja dan Standar
Operasional Prosedur Manajemen pelayanan Pasien.
c. Melaksanakan managemen pelayanan pasien
d. Melaksanakan koordinasi dan kolaborasi dengan
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) serta
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya,
e. Melaksanakan Koordinasi dengan managemen
rumah sakit,
f. Melaksanakan koordinsi dengan pasien dan
keluarganya.
g. Melaksanakan koordinasi dengan Pembayarnya
h. Melaksanakan koordinasi mengenai assesmen,
perencanaan, dan fasilitasi
i. Melaksanakan koordinasi asuhan pasien
j. Melakukan evaluasi dan advokasi untuk opsi dan
pelayanan bagi pemenuhan kebutuhan pasien dan
keluarganya
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian akan
diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : BATU
PADA TANGGAL : SEPTEMBER 20161
NUARI
DIREKTUR RSU KARSA HUSADA BATU

Dr. Tries Anggraini, M. Kes

Pembina Tk. I
NIP. 19640620 199002 2 001

TEMBUSAN : Kepada Yth.

1. Kepala Seksi Pelayanan Medik
2. Ketua Komite Medik
3. Ketua Komite Keperawatan
4 Yang bersangkutan
5 Arsip
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU
JL. A. YANI 10 - 13 BATU
TELP. ( 0341 ) 596898 - 591076 - 591036 - FAX. 596901 - 591076

KEPUTUSAN
DIREKTUR RSU KARSA HUSADA BATU
NOMOR : 800/ / 101.18 / 2016

TENTANG
PENUNJUKAN CASE MANAGER
DILINGKUNGAN RSU KARSA HUSADA BATU

DIREKTUR RSU KARSA HUSADA BATU

MENIMBANG : a. Bahwa rumah sakit adalah institusi pemberi

pelayanan kesehatan pada masyarakat dengan
tujuan penyembuhan penyakit serta terhindar dari
kematian atau kecacatan.
b. Bahwa dalam melaksanakan fungsinya harus
mengendalikan atau meminimalkan resiko baik
klinis maupun nonklinis yang mungkin terjadi
Memperhatikan : selama proses kesehatan berlangsung, sehingga
terlaksana pelayanan yang aman bagi pasien.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
huruf a dan b di atas maka perlu ditunjuk Case
Manager di lingkungan RSU Karsa Husada Batu
yang ditetapkan dalam Keputusan Direktur RSU
Karsa Husada Batu.

MENGINGAT : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36

Tahun 2009 tentang Kesehatan ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor : 5063);
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072) ;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Tahun 2014 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 5063);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesi
Nomor 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan
Pasien rumah sakit.
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesi
Nomor 755 Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medik di rumah sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesi
Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis.
8. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor
188/526/KPTS/ 013/2009 tentang Penetapan
9 UPT Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
sebagai Badan Layanan Umum Daerah Unit Kerja;
9. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 32 Tahun
2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Timur;
10. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Timur Nomor : 060/1530/101.1/2015
tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum
Karsa Husada Batu;

MEMPERHATIKAN: Surat Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor :

821.2/1354/212/2015 tanggal 10 Agustus 2015
tentang Pengangkatan Dalam Jabatan selaku Kepala
UPT RSU Karsa Husada Batu.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : Menunjuk dan mengangkat sebagai Case Manager
Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu :

Nama : dr. IDA BAGUS DIKSANANDA

NIP : 197503122007011014
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I /III d
Jabatan : Dokter Muda

Kedua : Menugaskan pegawai yang bersangkutan selaku Case

Manager RS dengan uraian tugas sbb :
a. Menyusun program kerja managemen pelayanan
pasien.
b. Menyusun mekanisme kerja dan Standar
Operasional Prosedur Managemen pelayanan
pasien.
c. Melaksanakan managemen pelayanan pasien
d. Melaksanakan koordinasi dan kolaborasi dengan
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) serta
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya,
e. Melaksanakan koordinasi dengan managemen
rumah sakit,
f. Melaksanakan koordinasi dengan pasien dan
keluarganya.
g. Melaksanakan koordinasi dengan Pembayarnya
h. Melaksanakan kordinasi mengenai assesmen,
perencanaan, dan koordinasi fasilitasi
 h. Melaksanakan koordinasi asuhan pasien
i. Melaksanakan evaluasi dan advokasi untuk opsi dan
pelayanan bagi pemenuhan kebutuhan pasien dan
keluarganya yang komprehensif.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian akan
diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : BATU
PADA TANGGAL : JANUARI 20161
JANUARI
DIREKTUR RSU KARSA HUSADA BATU

Dr. Tries Anggraini, M. Kes

Pembina Tk. I
TEMBUSAN : Kepada Yth : NIP. 19640620 199002 2 001

1. Kepala Seksi Pelayanan

Medik
2. Ketua Komite Medik
3. Ketua Komite Keperawatan
4. Yang bersangkutan
5. A r s i p
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU
JL. A. YANI 10 - 13 BATU
TELP. ( 0341 ) 596898 - 591076 - 591036 - FAX. 596901 - 591076

KEPUTUSAN
DIREKTUR RSU KARSA HUSADA BATU
NOMOR : 800/ / 101.18 / 2016

TENTANG
PENUNJUKAN CASE MANAGER
DILINGKUNGAN RSU KARSA HUSADA BATU

DIREKTUR RSU KARSA HUSADA BATU

MENIMBANG : a. Bahwa rumah sakit adalah institusi pemberi

pelayanan kesehatan pada masyarakat dengan
tujuan penyembuhan penyakit serta terhindar dari
kematian atau kecacatan.
b. Bahwa dalam melaksanakan fungsinya harus
mengendalikan atau meminimalkan resiko baik
klinis maupun nonklinis yang mungkin terjadi
Memperhatikan : selama proses kesehatan berlangsung, sehingga
terlaksana pelayanan yang aman bagi pasien.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
huruf a dan b di atas maka perlu ditunjuk case
manager di lingkungan RSU Karsa Husada Batu
yang ditetapkan dalam Keputusan Direktur RSU
Karsa Husada Batu.

MENGINGAT : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36

Tahun 2009 tentang Kesehatan ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor : 5063);
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5072) ;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
4. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Nomor
5063);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesi
Nomor 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan
Pasien rumah sakit.
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesi
Nomor 755 Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medik di rumah sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesi
Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis.
8. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor
188/526/KPTS/ 013/2009 tentang Penetapan
9 UPT Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
sebagai Badan Layanan Umum Daerah Unit Kerja;
9. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 32 Tahun
2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Timur;
10. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Timur Nomor : 060/1530/101.1/2015
tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum
Karsa Husada Batu;

MEMPERHATIKAN: Surat Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor :

821.2/1354/212/2015 tanggal 10 Agustus 2015
tentang Pengangkatan Dalam Jabatan selaku Kepala
UPT RSU Karsa Husada Batu.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : Menunjuk dan mengangkat sebagai Case Manager
Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu :

Nama : SUMIADI, S.Kep Ners

NIP : 197807061998031001
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Perawat Pertama

Kedua : Menugaskan pegawai yang bersangkutan selaku Case

Manager RS dengan uraian tugas sbb :
a. Menyusun program kerja managemen pelayanan
pasien.
b. Menyusun mekanisme kerja dan Standar
Operasional Prosedur Managemen Pelayanan
pasien.
c. Melaksanakan managemen pelayanan pasien
d. Melakukan koordinasi dan kolaborasi dengan
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) serta
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya,
e. Melakukan Koordinasi dengan managemen rumah
sakit, pasien dan keluarganya.
f. Melakukan koordinasi dengan Pembayarnya
g. Melakukan koordinasi mengenai assesmen,
perencanaan, dan melaksanakan fasilitasi
h. Melakukan Koordinasi asuhan pasien.
i. Melaksanakan evaluasi dan advokasi untuk opsi
dan pelayanan bagi pemenuhan kebutuhan pasien
dan keluarganya yang komprehensif.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di
kemudian hari terdapat ketidaksesuaian akan diadakan perubahan
sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : BATU
PADA TANGGAL : SEPTEMBER 20161
JANUARI
DIREKTUR RSU KARSA HUSADA BATU

Dr. Tries Anggraini, M. Kes

Pembina Tk. I
TEMBUSAN : NIP. 19640620 199002 2 001

1. Kepala Seksi Pelayanan

Medik
2. Ketua Komite Medik
3. Ketua Komite Keperawatan
4. Yang bersangkutan
5. A r s i p