FORMAT PENGAWASAN BPD

1. PENGAWASAN BIDANG PEMBANGUNAN

TEMUAN
NO INDIKATOR PENGAWASAN KET./REKOMENDASI
YA TIDAK
TAHAP PERENCANAAN
1 Apakah desa telah memiliki RPJMDes
2 Periode tahun 20.........-20.........
3 Kapan RPJMDes ditetapkan menjadi Perdes?
4 Apakah warga dilibatkan dalam musdes
RPJMDes?
5 Apa yang menjadi prioritas pembangunan
desa yang ada di RPJMDes
6 Apakah desa telah memiliki RKPDes
7 Apakah dilakukan Musrenbangdes dalam
penyusunan RKPDes
8 Untuk RKPDes tahun berjalan, kapankah
disusun dan ditetapkan menjadi Perdes?
9 Apakah RAPBDes dibahas dan disepakati
bersama dengan BPD?
10 Kapan rancangan Perdes tentang APBDes
disepakati bersama dengan BPD?
11 Berapa anggaran dari Dana Desa RP.
12 Berapa anggaran dari ADD RP.
13 Berapa anggaran dari Banprov (BKP) RP.
14 Berapa bantuan dari Kab. (BKK) RP.
15 Berapa anggaran dari bagi hasil pajak (BHP) RP.
16 Berapa anggaran dari CSR RP.
17 Berapa anggaran dari PADes RP.
Jumlah Total Pendapatan Rp.
Tahun ini ..............................

TEMUAN
NO INDIKATOR PENGAWASAN KET./REKOMENDASI
YA TIDAK
TAHAP PELAKSANAAN PEMBANGUNAN
1 Apakah insfratuktur jalan telah dilaksanakan
2 Berapa jumlah anggaran Rp.
3 Apakah sarpras kantor desa telah
dilaksanakan
4 Apakah sarana gedung karang taruna sudah
dilaksanakan
5 Apakah sarana gedung PKK sudah
dilaksanakan
6 Apakah sarana gedung BPD sudah
dilaksanakan
7 Apakah sarana gedung Mushola dan MCK
sudah dilaksanakan
8 Apakah pemekaran lingkungan kantor desa
sudah dilaksanakan
9 Apakah pemekaran Polindes/Pustu sudah
dilaksanakan
10 Apakah seluruh anggaran pembangunan
sudah terserap 100 %
11 Apakah sarana keagamaan terdata dan
terevaluasi keadaannya
12 Apakah sarana pendidikan baik formal dan
 non formal terprogram pembangunan di desa
13 Apakah sarana olah raga, kesenian,
kebudayaan dan sosial terprogram dalam
pembangunan desa
14 Apakah sarana perhubungan dan komunikasi
seperti jalan, jembatan, pemancar radio dan
sarana tranportasi beserta alat
terprogramkan dan tercatat dalam
pembangunan desa
15 Apakah jenis maupun jumlah industri,
pariwisata, pengairan, pertanian, perkebunan,
pertamanan, dan lingkungan hidup,
perikanan, peternakan, perdagangan dan jasa,
perkoperasian terprogramkan dalam
pembangunan desa
16 Apakah perumahan, pemukiman, dan
komplek terprogramkan dan atau sudah
berada di wilayah desa
17 Apakah proyek-proyek dan atau
pembangunan di desa dibiayai dari bantuan
pemerintah pusat, provinsi, kabupaten dan
atau swasta
18 Apakah lomba-lomba desa diikuti oleh
pemerintahan desa
19 Apakah inventarisasi teknologi tepat guna ada
yang telah dimanfaatkan
20 Apakah pemilihan kepala desa sudah
direncanakan dalam pemerintahan desa
sebelumnya

Catatan dan rekomendasi hasil pengawasan bidang pembangunan

.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................

Mengetahui,
Ketua, Tim Pengawas Pembangunan

Drs. H. Wawan Munawar, RS. M.Pd ...................................................

 FORMAT PENGAWASAN BPD
2. PENGAWASAN BIDANG KEUANGAN
TEMUAN
NO INDIKATOR PENGAWASAN KET./REKOMENDASI
YA TIDAK
ISI LPJ SEMESTER 1 (JULI)
1 Berapa realisasi pendapatan desa yang telah
dilaporkan pada semester 1?
2 Jika tidak dari sumber pendapatan mana
yang tidak tercapai?
3 Mengapa tidak tercapai?
4 Berapa realisasi belanja desa?
5 Pada semester 1 ini, program/kegiatan apa
saja yang sudah terealisasi dan dilaporkan?
6 Apa kegiatan yang belum terealisasi
ISI LPJ SEMESTER 2 (JANUARI)
1 Berapa realisasi pendapatan desa yang telah
dilaporkan? Apakah seluruh pendapatan
telah diterima atau terealisasi 100%
2 Jika tidak, dari sumber pendapatan mana
yang tidak tercapai?
3 Mengapa tidak tercapai?
4 Berapa realisasi belanja desa? Apakah
tercapai 100% ?
5 Jika tidak, belanja manakah yang masih
tersisa?
6 Apakah ada SILPA?
7 Jika ya, berapa jumlahnya?

dan rekomendasi hasil pengawasan bidang keuangan

.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................

Mengetahui,
Ketua, Tim Pengawas Keuangan

Drs. H. Wawan Munawar, RS. M.Pd ...................................................

 FORMAT PENGAWASAN BPD
3. PENGAWASAN BIDANG PEMERINTAHAN
TEMUAN
NO INDIKATOR PENGAWASAN KET./REKOMENDASI
YA TIDAK
KEWAJIBAN KEPALA DESA
1 Apakah kepala desa telah menyampaikan
LKPPD akhir tahun anggaran
2 Apakah kepala desa telah menyampaikan
LKPPD akhir masa jabatan
3 Apakah desa memiliki batas wilayah,
keterangan kondisi geografis dan
keterangan orbitas/jarak pelayanan
terhadap masyarakat
4 Apakah desa memiliki tanah kas desa/asset
5 Apakah seluruh wilayah desa tanahnya
bersertifikat
6 Berapa jumlah penduduk menurut jenis
kelamin di desa tercatat
7 Apakah kepala keluarga di desa tercatat
8 Apakah WNA di desa tercatat
9 Apakah menurut agama dan kepercayaan
masyarakat di desa tercatat
10 Apakah jumlah penduduk menurut usia
pendidikan dan pra sekolah tercatat
11 Apakah jumlah penduduk usia kelompok
kerja tercatat
12 Apakah mata pencaharian masyarakat di
desa tercatat
13 Apakah jumlah penduduk menurut
mobilitas/mutasi (lahir, mati, pindah)
tercatat
14 Apakah SOTK pemerintahan desa lengkap
15 Apakah RT/RW dilakukan pembinaan secara
berkala
16 Berapa jumlah RT dan RW
17 Apakah pelayanan masyarakat baik umum,
kependudukan, legislasi terlayani dengan
baik
18 Apakah PBB pembayarannya lancar
19 Apakah lembaga-lembaga masyarakat
terbentuk
20 Apa saja lembaga yang ada di desa
21 Berapa jumlah keputusan desa dan
keputusan kepala desa disahkan dan
ditetapkan pada tahun sekarang
22 Berapa Perdes yang ditetapkan/disepakati
BPD
23 Darimanakah sumber keuangan dan
pendapatan desa
24 Apakah keamanan desa terjaga dan kondusif
25 Berapa jumlah linmas yang ada di desa
26 Apakah tata ruang desa tersedia
27 Apakah penyelenggaraan desa bersama BPD,
Toga, Tomas dan lembaga desa dilaksanakan
28 Apakah pengelolaan informasi desa tersedia
29 Apakah penyelenggaraan evaluasi tingkat
 perkembangan pelaksanaan pemerintahan
desa dilaksanakan
30 Apakah penyelenggaraan kerjasma antar
desa dilaksanakan
31 Apakah sarpras kantor terawat dengan baik
32 Apakah inventaris desa terawat
33 Berapa jumlah inventaris desa
34 Berapa banyak masyarakat yang membuat
Akta/Sertifikat tahun ini

Catatan dan rekomendasi hasil pengawasan bidang pemerintahan

.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................

Mengetahui,
Ketua, Tim Pengawas Pemerintahan

Drs. H. Wawan Munawar, RS. M.Pd ...................................................

 FORMAT PENGAWASAN BPD
4. PENGAWASAN BIDANG PEMBINAAN MASYARAKAT
TEMUAN
NO INDIKATOR PENGAWASAN KET./REKOMENDASI
YA TIDAK
AGAMA
1 Apakah kerukunan intern agama terbina
2 Kegiatan keagamaan apa yang menjadi
prioritas pembinaan
3 Apakah kesehatan masyarakat terbina dan
terpantau
4 Berapa jumlah pos KB, Posyandu, Pustu yang
ada di desa
5 Berapa jumlah Dokter, Bidan, dan tenaga
kesehatan lainnya yang ada di desa
6 Apakah olah raga masyarakat terbina
7 Jenis olah raga apa yang menjadi unggulan
baik perorangan maupun klub/kelompok
8 Apakah kesenian dan kebudayaan
masyarakat terbina dan terfasilitasi
9 Berapa jumlah kesenian dan perkumpulan
atau kelompok kesenian yang ada di desa
10 Apakah organisasi-organisasi sosial
terbentuk di desa
11 Bagaimana pembinaan dilakukan
12 Apakah angkatan kerja di desa tercatat
13 Berapa jumlah penyalur PRT, TKI dan buruh
yang ada di desa
14 Apakah program transmigrasi baik lokal
maupun regional terselenggara
15 Berapa jumlah KK dan jiwa yang mengikuti
program transmigrasi
16 Berapa orang yang menikah
17 Berapa orang yang cerai
18 Berapa orang yang menikah sirih/ yang
memiliki surat nikah

Catatan dan rekomendasi hasil pengawasan bidang pembinaan masyarakat

.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
Mengetahui,
Ketua, Tim Pengawas Pembinaan

Drs. H. Wawan Munawar, RS. M.Pd ...................................................

 FORMAT PENGAWASAN BPD
5. PENGAWASAN BIDANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
TEMUAN
NO INDIKATOR PENGAWASAN KET./REKOMENDASI
YA TIDAK
PELATIHAN-PELATIHAN
1 Apakah pelatihan usaha ekonomi produktif
diprogramkan dan dilaksanakan oleh desa
2 Apakah pelatihan bidang perikanan
diprogramkan dan dilaksanakan oleh desa
3 Apakah pelatihan bidang pertanian
diprogramkan dan dilaksanakan oleh desa
4 Apakah pelatihan bidang perdagangan
diprogramkan dan dilaksanakan oleh desa
5 Apakah pelatihan teknologi tepat guna
diprogramkan dan dilaksanakan oleh desa
6 Apakah pendidikan dan pelatihan
peningkatan kapasitas kepala desa,
perangkat dan BPD diprogramkan dan
dilaksanakan oleh desa
PENINGKATAN KAPASITAS MASYARAKAT
1 Apakah peningkatan kapasitas kader
pemberdayaan masyarakat desa
diprogramkan dan dilaksanakan oleh desa
2 Apakah peningkatan kapasitas usaha
ekonomi produktif diprogramkan dan
dilaksanakan oleh desa
3 Apakah peningkatan kapasitas kelompok
perempuan diprogramkan dan dilaksanakan
oleh desa
4 Apakah peningkatan kapasitas kelompok
tani diprogramkan dan dilaksanakan oleh
desa
5 Apakah peningkatan kapasitas masyarakat
miskin/RTM diprogramkan dan
dilaksanakan oleh desa
6 Apakah peningkatan kapasitas kelompok
pengrajin diprogramkan dan dilaksanakan
oleh desa
7 Apakah peningkatan kapasitas pemerhati
dan perlindungan anak diprogramkan dan
dilaksanakan oleh desa
8 Apakah peningkatan kapasitas pemerhati
lingkungan hidup diprogramkan dan
dilaksanakan oleh desa
9 Apakah peningkatan kapasitas kelompok
pemulung/tuna wisma diprogramkan dan
dilaksanakan oleh desa
10 Apakah peningkatan kapasitas kelompok
pemuda diprogramkan dan dilaksanakan
oleh desa
11 Apakah peningkatan kapasitas kelompok
ojeg/sopir/buruh diprogramkan dan
dilaksanakan oleh desa
Catatan dan rekomendasi hasil pengawasan bidang pemberdayaan masyarakat
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................

Mengetahui,
Ketua, Tim Pengawas Pemberdayaan

Drs. H. Wawan Munawar, RS. M.Pd ...................................................

 FORMAT PENGAWASAN BPD
6. PENGAWASAN BIDANG ADMINISTRASI DESA
TEMUAN
NO INDIKATOR PENGAWASAN KET./REKOMENDASI
YA TIDAK
ADMINISTRASI UMUM
1 Apakah setiap kegiatan pemerintahan desa,
pembangunan, kemasyarakatan, dan
pemberdayaan dicatatkan
2 Apakah dokumen perencanaan dicatatkan
dengan tertib
3 Apakah dokumen pelaksanaan dicatatkan
dengan tertib
4 Apakah pengarsipan dokumen-dokumen
sudah tersimpan dengan rapi
5 Apakah dilakukan penacatatan ketenaga
kerjaan ditingkat desa
6 Apakah ada pencatatan bahan dan alat serta
asset milik desa
7 Apakah seluruh pertanggung jawaban
anggaran/dana yang digunakan tercatat
8 Apakah seluruh pencatatan sudah
memenuhi azas transfaransi
9 Apakah seluruh pencatatan, pengarsipan
dokumen-dokumen dan administrasi
lainnya menjadi instrumen pelaporan
10 Apakah ada daftar hadir staf/perangkat
11 Apakah setiap pelayanan/pembuatan surat-
surat sudah sesuai dengan tufoksi masing-
masing
12 Apakah ada buku tamu

Catatan dan rekomendasi hasil pengawasan bidang administrasi

.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................

Mengetahui,
Ketua, Tim Pengawas Administrasi

Drs. H. Wawan Munawar, RS. M.Pd ...................................................

 FORMAT PENGAWASAN BPD
7. PENGAWASAN BIDANG TRANTIB
TEMUAN
NO INDIKATOR PENGAWASAN KET./REKOMENDASI
YA TIDAK
KETERTIBAN DAN KEAMANAN
1 Apakah setiap pembuatan SKCK dicatatkan
2 Apakah setiap pembuatan izin keramaian
dicatat dan diregistrasi
3 Berapa banyak yang membuat SKCK
4 Berapa banyak yang membuat izin
keramaian
5 Apakah dokumen-dokumen tersebut
diarsipkan
6 Apakah jadwal piket malam dibuatkan
7 Apakah dicatat staf/perangkat yang tidak
melaksanakan piket
8 Apakah dilaksanakan pembinaan terhadap
Linmas
9 Kalau dilaksanakan berapa kali dalam
setahun
10 Apakah setiap pembuatan surat-surat
keterangan masyarakat dibebani biaya,
indeks rata-rata berapa?

Catatan dan rekomendasi hasil pengawasan bidang trantib

.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................

Mengetahui,
Ketua, Tim Pengawas Trantib

Drs. H. Wawan Munawar, RS. M.Pd ...................................................

 FORMAT PENGAWASAN BPD
8. PENGAWASAN BIDANG PBB DAN URDES (KADUS)
TEMUAN
NO INDIKATOR PENGAWASAN KET./REKOMENDASI
YA TIDAK
PBB DAN URDES
1 Apakah SPPT diwilayah Kadus sdr. sudah
diterima dan berapa banyak jumlah wajib
pajak yang dikelola
2 Apakah tersampaikan semuanya kepada WP
SPPTnya
3 Apakah WP bayar PBB semuanya, kalau
bayar berapa orang (SPPT) dan berapa
jumlahnya dan kalau tidak berapa orang dan
berapa jumlahnya?
4 Apakah ada yang tidak bayar PBB atau
Urdes, siapa dan apa alasannya?
5 Apakah Urdesnya tertarik atau bayar sesuai
dengan target atau tidak, berapa jumlah
yang tertarik dan berapa jumlah yang tidak
bayar?
6 Apakah ada WP yang guntay? Siapa dan
dimana?
7 Apakah ada yang membuat Akta Jual Beli
(AJB) melalui Kadus, ada berapa dan
dikenakan berapa?
8 Apakah masyarakat yang melakukan
pengurusan tanah dibantu atau sebaliknya,
kalau dibantu dikenakan biaya berapa?
9 Apakah dalam melakasanakan pengurusan
baik AJB dan mutasi ada koordinasi dengan
Kades?
10 Apakah dalam pengurusan AJB dan mutasi
masih ada yang belum selesai? Siapa dan apa
alasannya?

Catatan dan rekomendasi hasil pengawasan bidang PBB dan Urdes

.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
Mengetahui,
Ketua, Tim Pengawas Trantib

Drs. H. Wawan Munawar, RS. M.Pd ...................................................