PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

SEKRETARIAT DAERAH
JL. PAHLAWAN NO. 19 TELEPON NO. 811417
TABANAN 82113

SURAT KETERANGAN
NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. I Ketut Sumiarta, M.Kes.
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan dan KB Kab.
Tabanan.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Yennie Candra I
NIP : 140 323 962.
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk. I , II / d..
Agama : Hindu.
Jabatan : Staf Pencegahan dan PLP.
Instansi : Dinas Kesehatan dan KB Kabupaten Tabanan.

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil ( PNS ) tidak pernah dijatuhi Hukuman Disiplin
tingkat Ringan, Sedang maupun Berat.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai kelengkapan administrasi
usulan Penganugerahan Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya.

Tabanan, 14 September 2007.

Kepala Dinas Kesehatan dan KB
Kabupaten Tabanan,

dr. I Ketut Sumiarta, M.Kes.

Pembina Tk. I.
NIP. 140 258 290.
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
SEKRETARIAT DAERAH
JL. PAHLAWAN NO. 19 TELEPON NO. 811417
TABANAN 82113

SURAT KETERANGAN
NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. I Ketut Sumiarta, M.Kes.
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan dan KB Kab.
Tabanan.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : I Wayan Putra, S.KM..
NIP : 140 028 860.
Pangkat / Golongan : Penata Muda. , III / a.
Agama : Hindu.
Jabatan : Staf Seksi P2M.
Instansi : Dinas Kesehatan dan KB Kabupaten Tabanan.

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil ( PNS ) tidak pernah dijatuhi Hukuman Disiplin
tingkat Ringan, Sedang maupun Berat.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai kelengkapan administrasi
usulan Penganugerahan Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya.

Tabanan, 22 Agustus 2007.

Kepala Dinas Kesehatan dan KB
Kabupaten Tabanan,

dr. I Ketut Sumiarta, M.Kes.

Pembina Tk. I.
NIP. 140 258 290.
No. : Tabanan,28 Agustus 2008
Lampiran :
Perihal :

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Yennie Candra I
NIP : 140 323 962.
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk. I , II / d..
Jabatan : Staf Pencegahan dan PLP.
Instansi : Dinas Kesehatan dand emikian Surat Keterangan
ini dibuat untuk digunakan sebagai kelengkapan administrasi usulan Penganugerahan
Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya.

Tabanan, 14 September 2007.

Kepala Dinas Kesehatan dan KB
Kabupaten Tabanan,

dr. I Ketut Sumiarta, M.Kes.

Pembina Tk. I.
NIP. 140 258 290.