SURAT PERNYATAAN HAMIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
No. KTP :
SKPD :
Nomor HP :

Menyatakan bahwa per tanggal 2 Mei 2019, saya sedang hamil anak ke- …. (…..) usia
kehamilan ….. minggu/…..bulan ……minggu , dengan perkiraan persalinan tanggal ………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, …………..
Yang Menyatakan,

-ttd-

(Nama)

Notes:
1. Harap diketik (bukan tulis tangan)
2. Surat pernyataan ini harap diserahkan kepada BPSDM Provinsi DKI Jakarta, pada
tanggal 2 Mei 2019 di meja daftar hadir yang telah disediakan, setelah upacara selesai.