Formularium

Tatalaksana 10 Besar
Penyakit

Pasien BPJS
UPT Pelayanan Kesehatan
Unej Medical Center
(UMC)
Tahun 2019

Editor. dr. Chikita

Disusun oleh
dr. Ulfa Elfiah, M.Kes. Sp.BP-RE (k)
dr. Chikita Rizqi Hanifati
dr. Vidya Muqsita
dr. Wahyu Wijaya

0
 1

Daftar isi

Hal.
Alur Tatalaksana 15 Besar Penyakit Tersering
1. Hipertensi .................................................................................................. 2
2. Diabetes Melitus (NIDM) .......................................................................... 2
3. Scabies ...................................................................................................... 3
4. Tinea ......................................................................................................... 3
5. Dermatitis ................................................................................................. 4
6. Infeksi Saluran Pernafasan Atas ............................................................... 5
7. Naso-Tonsilo-Faringitis akut ..................................................................... 5
8. Rhinitis ...................................................................................................... 6
9. Asma ......................................................................................................... 6
10. Gastritis .................................................................................................... 7
11. Nyeri Kepala (TTH) ................................................................................... 7
12. Demam (unspesified febris) ..................................................................... 7
13. Demam Thyfoid ........................................................................................ 7
14. Hiperlipidemia .......................................................................................... 8
15. Hiperuricemia ........................................................................................... 8

Tabel Daftar Obat dan Panduan Peresepan Formularium .................................. 9

 2

HIPERTENSI

usia < 55 tahun usia > 55 tahun

Tahap 1

TDS 130-139mmHg TDS > 140mmHg TDS > 130mmHg

captopril 1x12,5 mg captopril 1 x 25mg amlodipine 1 x 5 mg

Tahap 2 kombinasi terapi

amlodipine 5 mg dan
captopril 12,5 mg

Tahap 3 kombinasi terapi pasien dengan

amlodipine 5 mg, komplikasi atau
captopril 12,5 mg dan resistensi
thiazide 20mg pertimbangkan rujuk

DIABETES

Dengan kriteria pemeriksaan sbb:

GDP > 140mg/dL

Paling sedikit dalam 2 kali pemeriksaan
Atau
Disertai gejela klasik DM

Gula darah Postparandial > 200mg/dL gula darah sewaktu >140mg/dL

Digunakan untuk skrining, bukan diagnosis

1. Pada pasien gemuk

IMT > 24
Methformin 3 x 500mg
Konsultasi gizi untuk perbaikan pola makan

2. Pada pasien kurus

IMT < 24
Glimepirid 1 – 2 – 4 mg
Konsultasi gizi untuk perbaikan pola makan
Dosis disesuaikan

*) Evaluasi pengobatan dengan pemeriksaan gula darah pasien, untuk menentukan

kombinasi terapi yang paling cocok untuk mengontrol kadar gula darah. Pasien dengan
komplikasi gangrene, Tb, dll pertimbangkan rujukan.

SCABIES
Lini 1 Lini 2
Kriteria diagnosa:
Curiga scabies, sebagai terapi Ada bukti infeksi scabies
awal dengan infeksi skunder
TERAPI
Salep 2-4 Salep 2-4
Cetirizine 10mg Krim permetrin / scabimite
(pemberian diulang tiap 14
hari)
Cetirizine 10 mg
Antibiotic amoxicillin /
erytromicyn sesuai indikasi
TINEA
Sistemik P.O griseofulvin
•Tinea Capitis : 20-25mg/kgBB
•Tinea Barbae : 1 gr/hr
sistemik P.O ketoconazole •Tinea Cruris/Corporis : 500mg/hr
•Tinea Pedis/Manum : 250-
•hanya diberikan untuk candidiasis 500mg/hr
sistemik atau pasien
•Onchomyvosis : 500-1000mg/hari
imunocompromized
3
Lini 3
Ada bukti scabies dengan
infeksi skunder, dengan terapi
lini 2 masih belum membaik
atau pasien dengan faktor
resiko tinggi dan infeksi
berulang / kronis
Krim permetrin / scabimite
(diulang tiap 14 hari)
Salicylic acid 2% +
hydrocortison 2,5%
cuci dan rawat luka
Cetirizine 10mg
Antibiotic topical dan atau
oral sesuai indikasi
Topical
•salep ketoconazole 2 kali sehari
Terapi dilakukan selama 10-30 hari
degan pengawasan dan follow up
 4

DERMATITIS

Lini 1 Lini 2 Lini3

Dermatitis seboroic Ctm 3 x 4 mg Hydrocortisone 2,5% Betason cream 0,1%
Rekomendasikan Cetirizine 10mg Cetirizine 10mg
Shampoo selenium Rekomendasikan Rekomendasikan
sulfide1,8 (contoh : Shampoo selenium Shampoo selenium
selsun yellow) sulfide1,8 sulfide1,8
Dermatitis alergika Vaseline alb. Hydrocortisone 2,5% Dengan infeksi
Ctm 3x4 mg Cetirizine 10mg skunder
KIE : harus hindari KIE : harus hindari pertimbangkan
allergen allergen pemberian antibiotic
Pengobatan dengan Pengobatan dengan oral/topical
follow up selama 2 follow up selama 2
minggu minggu
Dermatitis numularis Vaseline alb. Hydrocortisone 2,5% Dengan infeksi
Ctm 3x4 mg Cetirizine 10mg skunder
KIE : harus hindari KIE : harus hindari pertimbangkan
allergen allergen pemberian antibiotic
Pengobatan dengan Pengobatan dengan oral/topical
follow up selama 2 follow up selama 2
minggu minggu
Dermatitis kronis &/ Hydrocortisone 2,5% Betason cr 0,1% -
lichen simplex Cetirizine 10mg Kombinasi antibiotic
Pengobatan dengan topical
follow up selama 2 Neomycin sulphate
minggu atau gentamicin
Cetirizine 10mg
Pengobatan dengan
follow up selama 2
minggu

Kriteria rujukan :
1. Apabila kelainan tidak membaik dengan follow up terapi sampai akhir masa standar
pengobatan 2 bulan
2. Terjadi konplikasi dermatitis autosensitasi atau infeksi skunder berat
3. Terdapat faktor penyulit fakus infeksi di organ lain
 5

INFEKSI SALURAN PERNAFASAN ATAS

•Amoxicillin 3 x 500mg

ANTIBIOTIK

•Paracetamol 3x500mg
•Ibuprofen 3 x 400mg
•Ambroxol 3 x 30mg
•Bromhexin 3 x 8 mg
•CTM 3 x 1 tab
SIMPTOMATIK •Dexamethasone 3 x 0,5 mg

NASO-TONSILO-FARINGITIS AKUT

Akut 1-4 hari pertama follow up terapi atau jika curiga ada infeksi pada pasien komplikatif
•ibuprofen 3x400mg pada pasien kambuhan bakteri, berikan pertimbangkan
•guaifenisin 3 x 100mg •bromhexin + CTM 3x1 antibiotik sesuai pemberian
•ibuprofen 3x400mg atau indikasi kortikosteroid
paracetamol 3x500mg •amoxicillin 3x500mg •dexamethasone 3 x 0,5 mg
•vitamin c 2 x 50mg •prednison 2 x 2,5 mg
 6

RHINITIS ALERGIKA

A B C
• pseudoefedrin • pseudoefedrin • terapi kolom B
• anak 3x15 mg (kolom A) • pertimbangkan
• dewasa • prednison 2 x antibiotik jika
3x60mg 2,5mg curiga infeksi

KIE : hindari elergen, gaya hidup sehat termasuk makan banyak vitamin-mineral serta olahraga
teratur
Pada pasien Rhinitis berulang : pertimbangkan pembelian nasal inhaler selama 2 minggu, aman bagi
anak, pemberian beclomethasone sebagai kortikosteroid intranasal
(diluar tanggungan BPJS)

ASMA

• dexametasone 2-5 hari, maximal 2 minggu dengan pengawasan

O
• anak 0,08 mg/kgBB/hr dosis terbagi (2x1)
B
• simptomatik
S

Lini 1 • ambroxol 3x30mg

• ibuprofen 2x400mg
E
R
V
A
S
• salbutamol 3x2 mg I
• dexametasone 2x 0,5mg
Terapi
Lini 2 • ambroxol 3x30mg
8 s/d 12
minggu

Kriteria Rujukan
1. Eksaserbasi sering atau sangat sering 4. Serangan akut dan berat  langsung IGD
2. Asma persisten 5. Asma mengancam jiwa  langsung IGD
3. Asma dengan komplikasi
 7

GASTRITIS

Lini 1 Lini 2 Lini 3

Antasida doen 3x1 ac Ranitidin 2 x 150mg Terapi kombinasi
Antasida Syr 3x1 C ac Antasida doen 3x1 ac
Ranitidine 2 x 150mg
Pertimbangkan pemberian vitamin b6 jika mual

TTH

Lini 1 Lini 2 Lini 3

Ibuprofen 3 x 400mg Ibuprofen 3 x 400mg -
Kombinasi dengan
Paracetamol 3 x 500mg

DEMAM

Paracetamol tablet
•anak 10-15mg/kgBB/kali tiap 6-8jam
•dewasa 3 x 500mg

follow up terapi pasien kontrol dengan demam

tanpa penyebab yang jelas
•cek DL ( demam hari 3), cek DL dan Widal (demam hari ke 5)
•terapi sesuai gejala klinis

DEMAM THYFOID

Untuk neonatus:

•Line 1: amoksilin 50mg/KgBB/hari

•Line 2: clorampenicol 50-100mg/KGBB/hari

Untuk anak:

•Line 1: clorampenicol 50-100mg/KGBB/hari

Untuk remaja/dewasa :

•Line 1: clorampenicol 50-100mg/KGBB/hari

 8

HIPERLIPIDEMIA

simvastatin 10-20mg NSAIDs

selama 3-4minggu • paracetamol 500mg
• dengan follow-up kadar • asam mefenamic 500mg
kolesterol darah • ibuprofen 400mg

Target Terapi

1. Penurunan kolesterol total <200mg/dl

2. penurunan kolesterol LDL ke konsentrasi <100mg/dL

HIPERURICEMIA

NSAIDs (sebagai terapi awal) Allopurinol 100mg

•paracetamol 500mg •hanya diberikan jika flare gout akut sudah
•asam mefenamic 500mg membaik
•ibuprofen 400mg •bisaditingkatkan 100mg/minggu max 300mg
•pengobatan dan pengawasan 3-4minggu
•dengan follow-up kadar asam urat pasien
 9

Lampiran.
Tabel Daftar Obat dan Panduan Peresepan Formularium

No. Subkelas / Nama Obat Peresepan Dosis

Maksimal
Analgesik, Antipiretik, Antiinflamasi non-steroid, Antipirai
NSAIDs

1 Paracetamol 500mg
8 Tablet/kasus/
kunjungan 30
tablet/bulan
1 botol/kasus/ 120mg/5ml
kunjungan
2 Ibuprofen 400mg
8 Tablet/kasus/
kunjungan 30
tablet/bulan
3 Asam mefenamat 8 Tablet/kasus/ 500 mg
kunjungan 30
tablet/bulan
Antipirai
4 Allopurinol 20tab/bulan 100mg
Antibiotik, Antibakteri
Chloramphenicol 8 Tablet/kasus/ 500mg
kunjungan
Amoxicilin 10Tablet/kasus/ 500mg
kunjungan
Erytromicyn 10Tablet/kasus/ 500mg
kunjungan
Antifungi
Ketoconazole 10Tablet/kasus/ 200mg
kunjungan
Griseofluvin 10Tablet/kasus/ 500mg
kunjungan
Antivirus
Acyclovir 20 Tablet/kasus/ 200mg
kunjungan 400mg

Antihipertensi, Diuretik, Antiangina, Antiaritmia

Captopril 30Tablet/bulan 25mg
Amlodipine 30Tablet/bulan 10mg
Thiazide 30Tablet/bulan 20mg
Bisoprolol 5 mg Dipertimbangkan hanya jika
benar-benar diperlukan, max 5
tab/kunjungan
 10

Antidiabetes Oral
Glimepiride 30Tablet/bulan 2 mg
4 mg
Methformin 40Tablet/bulan 500mg
Antihiperlipidemia
Simvastatin 20tablet/bulan 10mg
Obat Topical kulit
Vaselin album bahan oint 1 pot
campuran
Asam salisilat bahan serbuk 2%
campuran
Salep 2-4 1 pot/kasus 1 pot
2pot/bulan
Scabimite 5% 10gram 1 tube/ bulan 1 Tube
10gram
Hydrocortison 2,5% 5 gram 1 tube/kasus 1 Tube
/kunjungan 5 gram
Bethametasone 0,1% 1 tube/kasus 1 Tube
/kunjungan 5 gram
Gentamicin 0,1% 1 tube/kasus 1 Tube
/kunjungan 5 gram
Ketoconazole 2% 1 tube/kasus 1 Tube
/kunjungan 10gram
Obat Topical Mata dan Telinga
Gentamicin salep mata 1 tube/kasus 1 Tube
/kunjungan 5 gram

Antasida, Antirefluk, Antiemetik lain

Antasida doen 10Tablet/kasus/ 200mg
kunjungan
Antasida doen 1 botol/kasus/ syr 60ml
kunjungan
Ranitidine 6 Tablet/kasus/ 150mg
kunjungan

Obat Saluran Pernafasan

Gg 8 Tablet/kasus/ 100mg
kunjungan

Guaifenisin 8 Tablet/kasus/ 100mg

kunjungan

Ambroxol 8 Tablet/kasus/ 30mg

kunjungan
 11

Bromhexin HCl 8 Tablet/kasus/ 8 mg

kunjungan

Salbutamol 8 Tablet/kasus/ 4mg

kunjungan

Antihistamine, Kortikosteroid Oral

Ctm 8 Tablet/kasus/ 4 mg
kunjungan

Cetirizine 8 Tablet/kasus/ 10mg

kunjungan

Dexamethasone 8 Tablet/kasus/ 0.5mg

kunjungan

Prednison 8 Tablet/kasus/ 5mg

kunjungan

Vitamin, Multivitamin dan Mineral

Vitamin c 10 50mg
Tablet/kunjungan

Vitamin B6 10 10mg
Tablet/kunjungan

Vitamin B complex 10 tab

Tablet/kunjungan