Anda di halaman 1dari 6

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

ILMU BEDAH
RS INSAN PERMATA

Nama Dokter: Spesialisasi: Tanda Tangan:

dr. Iyano Santoso S Sp.B Ilmu Bedah


Saya menyatakan bahwa saya kompenten untuk menangani kasusu-kasus yang saya minta dibidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter dokter lain.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum dibawah ini
sebagai bagian dari kewenangan klinis (Clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya lajani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :
………………..

Kolegium : Tanggal :
……………….

Pelatihan : Tanggal : Institusi :


……………….. ………………….

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia


Spesialisasi : Berlaku Hingga Tanggal :
Ilmu Bedah
Petunjuk :
Untuk Dokter: Untuk Mitra Bestari:
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintan sejawat Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sesuai daftar “kode untuk Dokter” yang tersedia. Setiap Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap Dokter sesuai
kategori yang ada dan /atau Kewenangan klinis yang dengan kode yang tersedia. Cantumkan persetujuan yang
diminta harus tercantumkan kodenya. Pengisian harus tersedia. Persetujuan Mitra Bestrasi kepada Komite Medik
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang tercantum. untuk pemberian penugasan klinis (clinical appointment) dari
Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian I direktur RSIA Insan Permata. Bubuhkan tanda tangan Mitra
(Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, Bestari pada akhir bagian II (rekomendasi Mitra Bestari).
setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk Dokter: Kode untuk Mitra Bestari:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui berwenang sebagian
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena diluar 3. Disetujui dibawah supervisi
kompetensinya. 4. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya
4. Tidak diminta kewenangannya, karena fasilitas 5. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia.
tidak tersedia.
Tanggal Mengetahui, Ketua Komite Medik
Direktur RS Insan Permata

dr. Hj. R Mela Roselawaty, MARS dr. Fitrie Rahayu Sari Sp.P
BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

N DIAGNOSA TINDAKAN Diminta Disetujui


O
1 Melakukan pemeriksaan dan penatalaksaan pasien poliklinik Bedah umum 1
2 Merawat pasien bedah umum dan merawat bersama dengan spesialis lain 1
di ruang rawat
3 Menjawab konsultasi dari sejawat lain. 1
4 Apendisitis Laparotomi, apendektomi 1
5 Apendicular abses Drenase 1
6 Apendiks infiltrat Rawat konservatif 1
7 Hernia inguinalis Herniotomi, bassiniplasty, pasang mesh hernia 1
repondibilis
8 Hernia inguinalis inka Herniotomi, laparotomy, reseksi anastomosis, 1
serata/ stranggulata eksteorisasi
9 Hernia femoralis Herniotomi, pasang mesh, reseksi anastomosis 1
10 Hernia insisional Repair hernia, pasang mesh 1
11 Hernia umbilikalis Repair hernia, pasang mesh 1
12 hidrokel Ligase tinggi, BW plasty 1
13 Torsio testis Detorsi testis,orkhidopeksi, orkhdektomi 1
14 Phimosis, ingin sunat Sirkumsisi 1
15 Peritonitis umum Laparotomy eksplorasi, reseksi usus dan 1
anastomosis, penjahitan usus sederhana
16 Obstruksi usus Laparotomi eksplorasi, reseksi usus, 1
anastomosis, eksteorisasi, kolostomi,ileostomy
17 Invaginasi Laparotomi, reposisi manual, reseksi 1
anastomosis.
18 Obstruksi ec Konservatif, laparotomy, release perlekatan, 1
perlengketan anastomosis
19 Perforasi gaster Jahit sederhana, gastrostomy 1
20 Tumor ileum Laparotomi eksplorasi, reseksi anastomosis, 1
eksteorisasi
21 Tumor colon Laparotomi eksplorasi, hemikolektomi, 1
anastomosis, kolostomi, reseksi colon
22 Ca rekti Anuskopi, rektoskopi, biopsi, kolostomi 1
23 Tumor intra abdomen Laparotomi , angkat tumor, debulking, biopsi. 1
24 Kista pankreas Laparotomi, angkat kista, drainase dg 4
anastomosis Roux en Y
25 kolelithiasis Kolesistektomi terbuka 4
26 Pankreatitis Drainase 4
27 Hemoroid Hemoroidektomi 1
28 Fistula para anal Fistulektomi, fistulotomi 1
29 Fissure ani Dilatasi anus dalam narkose 1
30 Trauma abdomen Laparotomi eksplorasi, jahit hepar, 1
splenektomi, nefrektomi, jahit usus, reseksi d
anastomosis, eksteorisasi, pankreatektomi
partial.
31 Tumor suspek ganas Biopsi cubit, insisional, eksisional. 1
32 Tumor jinak kulit dan Ekstirpasi 1
jaringan Lunak lainnya
33 Tumor ganas kulit dan Eksisi luas, rekonstruksi sederhana 1
jaringan Lunak lainnya
34 Tumor jinak mamae Eksisi 1
35 Tumor ganas mamae Biopsi eksisi/inisisi/core, mastektomi simpleks 1

36 mastitis Insisi drenase, partial mastektomi


37 Abses mamae Insisi, drenase
38 ginekomastia Subkutaneus mastektomi 1
39 Mamae aberans Eksisi 1
40 Struma nodosa non Subtotal lobektomi, isthmolobektomi, subtotal 1
toksika tiroidektomi
41 Ca tiroid Total tiroidektomi 4
42 Trauma torak Pasang WSD, perawatan konservatif 1
43 Fraktur iga Konservatif 1
44 Gangren diabetik Debridement, amputasi 1
45 Luka bakar Perawatan , debridement, skin graft 1
46 Trauma lunak wajah Penjahitan sederhana 1
47 Gangguan jalan napas Tracheostomi 1
48 Kista duktus Ekstirpasi 1
thyroglosus
49 ranula Eksisi d marsupialisasi 1
50 Abses maksilofascial Insisi 1
51 Flegmon dasar mulut Insisi 1
52 Retensio urine Punksi urine, sistostomi,kateterisasi, 1
53 Rupture buli Repair 1
54 Batu buli Section alta 1
55 Infiltrate urine Insisi drenase 1
56 Perirenal abses Insisi drenase 1
57 Varikokel Ligase tinggi 1
58 Fraktur tertutup Repoisisi, imobilisasi 1
59 Fraktur terbuka gr I II Debridement, immobilisasi, amputasi 1
III
60 Traumatic amputasi Repair stum 1
61 simpisiolisis Konservatif 1
62 Rupture tendon Repair 1
63 Fraktur femur Pemasangan skin/ skeletal traksi 1
64 Trauma vaskuler Repair 1
65 Trauma syaraf Repair 1
66 Trauma ginjal Konservatif, nefrektomi 1
67 Benda asing Eksplorasi, angkat benda asing. 1

NILAI KEWENANGAN:
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak disetujui karena bukan kompetensinya
4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia
5. Tidak disetujui karena regulasi RS Insan Permata

Tanggal Yang mengajukan : Tandatangan

….................. …............................................................. …..............................

Tanggal Tim Kredensial Tandatangan

…................... 1. …......................................................... 1. …...........................

2. …........................................................ 2. …...........................

3. …....................................................... 3. …...........................

4. …....................................................... 4. …...........................

5. …………………….............................. 5. …...........................
BAGIAN II : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI*


CATATAN
REKOMENDASI :

Tanggal

Catatan

Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Fitrie Rahayu Sari Sp.P Dr. Iyano Santoso Sp.B


*√ Tandai salah satu