PT.

TIARA BUNDA RM 44
RSIA RESTU IBU
BENDUNGAN, PILANGSARI, NGRAMPAL, SRAGEN
 ( 0271 ) 894584, 891424, Fax : 891424, E-mail : restu_ibu06@yahoo.co.id

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Nama : ____________________________

Tanggal lahir : ____________________________

No RM : ____________________________

Agama : ____________________________

Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) rumah sakit memberikan akses bagi
keluarga dan teman-teman yang akan menengok / menemui saya

(sebutkan nama/profesi) __________________________________________

Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus (coret salah satu)

Privasi khusus saya adalah : ________________________________________

Perawat Pasien/Keluarga

(________________) (__________________)
Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan dan nama terang