Anda di halaman 1dari 4

aplikasi penerbitan garansi

application for guarantee issuance


kepada to PT Bank Mandiri (Persero) Tbk nomor aplikasi application number
(please always quote this number for future reference)
diisi oleh bank
filled by bank

aplikasi bila ditandatangani pemohon & ditandatangani bank berlaku sebagai perjanjian penerbitan garansi
this application when signed by applicant and acknowledged by bank is deemed to be the guarantee issuance agreement
a. kolom pemohon filled by applicant
NAMA NPWP
Name Tax Registration No.

ALAMAT
Address NOMOR TELEPON
Telephone Number

Kami mohon bantuan Saudara untuk menerbitkan Bank Garansi (BG) atau Standby Letter of Credit (SBLC) *) untuk kepentingan dan atas beban
kami dengan ketentuan-ketentuan sbb :
We herewith request you to issue on our behalf and for our account your Bank Guarantee (BG) or Standby Letter of Credit (SBLC) *) as per the following
conditions:
*) Coret yang tidak perlu / Cross the inappropriate one

TUJUAN PENGGUNAAN
Purpose of Guarantee
JAMINAN KREDIT
TENDER UANG MUKA Credit Guarantee
Bid Advance Payment
PELAKSANAAN, MENCAKUP (PILIH SALAH SATU) :
Performance, consist of (please select one) :
PEMELIHARAAN PERDAGANGAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
Retention Commercial Performance
PEMBAYARAN LAIN-LAIN : CUKAI, SHIPPING GUARANTEE, EKSPLORASI
Payment Others : Custom, Shipping Guarantee, Exploration
BAHASA
Language
BAHASA INDONESIA ENGLISH

TRANSAKSI YANG DIJAMIN*


Underlying Transaction* SPK/KONTRAK/PERJANJIAN/P.O./UNDANGAN TENDER/DOKUMEN LAIN (SEBUTKAN)
Work Order/Agreement/P.O./Invitation to Bid/Other (Please specify)

NOMOR TANGGAL
Number Date

DARI ATAU ANTARA


From or between

FORMAT GARANSI Legal Form


FORMAT TERLAMPIR
BANK STANDARD Enclosed

TUNDUK PADA (DAN PERUBAHANNYA)


Subject to (and its subtitution) Untuk / For Bank Garansi: SK Dir BI No. 23/88/KEP/DIR & SE Dir BI No. 23/7/UKU
Saya setuju Bank Garansi tunduk pada pasal 1832 KUH-Perdata
We agree that this Bank Guarantee is subject to clause 1832 Indonesian Civil Law

Untuk / For SBLC: ISP 98 (recommended) UCP Latest Version

CARA PENERBITAN SEJAK TANGGAL


Issuance Method Valid from
SWIFT TELEX MAIL

NILAI GARANSI TANGGAL & TEMPAT BERAKHIR GARANSI


Guarantee Amount Date & Place of Expiry

TERBILANG
Stated

PENERIMA
Beneficiary
NAMA
Name
ALAMAT
Address
NO. TELEPON & FAKS
Telephone & Fax No. CONTACT PERSON

KETERLIBATAN BANK LAIN YA Yes TIDAK No


Involvement of Correspondent Bank Jika “Ya”, sebagai Jika “Tidak”, maka Penyerahan Asli Garansi :
If “Yes”, as : If “No”, handing over Original Guarantee to/by :
PENERBIT Issuing (GUARANTEE BACKED BY COUNTER GUARANTEE) PEMOHON
Applicant
ADVISING WITHOUT CONFIRMATION BY MAIL
ADVISING WITH CONFIRMATION BY COURIER

TFS BG/SBLC 08 1/4


Lembar 1 : Asli untuk Servicing Unit Original for Servicing Unit
Lembar 2 : Copy untuk Nasabah Copy for Customer
syarat-syarat umum penerbitan garansi general terms for guarantee issuance
1. Pernyataan-pernyataan Pemohon Berkaitan dengan dokumen yang diajukan. Bank dapat menerima pernyataan atau
Perbedaan Jenis Garansi dokumen yang bukan asli namun yang ditransmisikan secara
a. Pemohon menyetujui bahwa apabila Penerima Jaminan/ authentic dan tested sebagai asli.
Beneficiary dari sebuah Independen Garansi (yaitu Garansi yang
mewajibkan pembayaran pada kesempatan pertama atas 4. Kuasa Mendebit/Mencairkan
permintaan pembayaran dari Beneficiary dimana keberatan yang Pemohon memberikan kuasa kepada Bank untuk mendebit rekening
timbul berdasarkan underlying transaction diabaikan) Pemohon dan atau mencairkan deposito atas provisi penerbitan,
mengajukan klaim sesuai dengan syarat-syarat dalam Garansi, pembayaran klaim (yang dilakukan selambat-lambatnya pada saat
maka pembayaran akan dilakukan dengan segera dan PT. Bank Bank membayarkan klaim) dan biaya-biaya (termasuk bunga dan atau
Mandiri (Persero), Tbk (selanjutnya disebut Bank) tidak denda, bila ada) lain yang timbul sehubungan dengan penerbitan
berkewajiban untuk memeriksa kebenaran pernyataan yang Garansi, dan dalam hal saldo rekening tidak mencukupi, menagih
diberikan Beneficiary pada klaim yang diajukan (misalnya apakah kepada Pemohon. Apabila Pemohon tidak melunasi kewajibannya
kewajiban kontrak memang sudah jatuh tempo, atau apakah kepada Bank, maka:
kewajiban atas kontrak telah dilaksanakan). Pemohon a. Pemohon mengakui dengan tegas dan menyetujui bahwa semua
mengetahui bahwa yang termasuk dalam Independen pembayaran yang telah dilakukan oleh Bank termasuk biaya-biaya
Guarantee adalah Standby Letter of Credit yang tunduk pada yang timbul merupakan kewajiban Pemohon yang telah jatuh
UCP 600 (dan perubahannya) atau ISP 98 dan Bank Guarantee waktu dan harus dibayar kembali kepada Bank.
yang tunduk pada ICC Publication No. 458 (dan perubahannya). b. Pemohon mengakui bahwa Bank berhak – tanpa dikuasakan untuk
b. Pemohon menyetujui bahwa kecuali apabila menurut penilaian itu – dengan tanpa pemberitahuan terlebih dahulu kepada
Bank terdapat kecurigaan bahwa klaim yang diajukan oleh Pemohon untuk mendebet/mencairkan rekening/deposito yang
Beneficiary merupakan penipuan/fraud, Bank tidak dapat diserahkan dan/atau rekening-rekening atas nama Pemohon yang
menolak klaim yang sesuai dengan Garansi meskipun terdapat ada pada Bank untuk melunasi kewajiban Pemohon.
penolakan adanya wan prestasi atas underlying transaction c. Dalam hal rekening dan atau deposito yang diserahkan Pemohon
(misalnya bahwa kewajiban sebenarnya belum jatuh tempo, atau merupakan rekening dan atau deposito atas nama pihak ketiga,
bahwa sesungguhnya kewajiban telah dilaksanakan sesuai Pemohon menyerahkan dokumen-dokumen yang diperlukan Bank
kontrak dll). Hal ini juga berlaku apabila klaim diajukan karena termasuk namun tidak terbatas pada dokumen pengikatan.
Pemohon wan prestasi yang disebabkan oleh hal-hal diluar d. Apabila Bank tidak dapat mendebet/mencairkan rekening tersebut
kontrol Pemohon, seperti force majeure, perang, bencana karena sebab apapun, Pemohon wajib segera menyerahkan
alam dll. pembayaran dari sumber lain untuk melunasi kewajiban Pemohon
c. Pemohon menyetujui bahwa Garansi yang diterbitkan kepada Bank.
berdasarkan SK Dir BI No. 23/88/KEP/DIR tanggal 18 Maret 1999, e. Pemohon menyetujui segala tindakan yang dianggap perlu oleh
merupakan accessoir dari Underlying Transactionnya sehingga Bank termasuk namun tidak terbatas pada mengalihkannya ke
jangka waktu Garansi akan berakhir selain karena berakhirnya dalam bentuk lain sesuai pertimbangan Bank. Pemohon
jangka waktu seperti yang tercantum dalam Garansi, juga karena menandatangani dokumen-dokumen (apabila ada) yang
berakhirnya perjanjian pokok. diperlukan Bank.
d. Pemohon menyetujui bahwa Garansi yang diterbitkan oleh Bank
Koresponden di luar Indonesia berdasarkan Kontra Garansi dari 5. Konversi Mata Uang
Bank, tunduk pada hukum negara bank penerbit, kecuali apabila Pemohon menyetujui tanpa syarat bahwa setiap pengkonversian
disebutkan lain. Pemohon mengetahui bahwa Bank, dalam hal suatu mata uang atau valuta ke dalam mata uang atau valuta lain
ini, tidak memiliki kompetensi yang cukup untuk memeriksa sehubungan dengan pembayaran-pembayaran atau pembebanan-
keabsahan dokumen yang diterbitkan berdasarkan hukum pembebanan atau perhitungan-perhitungan dalam rangka
negara lain dan Bank berwenang, namun tidak berkewajiban, pembukaan dan atau pembayaran Garansi akan dilakukan
untuk menafsirkan Garansi seolah-olah tunduk pada hukum berdasarkan kurs jual yang ditetapkan oleh Bank. Pemohon
Indonesia dan bertindak sesuai hukum tersebut. Pemohon menyetujui bahwa risiko kerugian karena perubahan kurs menjadi
berjanji membayar biaya-biaya yang timbul, termasuk biaya legal, tanggungan Pemohon.
akibat penerbitan Garansi berdasarkan hukum negara lain.
e. Terhadap permintaan perubahan Garansi, Pemohon menyetujui 6. Format Garansi
untuk menyampaikan permohonan secara tertulis kepada Bank Pemohon menyetujui bahwa Bank akan menggunakan standard
disertai bukti-bukti yang mendasari perubahan dan membayar Garansi Bank, yang pada dasarnya tunduk pada hukum Indonesia,
biaya-biaya yang ditentukan oleh Bank. Permohonan dimaksud kecuali apabila nature bisnis atau permintaan Pemohon
agar disampaikan kepada Bank selambat-lambatnya sebelum menghendaki lain, maka format tersebut terlebih dahulu harus
tanggal berakhirnya masa berlaku Garansi. Pemohon memahami mendapat persetujuan Bank.
bahwa perubahan atau pembatalan suatu Garansi baru berlaku
efektif setelah mendapat persetujuan dari Bank, Penerima 7. Hukum yang Berlaku dan Domisili Hukum
Jaminan dan Bank pengkonfirmasi (jika ada). Atas penerbitan Mengenai syarat-syarat umum dan perjanjian penerbitan Garansi
perubahan Garansi, Pemohon setuju untuk: beserta segala akibat yang berakar dari padanya, Pemohon
i. Melunasi biaya bank untuk penerbitan perubahan Garansi menyetujui untuk memberlakukan hukum Indonesia dan memilih
sesuai ketentuan Bank. tempat kedudukan hukum yang tetap dan secara umum pada Kantor
ii. Dalam hal terjadi kenaikan nilai Garansi, menyetorkan Panitera Pengadilan Negeri yang wewenangnya meliputi wilayah
tambahan setoran margin sebesar nilai kenaikan Garansi. tempat kantor Bank. Dengan tidak mengurangi ketentuan peraturan
yang berlaku, Pemohon menyetujui bahwa Bank berhak untuk
2. Biaya-Biaya Bank mengajukan tuntutan hukum terhadap Pemohon melalui Pengadilan
Pemohon berjanji membayar biaya-biaya yang timbul yang Negeri Lainnya yang berwenang di dalam wilayah Republik
berkaitan dengan penerbitan Garansi seperti provisi penerbitan, Indonesia. Garansi dapat mempunyai kedudukan dan domisili
biaya conforming, dan OOPE. Provisi yang dikenakan tergantung hukum lain dengan persetujuan Bank.
pada penilaian Bank atas resiko-resiko terkait yang mungkin timbul.
Provisi yang dikenakan, kecuali sudah diperjanjikan sebelumnya, 8. Perubahan Peraturan
dapat berubah sewaktu-waktu dengan pemberitahuan 7 hari Pemohon menyetujui apabila terdapat perubahan peraturan
sebelumnya kepada Pemohon. Dengan adanya pemberitahuan ketentuan dan/atau tambahan peraturan tentang Garansi yang
tersebut, Pemohon dianggap menyetujui perubahan dimaksud. dikeluarkan oleh International Chamber of Commerce (ICC), Bank
Indonesia dan/atau Pemerintah dan/atau peraturan ketentuan yang
3. Pemeriksaan Dokumen berlaku pada Bank maka bank berhak setiap saat dapat mengubah
Pemohon memberikan kuasa kepada Bank untuk memeriksa dokumen syararat & kondisi ini. Perubahan-perubahan tersebut akan diberitahukan
yang diajukan apakah menurut Bank tampaknya telah sesuai dengan kepada Pemohon dan berlaku sejak pemberitahuan dari Bank.
persyaratan yang tercantum dalam Garansi. Bank tidak berkewajiban
memeriksa otentisitas tanda tangan dan kebenaran serta keabsahan

TFS BG/SBLC 08 2/4


Lembar 1 : Asli untuk Servicing Unit Original for Servicing Unit
Lembar 2 : Copy untuk Nasabah Copy for Customer
DOKUMEN-DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN
Documents Required
a. Pernyataan tertulis dari Penerima bahwa Pemohon wanprestasi b. Khusus untuk Standby LC : Draft yang ditarik kepada Bank
Certificate of Default from Beneficiary Draft drawn on Bank (Only for Standby LC)

c. d.

e. f.

g. h.

1. Sebagai sumber dana pelunasan kewajiban (Cover) Garansi yang timbul, kami menyediakan Cover sbb (isi yang sesuai) :
As source of payment of the outstanding Guarantee, we provide Cover as follows (cross the appropriate number and fill in the blank) :
(a) Fasilitas Non Cash Loan kami pada Bank Mandiri
Our Uncommitted Facility with Bank Mandiri
Dalam hal penerbitan Garansi yang masih berlaku sampai sesudah tanggal berakhirnya perjanjian Non Cash Loan, maka kami berjanji
untuk memenuhi segala ketentuan dalam perjanjian ini perihal pelunasan segala kewajiban kami kepada Bank sesuai pasal 4
Syarat-syarat Umum Penerbitan Garansi
In case the expiry date of the Guarantee exceeds the expiry date of our Uncommitted Facility, we agree to pay all our obligations to Bank according to
clause 4 of the General Terms of Guarantee Issuance
(b) Blokir KMK
Working Capital Loan Account No.
(c) Counter Guarantee dari Bank
Counter Guarantee from Bank
(d) Setoran Tunai 100%
Cash Deposit 100%
(e) Rekening Giro Bank Mandiri Cabang
Current Account with Mandiri Branch No.
Atas nama
On Behalf
(f ) Rekening Tabungan/Tabungan Bisnis
Bank Mandiri Cabang
Saving Account with Mandiri Branch No.
Atas nama
On Behalf
(g) Deposito/Deposit on Call Bank Mandiri
Cabang
Time Deposit of Bank Mandiri Branch No.

Atas nama
On Behalf
Untuk Cover tersebut, terlampir : Surat Kuasa No.
Attached, Power of Attorney No.
Dalam hal nama Cover yang diserahkan pada butir 1. (f ) dan atau (g) berbeda dengan nama Pemohon, maka :
If the Cover we provide as specified in 1. (f ) and or (g) is under different name :
a. Kami menyerahkan Surat Persetujuan Pemilik Rekening/Deposito dan atau Surat Persetujuan untuk menjaminkan dari istri/suami
We provide you Agreement Letter from the Owner and or Agreement Letter from the spouse.
b. Kami menyatakan bahwa Bank dapat melakukan pengikatan Cover sesuai ketentuan.
We understand that Bank will have the Cover pledged as needed.
2. Kami mengetahui dan menyetujui bahwa penerbitan Garansi ini tunduk kepada Syarat-Syarat Umum Penerbitan Garansi seperti tercantum
di Aplikasi ini.
We have taken note and agreed to the General Term and Conditions in connection with the issuance of the Guarantee.
3. Kami mengetahui dan menyetujui segala persyaratan pemanfaatan produk Garansi termasuk manfaat, risiko dan biaya-biaya yang melekat
pada produk tersebut.
We have taken note and agreed to the term and conditions in using Guarantee including its benefits, risks involved and Bank charges in using the product.
4. Segala biaya yang timbul agar dibebankan ke rekening kami (Bila tidak kami instruksikan lain) :
Bank charges to be debited to our account with you :
A/C No. Valuta
Currency
Cabang
Branch
5. Kami memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali kepada Bank untuk mendebet rekening-rekening kami pada Bank guna melunasi
segala kewajiban Kami kepada Bank berkenaan penerbitan Garansi ini. Kuasa Kami tersebut tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang
termaktub dalam pasal-pasal 1813, 1814 dan 1816 KUH Perdata.
We hereby give the Bank irrevocable authorization to debit our accounts with the Bank to pay all our outstanding to the Bank regarding the issuance of
the Guarantee. The authorization shall not end because of any reasons stated in clause 1813, 1814 and 1816 Indonesian Civil Law.
6. Kami menjamin bahwa pejabat/orang yang membubuhkan tanda tangan pada Aplikasi ini adalah pejabat/orang yang secara sah menurut
hukum berhak sekaligus berwenang mewakili kami dalam perjanjian ini yang dengan maksud apapun dapat dibuktikan dan dikemukakan di
depan hukum.
We certify that the person who sign this Application is the authorized person that legally has the right to represent us in this agreement and in any cause
can be proven and presented under the law .

Perhatian: Instruksi tambahan pada lembaran terpisah jika menjadi bagian Aplikasi ini wajib ditandatangani Pemohon.
Attention: Additional Instruction on separate sheet(s) if become part of this Application must be signed by the Applicant.

MATERAI
RP 6000,-

TANDA TANGAN & CAP PEMOHON (BILA ADA) TANDA TANGAN PEMEGANG REKENING
Applicant’s Signature & Chop (If any) (APABILA BERBEDA DENGAN PEMOHON)
Account Holder’s Signature (If different from the applicant’s signature)

TFS BG/SBLC 08 3/4


Lembar 1 : Asli untuk Servicing Unit Original for Servicing Unit
Lembar 2 : Copy untuk Nasabah Copy for Customer
b. kolom bank filled by bank
1. Berdasarkan permintaan Pemohon di atas, Bank menerbitkan Garansi setelah Pemohon memenuhi kewajiban-kewajiban sebagai berikut:

a. Menandatangani Aplikasi ini dengan dibubuhi materai yang cukup.

b. Menggunakan Limit Fasilitas Penerbitan Garansi Menggunakan blokir KMK

Menyerahkan setoran margin tunai dari nilai Garansi atau senilai

(terbilang )

yang dikuasai dan dibukukan kedalam rekening setoran jaminan tersendiri oleh Bank.

Menyerahkan setoran margin berupa blokir Giro/Tabungan/Tabungan Bisnis*) A/C No.

Atas nama senilai

(terbilang )

berdasarkan Surat Permintaan Blokir Rekening No. Tanggal

Menyerahkan setoran margin dengan komposisi :

a. Tunai % atau senilai

(terbilang )

yang dikuasai dan dibukukan kedalam rekening setoran jaminan tersendiri oleh Bank.

b. Blokir Giro/Tabungan/Tabungan Bisnis A/C No.

Atas nama senilai

(terbilang )

berdasarkan Surat Permintaan Blokir Rekening No. Tanggal

Menyerahkan setoran margin berupa Deposito/Deposit on Call No.

Atas nama senilai

(terbilang )

berdasarkan Surat Pencairan Deposito No. Tanggal

Dalam hal margin yang diserahkan mempunyai nama yang berbeda dengan nama Pemohon, margin tersebut dimiliki oleh Badan
Hukum dan telah dilakukan pengikatan sesuai ketentuan dan Surat Persetujuan Pemilik Rekening dan atau pasangan telah diterima.

c. Melunasi provisi penerbitan sebesar % dari nilai Garansi, biaya administrasi

dan biaya-biaya lainnya sesuai ketentuan tarif Bank yang telah diberitahukan kepada Pemohon.

2. Bank setuju membuka Garansi hingga jumlah setinggi-tingginya sebesar

(terbilang: )

3. Apabila dipandang perlu, mengenai hal-hal yang dianggap belum cukup diatur atau yang perlu diubah/ditambah Pemohon dan Bank
sepakat untuk mengaturnya lebih lanjut dalam perjanjian yang dibuat terpisah namun tetap menjadi satu kesatuan dari perjanjian
penerbitan Garansi ini.

4. Dokumen Perjanjian Garansi berstatus "Complete"

5. Perjanjian Penerbitan Garansi ini mulai berlaku terhitung sejak tanggal penandatanganan oleh Bank.

(TEMPAT, TANGGAL/BULAN/TAHUN)

Menyetujui : PT BANK MANDIRI (PESERO) TBK.

NAMA & JABATAN

kolom processing unit


NOMOR GARANSI

DISERAHKAN KEPADA

DIBUKA DENGAN SWIFT MAIL TELEX

TANGGAL DIBUKA

DIPROSES OLEH DIOTORISASI OLEH

TFS BG/SBLC 08 4/4


Lembar 1 : Asli untuk Servicing Unit Original for Servicing Unit
Lembar 2 : Copy untuk Nasabah Copy for Customer