Anda di halaman 1dari 2

Kab.

Malang, «1061»

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Kab. Malang
Kab. Malang

Assalamu'alaikum wr. wb.

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : «1189»
Umur : «1190» tahun, agama Islam
Pekerjaan : «1191»
Tempat kediaman di : «1192»,

bertidak untuk dan atas nama anak yang sakit ingatan yang berada dalam dalam
pengampuannya bernama :

Nama : «0098»
Umur : «0099» tahun, agama Islam
Pekerjaan : «0100»
Tempat kediaman di : «0101»,
sebagai «0046»;

Dengan hormat, «0046» mengajukan permohonan cerai talak berlawanan


dengan:

Nama : «0102»
Umur : «0103» tahun, agama Islam
Pekerjaan : «0104»
Tempat kediaman di : «0105»,
sebagai «0047»;

Adapun alasan/dalil - dalil permohonan Pemohon sebagai berikut :

1. Pada tanggal «1011», «0046» dengan «0047» melangsungkan pernikahan yang


dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan «1005»
(Kutipan Akta Nikah Nomor «1004» tanggal «1012»);

2. Setelah pernikahan tersebut «0046» dengan «0047» bertempat tinggal «1006».


Selama pernikahan tersebut «0046» dengan «0047» sama sekali tidak pernah
melakukan hubungan sebagaimana layaknya suami istri (qobladdukul) karena
Pemohon tidak mempunyai hasrat dan/atau keinginan untuk melakukan hal
tersebut;

3. Kurang lebih sejak bulan «0002» tahun «0003», «0046» telah kehilangan akal
pikirannya secara terus-menerus hingga sekarang ini. Adapun wujud sikap dan
perilaku yang menunjukkan sakit ingatan (gila) tersebut adalah: «0004»;
Hal ini berlangsung secara terus-menerus tanpa pernah sadar dari apa yang
dilakukan;

4. Selama «0046» dalam keadaan seperti tersebut diatas orang yang mengurus
kepentingan «0046» adalah «1188» «0046» bernama «1189», umur «1190» tahun,
agama Islam, pekerjaan «1191», tempat kediaman di «1192»;
5. Wujud dan/atau sikap dari perbuatan «0046» adalah «0047» tidak tahan atas
sikap «0046» dan akhirnya kurang lebih pada bulan «0005» tahun «0006»,
«0008» hingga sekarang;

6. Bahwa selama ini «1188» «0046» telah berusaha mengobatkan «0046» semaksimal
mungkin pada orang-orang pintar, antara lain di «1193» maupun kepada
paramedis serta rumah sakit namun hingga sekarang belum ada hasilnya;

7. Atas keadaan «0046» yang demikian, «0047» menyatakan bahwa ia sudah tidak
sanggup lagi melanjutkan hidup berumah tangga dengan «0046» dan hal
tersebut telah pula dimaklumi oleh «1188» «0046»;

8. «0067»;

Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas, «0046» mohon agar Ketua


Pengadilan Agama Kab. Malang segera memeriksa dan mengadili perkara ini,
selanjutnya menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;


2. Memberikan ijin kepada Pemohon untuk menjatuhkan talak satu kepada
Termohon;
3. «0068»;
4. Atau menjatuhkan putusan lain yang seadil-adilnya;

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima


kasih. Wassalamu'alaikum wr. wb.

Hormat Pemohon,

«1189»