Malang, «1061»
Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Kab. Malang
Kab. Malang
Nama : «1189»
Umur : «1190» tahun, agama Islam
Pekerjaan : «1191»
Tempat kediaman di : «1192»,
bertidak untuk dan atas nama anak yang sakit ingatan yang berada dalam dalam
pengampuannya bernama :
Nama : «0098»
Umur : «0099» tahun, agama Islam
Pekerjaan : «0100»
Tempat kediaman di : «0101»,
sebagai «0046»;
Nama : «0102»
Umur : «0103» tahun, agama Islam
Pekerjaan : «0104»
Tempat kediaman di : «0105»,
sebagai «0047»;
3. Kurang lebih sejak bulan «0002» tahun «0003», «0046» telah kehilangan akal
pikirannya secara terus-menerus hingga sekarang ini. Adapun wujud sikap dan
perilaku yang menunjukkan sakit ingatan (gila) tersebut adalah: «0004»;
Hal ini berlangsung secara terus-menerus tanpa pernah sadar dari apa yang
dilakukan;
4. Selama «0046» dalam keadaan seperti tersebut diatas orang yang mengurus
kepentingan «0046» adalah «1188» «0046» bernama «1189», umur «1190» tahun,
agama Islam, pekerjaan «1191», tempat kediaman di «1192»;
5. Wujud dan/atau sikap dari perbuatan «0046» adalah «0047» tidak tahan atas
sikap «0046» dan akhirnya kurang lebih pada bulan «0005» tahun «0006»,
«0008» hingga sekarang;
6. Bahwa selama ini «1188» «0046» telah berusaha mengobatkan «0046» semaksimal
mungkin pada orang-orang pintar, antara lain di «1193» maupun kepada
paramedis serta rumah sakit namun hingga sekarang belum ada hasilnya;
7. Atas keadaan «0046» yang demikian, «0047» menyatakan bahwa ia sudah tidak
sanggup lagi melanjutkan hidup berumah tangga dengan «0046» dan hal
tersebut telah pula dimaklumi oleh «1188» «0046»;
8. «0067»;
Hormat Pemohon,
«1189»