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Anestésicos do Neuroeixo – GEILSON ARAÚJO – 2018.

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- 4 coccígeas

UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE – UFCG


HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ALCIDES CARNEIRO – HUAC
ANESTESIOLOGIA – Dr. SIDDARTHA
ANESTÉSICOS DO NEUROEIXO (RAQUI E PERIDURAL)

INTRODUÇÃO

Dentro das anestesias regionais, temos o bloqueio do neuroeixo (raqui e


peridural) e os bloqueios periféricos (bloqueio dos plexos, ou bloqueio dos nervos
isoladamente). A vértebra:
A raquianestesia foi inicialmente descrita por August Bier, em 1898. No - Corpo
início, o experimento consistia em inocular cocaína no espaço subaracnóideo
(espaço intratecal = espaço raquidiano = espaço liquórico), onde se localiza o líquor. - 2 pedículos, os quais emitem dois
Como sabe que chegou no espaço raquidiano? Ao chegar nesse espaço, há o processos (processos transversos,
escorrimento de um líquido límpido, que é o próprio líquor. Ao observar a localização processo espinhoso)
desejada, ele injetou cocaína, o que causou anestesia dos membros inferiores - 2 lâminas
(ausência de sensibilidade e motricidade temporária, com recuperação no dia
seguinte); após a recuperação, o paciente submetido ao experimento teve o primeiro - Forame vertebral
caso de cefaleia pós-raqui descrito na literatura, e essa é a complicação neurológica
mais comum, e a cocaína atualmente não é mais utilizada para esses fins.

ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL

A coluna vertebral é composta por 33 vértebras:

- 7 cervicais

- 12 torácicas

- 5 lombares

- 5 sacrais (fusionadas)
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Planos de profundidade (externo -> interno) na inserção da agulha: crescimento do esqueleto axial é maior do que o crescimento da medula. O
crescimento é desproporcionalmente maior no esqueleto axial.
- Pele
2) Irrigação sanguínea
- Tecido celular subcutâneo
A medula espinhal é irrigada por:
- Ligamentos supra e interespinhosos (entre os processos espinhosos; primeiro o
supra, e depois o inter) - 2 artérias espinais posteriores (25%)

- Amarelo - 1 artéria espinal anterior (75%)

- Dura-máter Logo, a região da medula mais propensa à isquemia é a região anterior. Então, uma
das complicações é a síndrome da artéria espinal anterior, onde há uma isquemia
- Aracnoide
da região anterior da medula.
- Pia-máter
3) Nervos espinais
ESPAÇO ANESTÉSICOS: PERIDURAL E RAQUIDURAL/RAQUIANESTESIA
Existem 31 pares de nervos espinais:
1) PERIDURAL/EXTRADURAL/EPIDURAL: insere o anestésico entre o amarelo e
Na sua porção cervico-sacral são parassimpáticos e na sua porção toraco-lombar são
a dura-máter. Ao inserir o líquido, é como se fosse “dissecando” um espaço
simpáticos.
que antes não existia, pois o espaço peridural é um espaço virtual, e vai do
forame magno até o hiato sacral. É formado por tecido gorduroso e tecido - Raiz motora (anterior)
vascular (uma rica rede de vênulas -> complexo de Batson) e tecido
- Raiz sensitiva (posterior):
conjuntivo frouxo. Varia a sua largura ao longo da coluna, mas é maior na
região lombar (4-6mm); na região torácica é em torno de 3-4mm; na região dor e temperatura -> trato espino-talâmico lateral;
cervical é de 2-3mm (ele disse que não precisa decorar essas variações).
2) RAQUIANESTESIA: inoculação do anestésico no espaço raquidiano, no tato profundo e sensibilidade vibratória -> espino-talâmico posterior
espaço subaracnoide (ultrapassa a dura-máter). Percebe-se que chegou a Área inervada por um nervo espinal = dermátomo (ele disse que não precisava
esse espaço quando se ultrapassa uma resistência, que é a dura-mater. O decorar isso)
espaço subaracnóideo é avascular, por isso que o líquor é límpido.
- Crista ilíaca -> T12
MEDULA ESPINAL
- Cicatriz umbilical -> T10
1) Limite inferior
- Rebordo costal -> T8
Ao nascimento, em 60% dos casos ela tem seu limite inferior no corpo vertebral
de L3. Na idade adulta, o limite inferior está no corpo vertebral de L2 (60% dos casos), - Ponta da escápula -> T7
em 20% dos casos está em nível de L3 e em 10% dos casos está em L1, pois o - Apêndice xifoide -> T6
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- Mamilo -> T4
OBS.: Anestésicos locais: fármacos que bloqueiam os canais de
- Tireoide -> C7-T1 sódio e bloqueiam o eixo temporário, gerando analgesia e/ou
bloqueio de motricidade. O anestésico local mais utilizado é a
Bupivacaína. Além do anestésico local, utilizam-se outras
substâncias que vão ajudar na ação do anestésico local
(substâncias adjuvantes), que nos ajudam a utilizar uma dose
menor, ajudam na analgesia pós-operatória, a exemplo dos
Opióides/Opiáceos, principalmente o opióide hidrofílico (quando
mais hidrofílico, mais demorado o seu início de ação e maior a sua
duração), por isso geralmente se faz a Morfina ou Hidromorfona,
com durabilidade de analgesia de 12 até 24h.

Em idosos, em cirurgias ortopédicas, evita-se o uso de opióide,


pois dá-se preferência ao bloqueio periférico (Padrão-ouro), pois
os opioides têm muitos efeitos colaterais, como o prurido,
retenção urinária, depressão respiratória (acontece depois de 12
a 24 horas após a anestesia), náuseas e vômitos.

FISIOLOGIA DO BLOQUEIO SOMÁTICO

As raízes nervosas são formadas por vários tipos de fibras, e existem


espessuras e mielinizações variadas, o que gera um bloqueio diferenciado, de forma
4) Meninges
que uma fibra motora não é bloqueada ao mesmo tempo que uma fibra sensitiva, e
A medula é envolta por membranas de tecido conjuntivo. De externo para que não é bloqueada ao mesmo tempo que uma fibra autonômica. Isso acontece
interno: porque elas possuem tamanhos, diâmetros diferentes e presença ou ausência de
mielina. Esses fatores influenciam, portanto, no tempo de início do bloqueio.
- A membrana externa, de tecido conjuntivo mais denso, é a mais espessa, a
dura-máter. Vai do crânio até S2. As fibras mais finas são de mais fácil bloqueio.

- Depois, intermediariamente, tem uma membrana de tecido conjuntivo As fibras mielínicas são mais fáceis de bloquear, pois o caráter lipofílico da
frouxo avascular que é descontínuo, e por ter um aspecto de teia de aranha recebe mielina ajuda no início mais rápido do bloqueio.
o nome de aracnoide. Entre a aracnoide e a pia-máter há o espaço subaracnóideo.
Existem 3 bloqueios que são principais na anestesia: bloqueio autonômico
- A membrana mais interna está aderida à medula, é a pia-máter. (Sistema nervoso autonômico, o que inclui o simpático e parassimpático), bloqueio
sensitivo e bloqueio motor. O primeiro a acontecer é o autonômico, o segundo é o
sensitivo e o terceiro é o motor.
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Quando falamos de anestésicos locais/regionais, a gente não fala em menores riscos de pneumonia quando comparada à anestesia geral.
“receptores”, mas sim em “canais de sódio”, que serão bloqueados por esses Possui baixa morbimortalidade, pode ser feita ambulatorialmente.
anestésicos. O volume utilizado na Raqui é 4 - 5mL.
A raquidural pode ser simples (injetar toda a quantidade de uma só vez)
A altura do bloqueio é diferente para as fibras sensitivas, motoras e autonômicas.
ou contínua (coloca um cateter e vai injetando aos poucos).
Começamos testando o bloqueio sensitivo, uma vez que não temos como testar o
bloqueio autonômico. a) Técnica

O bloqueio autonômico pode estar 2 a 6 dermátomos acima do bloqueio sensitivo, i. Posicionamento: decúbito lateral, na posição fetal, com
pois ele é mais facilmente bloqueado. O bloqueio motor está 2 dermátomos abaixo. flexão da cabeça sobre o tórax e flexão da coxa sobre o
tronco, no decúbito preferencialmente esquerdo, pois se for
Ex.: sensitivo em T10, motor está em T12, e o autonômico pode estar de T8 até T4.
o decúbito lateral direito vai haver compressão da veia cava
Lembrando que de T1 até T4 existem fibras cardioaceleradoras, então se bloquear
inferior e pode haver ingurgitação do plexo vascular do
essas fibras (T1 a T4), pode gerar um bloqueio simpático, com predominância de
espaço peridural, o que aumenta a chance de puncionar
hipotensão arterial e bradicardia de difícil reversão, podendo cursar com parada
inadvertidamente um vaso; ou pode fazer também sentado.
cardíaca. Portanto, quanto mais alto o bloqueio, maiores as repercussões.
ii. Assepsia da pele: álcool a 70%
PRINCÍPIOS iii. Identificação dos espaços intervertebrais lombares: evitar
punção acima de L1-L2;
- Retirada de adornos OBS.: Ao traçar uma linha imaginária da Espinha Ilíaca
- Higienização das mãos: escovação OU uso de álcool a 70% Póstero-superior até a linha mediana vertebral, a gente cai
em cima do corpo vertebral de L4 (60% dos casos).
- Máscara cirúrgica e luvas estéreis iv. Infiltração da pele e TCSC (tecido celular subcutâneo) com
- Material estéril: aberto no momento da realização do bloqueio lidocaína a 1%
v. Inserção da agulha:
TÉCNICAS ANESTÉSICAS: 1. Linha médio-vertebral (técnica mediana)
2. Linha látero-inferior (paramediana): mais utilizada
 Anestesia Geral
pelo professor
 Anestesia Regional: raquianestesia e peridural
3. Linha lateral – 5 cm (técnica lateral): pouquíssimo
1) Anestesia Espinal (Raquianestesia): administração de uma solução
utilizada
anestésica no espaço subaracnóideo. Tem um rápido início de ação, com
vi. Escoamento do LCR -> confirmação
bloqueio motor denso. Lembrar que nessa situação estamos,
b. Fatores que influenciam na altura do bloqueio
literalmente, banhando a medula com o líquido anestésico. Muito
i. Paciente:
utilizado em ortopedia, urologia e obstetrícia. Tem poucos efeitos
1. Volume do LCR
colaterais e uma boa analgesia pós-operatória. É uma anestesia que
2. Idade: menor dose no idoso e maior dose na criança
reduz a resposta endócrino-metabólica no pós-cirúrgico, implica
(maior recirculação liquórica)
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3. Gestação e Obesidade: dose menor, pois há i. Bupivacaína hiperbárica 0,5%


aumento da pressão intra-abdominal e o seu espaço ii. Bupivacaína isobárica 0,5%
peridural é menor. Tem mais chance de o anestésico iii. Lidocaína 5%: retirado do mercado, pois estava relacionado
subir. a casos de Síndrome da cauda equina.

ii. Anestésico: d. Medicamentos adjuvantes:


1. Dose i. Opióides: mais utilizados
2. Baricidade: é a relação entre a densidade do 1. Morfina (hidrofílico): analgesia pós-operatória (até
anestésico local com a densidade do líquor. A 24h)
densidade do líquor é 1. 2. Fentanil/Sulfentanil (lipofílicos): efeitos 2-4h
Anestésico com densidade >1 é hiperbárico. Possuem muitos efeitos colaterais
Anestésico com densidade < 1 é hipobárico. ii. Clonidina: é um alfa-2-agonista; prolongam o bloqueio
Anestésico com densidade = 1 é isobárico. motor (20-30%) e reduz a necessidade de morfina no pós-
A partir daí, utilizamos a gravidade ao nosso favor. operatório (40%)
Se usarmos um anestésico hiperbárico e eu quero 2) Anestesia peridual: o líquido anestésico é inoculado antes da dura-máter
gerar um bloqueio em níveis acima, colocamos o (entre o ligamento amarelo e a dura-máter) e, por difusão, o fármaco chega
paciente em céfalo-declive. a bloquear as raízes nervosas, mas demora mais tempo a agir do que a Raqui.
Se usarmos um anestésico hipobárico para atingir Pode ser realizada nos níveis cervicais, torácicos e lombares.
níveis superiores, colocamos em declive caudal. É menos utilizada que a raquianestesia.
iii. Procedimento: É uma anestesia dita “segmentar”, ou seja, ela não sofre ação da gravidade
1. Posicionamento: de acordo com a baricidade do como a raquidural, pois o fármaco não é jogado diretamente no líquor e,
anestésico assim, não sofre ação da gravidade/posicionamento.
2. Barbotagem: realizar a aspiração do LCR, misturar Para pegar um número maior de dermátomos, temos que aumentar a dose,
com o anestésico e fazer a inoculação (repetidas e 60% da dose bloqueia caudalmente e 40% bloqueia cefalicamente.
vezes, causando um turbilhonamento); pode-se Para o bloqueio de cada dermátomo vou precisar de 1,5 a 2mL de solução.
perder o controle do nível anestésico. Se fizermos uma punção de T7 com 20mL, 60% desce (12mL desce, vai até
3. Velocidade: é controverso. Alguns autores falam L1) e 40% sobe (8mL sobe até T3).
que quando maior a velocidade de injeção, mais Seu início de ação é mais lento e tem bloqueio motor menor.
rápido ele sobe. Quanto mais lento, menos rápido É bom em pacientes, por exemplo, cardiopatas que não aguentariam uma
ele sobe. Mas, via de regra, na prática, percebe-se bradicardia provocada pela raqui.
que a injeção muito rápida promove um bloqueio A peridural pode ser simples (injetar toda a quantidade de uma só vez) ou
mais alto. contínua (coloca um cateter e vai injetando aos poucos). Na forma
c. Medicamentos utilizados: variam a ação conforme o volume, a dose “contínua” podemos ir controlando melhor. A melhor analgesia pós-
e a concentração. A baricidade é a característica mais importante, e operatória é aquela controlada pelo paciente e, em segundo lugar, a
os hiperbáricos são os mais utilizados. peridural. O volume utilizado na peridural é 20-40mL.
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a) Técnica v. Clonidina
i. Posicionamento: sentado ou decúbito lateral esquerdo
OBS.: é possível fazer uma raqui associada a uma peridural nas situações de
ii. Assepsia
analgesia de parto.
iii. Identificação dos espaços intervertebrais: a partir de marcos
anatômicos, como a ponta da escápula (T7), cristas ilíacas (L4), IMPORTÂNCIA DA ANESTESIA NEUROAXIAL NA PRÁTICA CLÍNICA
etc.
iv. Infiltração da pele e TCSC com lidocaína 1%: na peridural a  Diminui a resposta endocrinometabólica à cirurgia, minimizando o risco de
agulha é mais grossa que na Raqui, então tem que infiltrar o complicações infecciosas
TCSC  Pode-se fazer uma hipotensão permissiva (que não interfere na
v. Inserção da agulha de Tuohy, que é a agulha da peridural, hemodinâmica do paciente)
acoplada a uma seringa específica.  Pode proporcionar uma mobilização precoce do paciente, sem dor,
1. Técnica de Dogliotti (perda da resistência): o espaço facilitando a fisioterapia e o retorno precoce às suas atividades
peridural é virtual, então ele tem pressão negativa, que  Diminui o tempo de internação hospitalar
suga o conteúdo da seringa com uma pressão suave e  Diminui a morbimortalidade cirúrgica
contínua. Teste de lidocaína 2% com vasoconstrictor
COMPLICAÇÕES
2. Técnica de Gutierres (gota pendente): é pouco
utilizada. Coloca-se uma gota de água na porção  Precoces
proximal da agulha. Insere-a delicadamente e, ao  Tardias
ultrapassar o ligamento amarelo, ocorre a sucção da  Cardiovasculares:
gota (pressão negativa), mostrando que chegou no a. Bloqueio autonômico:
espaço peridural. i. Reduz DC, RVP, PA
b) Fatores que influenciam na altura do bloqueio ii. T1-T4: bradicardia/inotropismo negativo
i. Mais importantes: b. PCR:
1. Volume do anestésico (1-2mL por dermátomo): 60% i. Raqui = 0,07%
desce e 40% sobe ii. Peridural = 0,01%
2. Nível de punção iii. Diagnóstico precoce é fundamental; deve-se monitorizar de
ii. Anestesia segmentar perto sempre!
iii. Posicionamento: pouca/nenhuma influência  Respiratórias
iv. Idosos: menor necessidade de anestésico a. Paciente saudável = pequenas alterações pulmonares, sem
v. Extremos de altura/obesidade e gestação repercussão clínica
c) Fármacos utilizados: b. DPOC
i. Bupivacaína 0,125-0,5% i. Bloqueio neuroaxial alto = paralisia da musculatura
ii. Lidocaína 1,5-2% abdominal/intercostal -> prejudica a função respiratória
iii. Ropivacaína 0,2-1% ii. Hipoperfusão dos centros respiratórios -> depressão
iv. Opióides (morfina 1-2mg; fentanil/sulfentanil) repiratória
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 Neurológicas
a. Cefaleias pós-punção da dura-mater (CPPD) d. Síndrome da artéria espinal anterior
i. É a complicação neurológica mais comum i. Hipofluxo da artéria radicular magna (Adamkievicz)
ii. Cefaleia opressiva, bilateral, holocraniana, posicional (piora ii. Predisponentes: hipotensão prolongada, aterosclerose,
ao se levantar; melhora ao se deitar); quanto mais grossa a idade avançada
agulha na raqui, maior a probabilidade de o paciente ter iii. Alteração motora, mas a sensibilidade está preservada
CPPD e. Abscesso/meningite séptica e asséptica
iii. Inicia entre o 2° e o 7° dia pós-anestesia i. Abscesso: Pacientes imunodeprimidos com cateter
iv. A causa é a perda do LCR, o que causa estiramento dos III, IV peridural; S. aureus.
e VI pares cranianos ii. Meningite séptica: principal cauda é material contaminado;
v. Tem como fatores predisponentes o calibre da agulha S. aureus, Pseudomonas e Coliformes; início dos sintomas
(principal), múltiplas punções e pacientes jovens do sexo em 48h (cefaleia, rigidez de nuca e febre)
feminino ou gestantes iii. Meningite asséptica: agentes químicos (iodo utilizado na
vi. Conduta: hidratação abundante IV + analgésicos não antissepsia antes da anestesia do neuroeixo);
opioides (dose plena de Dipirona = 50mg/kg EV) + f. Hematoma peridural
Dexametasona + Cafeína. Sumatriptanos são também uma i. Raro, porém muito grave
opção. ii. Mais comum em coagulopatias
vii. Falha no tratamento conservador: Blood Patch -> faz um iii. Heparina e antiplaquetários: aumenta o risco
tamponamento para evitar o extravasamento do LCR para o 1. Paciente sob uso de heparina de baixo peso
espaço peridural molecular deve suspender seu uso 12-24h antes da
viii. Prevenção: agulha fina (27-29G) e bisel tipo ponta de lápis. punção e deve reintroduzir 12-24h após a punção.
b. Compressões medulares iv. Sintomas: início agudo de lombalgia/ dor radicular; fraqueza
i. Emergência médica: paciente pode ficar para ou de membros inferiores; parestesias; disfunção vesical-
tetraplégico, a depender do nível da compressão medular. intestinal; alterações sensitivas e motoras;
São mais predispostos os pacientes que possuem patologia v. Conduta: laminectomia precoce (até 8h)
medular prévia (estreitamento de forma vertebral, hérnias
CONTRAINDICAÇÕES AO BLOQUEIO NEUROAXIAL
discais, etc). Realizar laminectomia precoce.
c. Aracnoidite adesiva  Recusa do paciente em receber a anestesia
i. Processo inflamatório agudo progressivo ascendente,  Infecção no sítio de punção
levando a um espessamento da aracnoide e adesão da  Estenose aórtica/mitral grave
aracnoide na medula e nas raízes -> perda das funções  Hipovolemia grave
medulares progressivamente  Coagulopatia
ii. Sintomas: meningismo, perda progressiva da sensibilidade e  Sepse
 Déficit neurológico pré-existente
motricidade
iii. Aracnoidite caudal: síndrome da cauda equina  Aumento da pressão intracraniana