Lampiran 1

KUISIONER

IDENTITAS DIRAHASIAKAN

Judul Penelitian : Hubungan Tingkat Pengetahuan dan sikap Terhadap Infeksi Menular
Seksual(IMS) Pada Pasien yang Berobat di Poli VCT Puskesmas Sukarami
Palembang Bulan April 2019.

Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :

PENGETAHUAN RESPONDEN

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan mengisi jawaban yang dianggap paling benar:

1. Kelompok penyakit infeksi yang ditularkan melalui kontak seksual disebut?

a. Infeksi Menular Seksual (IMS)

b. HIV-AIDS

c. Gonorhea

2. Sumber utama penularan IMS adalah?

a. Homoseksual

b. Pria hidung belang

c. Wanita Pekerja Seks (WPS)

3. Yang bukan merupakan jenis penyakit menular seksual ialah?

a. Gonorhea

b. Sifilis

c. Tetanus Toksoid

4. Jenis penyakit menular seksual yang paling berbahaya ialah:

a. Gonorhea

b. Sifilis

c. HIV-AIDS
5. Yang paling beresiko terkena penyakit IMS adalah

a. Wanita pekerja seks (WPS)

b. Pasangan sejenis

c. Pengguna narkoba

6. Yang dimaksud dengan hubungan seks yang tidak aman adalah

a. Tidak menggunakan kondom

b. Berhubungan seksual dengan hanya satu pasangan

c. Tidak melakukan hubungan seksual sejenis

7. Infeksi menular seksual dengan mudah menular dengan cara :

a. Berganti-ganti pasangan seksual

b. Berhubungan seksual dengan hanya satu pasangan

c. Tidak memeriksakan kondisi kesehatan secara rutin

8. Prinsip utama dalam pencegahan penyakit IMS adalah

a. Tidak berganti-ganti pasangan

b. Menggunakan kondom dalam setiap melakukan hubungan seks

c. Menjaga kondisi tubuh dengan mengkonsumsi vitamin

9. Tanda jika seseorang terkena penyakit IMS selalu terlihat di?

a. Bagian kemaluan

b. Bisa bagian mata dan mulut

c. Bagian dada

10. Gelaja jika seseorang sudah terinfeksi penyakit menular seksual adalah?

a. Nyeri pada saat buang air kecil

b. Badan terasa lemah

c. Hilangnya nafsu makan

11. Hal-hal yang tidak dapat menularkan penyakit menular seksual ialah?

a. Duduk disamping orang yang terkena IMS

b. Berhubungan seks dengan orang yang terkena IMS

 c. Menggunakan jarum suntik bersama orang yang terkena IMS

12. Salah satu upaya untuk pencegahan penyakit IMS adalah?

a. Menggunakan kondom pada saat berhubungan seksual

b. Mengkonsumsi vitamin

c. Mengkonsumsi obat-obat anti biotik

13. Bahaya yang dapat ditimbulkan akibat terkena penyakit menular seksual ialah

a. Dapat menyebabkan kemandulan dan kematian

b.Rasa sakit yang tak tertahankan

c. Kesulitan dalam melakukan aktivitas keseharian

14. Semua penyakit infeksi menular seksual dapat disembuhkan

a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
15. Hal yang harus dilakukan apabila sudah mengetahui tertular penyakit menular

seksual ialah?

a. Melakukan pengobatan dengan segera ke fasilitas kesehatan terdekat

b. Tetap melakukan hubungan seksual

c. Dibiarkan saja

SIKAP RESPONDEN

1. Kondom efektif dan aman untuk pencegahan infeksi menular seksual ?

a. Setuju
b. Tidak setuju

2. Saya tidak perlu melakukan tindakan khusus sebagai upaya pencegahan IMS ?
a. Setuju
b. Tidak setuju
3. Oral seks tidak beresiko tinggi menyebabkan IMS ?
a. Setuju
b. Tidak setuju

4. Berhubungan seksual dengan berganti-ganti pasangan dapat menularkan IMS ?

a. Setuju
b. Tidak setuju

5. Saya merasa tidak perlu untuk memanfaatkan layanan kesehatan untuk memeriksa
apabila terinfeksi IMS ?
a. Setuju
b. Tidak setuju

6. Anal seks (berhubungan melalui anus) tidak beresiko menyebabkan IMS ?

a. Setuju
b. Tidak setuju

7. Pemakaian kondom saat berhubungan seksual dapat mengurangi kenikmatan dan

perasaan tidak nyaman ?
a. Setuju
b. Tidak setuju

8. Sebaiknya segera pergi ke pelayanan kesehatan jika mengalami gejala sakit?

a. Setuju
b. Tidak setuju

9. Apakah anda setuju penularan Infeksi Menular Seksual melalui berciuman ?

a. Setuju
b. Tidak setuju

10. Apakah anda pernah berhubungan dengan pekerja seks komersil (PSK) ?
a. Setuju
b. Tidak setuju