A : Assessment (pengkajian)

Menggambarkan dokumentasi hasil analisis dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu
identifikasi:

1. Diagnosis/masalah
2. Antisipasi diagnosis/kemungkinan masalah
3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi, dan atau perujukan
sebagai langkah 2, 3, dan 4 Varney.

P : Plan (perencanaan)

Menggambarkan dokumentasi tingkatan (I) dan evaluasi perencanaan (E) berdasarkan pengkajian
langkah 5, 6, dan 7 Varney. Lalu, mengapa catatan SOAP sering kali digunakan untuk dokumentasi?
Beberapa alasan digunakannya SOAP untuk dokumentasi adalah sebagai berikut.

1. Grafik metode SOAP merupakan perkembangan informasi yang sistematis yang mengorganisasi
hasil temuan dan konklusi menjadi suatu rencana asuhan.
2. Metode ini merupakan intisari dari proses penatalaksanaan kebidanan untuk tujuan pembuatan
dokumentasi asuhan.
3. SOAP merupakan urutan langkah yang dapat membantu mengorganisasikan pikiran dan
memberikan asuhan yang menyeluruh

Pada tahap antenatal, pengumpulan data fokus dilakukan dengan menggunakan alat bantu format
pengkajian kunjungan antenatal pertama dan format pengkajian kunjungan antenatal ulang, sedangkan
pada tahap intranatal, alat bantu yang digunakan adalah format pengkajian intranatal. Pada tahap
pascanatal, data dikumpulkan dengan menggunakan format pengkajian pascanatal normal dan format
pengkajian bayi baru lahir.

Bidan memberikan asuhan kebidanan menggunakan tujuh langkah proses manajemen, namun
dokumentasi dibuat dengan menggunakan SOAP menurut penjelasan langkah-langkah proses
manajemen berikut ini.

Contoh penerapan dokumentasi kebidanan :

1. ANC . Berikut adalah contoh pembuatan dokumentasi untuk asuhan pada masa antenatal .
S: -Biodata
-Riwayat kesehatan sebelumnya
-Riwayat kesehatan
-Riwayat social ekonomi
 O: -Pemeriksaan fisik
-Tanda Vital
-Kepala, leher, payudara , abdomen,tangan kaki
-Panggul, genitalia luar
-Inspekulo,bimanual
-Tes laboratorium
A: -Diagnosis hamil GPA
-Gravida…mg, letak memanjang dan punggung janin
-Intrauteri
-Tunggal
-Hidup
-Ibu anemia, kesan panggul (+)
P: Penyuluhan TT
No Data A P Tanda tangan
S
O
Catatan : Dalam menuliskan kunjungan awal, data ditulis secara narasi, sedangkan untuk
kunjungan ulang data dibuat dalam bentuk matriks.

2. Intranatal. Dokumentasi dibuat dari kala I – kala IV dan dilengkapi dengan lembar absensi dan
partograf.
Jam Data A P TT
S

Jam HIS DJJ SNT lain