Date: 2019-08-06

 Koperasi Pegawai Negeri Citrus.

LAPORAN PEMASUKAN/PENGELUARAN/TRANSIT *) MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PSAT*)
Nomor. : 0407-04KPN01-2-20190806-001 Tanggal : 06-08-2019

Kepada Yth. :
Kepala Balai Besar Karantina Pertanian Surabaya
di
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Budianto, ST
Alamat :Jalan Mayjend Panjaitan VIII/23 Kota Malang

Sebagai Pemilik/ Agen yang diberi kuasa oleh dan untuk bertindak atas nama pemilik*), bersama ini melaporkan
pemasukan/pengeluaran/transit *) media pembawa/Kemasan Kayu/PSAT*) seperti tersebut di bawah ini untuk
keperluan tindakan karantina tumbuhan/pengawasan keamanan PSAT :

I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PSAT

1. Nama umum / dagang: BIBIT JERUK;.
2. Nama ilmiah **): Citrus sp.;
3. Bentuk dan jumlah media pembawa/Kemasan Kayu/PSAT*) : Bibit 1500 batang;
4. Bahan pembungkus:
5. Tanda /merek pada pembungkus : Polybag/
6. Jumlah dan nomor peti kemas**): merk:
7. Nama dan alamat pengirim: Koperasi Pegawai Negeri Citrus - Jalan Raya Tlekung No. 1
8. Nama dan alamat penerima: Bapak Sidarhan - Pagaralam - Palembang
9. Tujuan pemasukan/pengeluaran*):
10. Negara/area*) dan pelabuhan asal: INDONESIAKOTA BATU - Bandar Udara Abdulrachman Saleh
11. Negara/area*) dan pelabuhan tujuan: INDONESIAKOTA PAGAR ALAM - Kantor Pos Palembang
12. Lokasi media pembawa/Kemasan Kayu/PSAT:
13. Jenis dan nama alat angkut : moda: Jalan Raya type: Penumpang Nama: Truck : =
14. Tanggal berangkat dari negara/area asal :06-08-2019
15. Tanggal tiba di tempat pemasukan:11-08-2019
16. Tanggal rencana keberangkatan dari tempat pengeluaran:06-08-2019

II. DOKUMEN PERSYARATAN***)

 Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar Area/Phytosanitary Certificate
 Surat Izin Pemasukan / Pengeluaran *) dari Menteri Pertanian
 Cargo Manifest
 Keterangan PSAT untuk Rencana Pemasukan (Impor) Komoditas PSAT
 Sertifikat/dokumen keamanan PSAT/Certificate of Analysis (CoA)
 Dokumen lainnya:

III. PERMOHONAN TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN/KEMASAN KAYU/PENGAWASAN KEAMANAN PSAT DI LUAR

TEMPAT PEMASUKAN/PENGELUARAN**)
1. Nama dan alamat tempat pemeriksaan: -
2. Tanggal dan waktu pemeriksaan: 01-01-2000 - jam: 00:00:00
3. Keterangan lainnya :
IV. PERNYATAAN
1. Keterangan yang saya berikan tersebut di atas adalah benar.
2. Saya bersedia menanggung segala akibat dan biaya yang timbul apabila terhadap media pembawa /Kemasan
Kayu/ PSAT tersebut dikenakan tindakan karantina/pengawasan keamanan PSAT.
3. Saya tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Pemerintah RI cq. Badan Karantina Pertanian
atas segala akibat dari tindakan karantina/ pengawasan keamanan PSAT yang dikenakan terhadap media
pembawa/ PSAT tersebut di atas.
4. Saya tidak akan membuka atau memindah-tempatkan media pembawa/Kemasan Kayu/PSAT tersebut tanpa
seizin Petugas Karantina Tumbuhan.

*) Coret yang tidak perlu**) Diisi bila perlu dan/atau memungkinkan.***) Beri tandaÖ pada kotak yang sesuai

. JUNREJO,06-08-2019
Pemilik/ Agen*),

Budianto, ST
Ketua

LAMPIRAN PERMOHONAN No. : 0407-04KPN01-2-20190806-001 Tanggal: 06-08-2019

Nama Pemohon : Koperasi Pegawai Negeri Citrus.

Rincian Komoditas

No Jenis Media Pembawa Jumlah Satuan Keterangan**)

No Type of Carrier Quantity Unit Description

1 BIBIT JERUK 1.500,00 buah/butir/batang

Rincian Kontainer Rincian Dokumen

# Nomor Ukuran Stuff Type Jenis Nomor

ID Dok Dok Tanggal Asal Keterangan

. JUNREJO,06-08-2019
Pemilik/ Agen*),

Budianto, ST
Ketua