PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS
SMA NEGERI 4 KOTA SERANG
SEKOLAH ADIWIYATA NASIONAL
TERAKREDITASI “A”
Alamat : Jalan Raya Banten Km.5 Kasemen Telepon ( 0254) 207 109 Kode Pos 42191

BUKTI PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK SMA NEGERI

JALUR ZONASI
SMA NEGERI TAHUN PELAJARAN 2019/2020
Nomor Pendaftaran :
*) berdasarkan Kode AA.B.CCC.DD.DD.DD.DDDD.E.FFF (diisi panitia)

Nama SMA NEGERI : SMAN 4 KOTA SERANG

NPSN : 20605106
Tanggal Input Pendaftaran : (diisi panitia)

Kabupaten/Kota : Kota Serang

Kecamatan : Kecamatan Kasemen
Kelurahan : Kelurahan Kasemen
Kode POS : 42191

A. DATA ASAL SEKOLAH CALON PESERTA DIDIK

Nama Sekolah Asal Calon Peserta Didik : SMP NEGERI 4 KOTA SERANG
NPSN Sekolah Asal Calon :
Peserta Didik :

B. DATA IDENDITAS CALON PESERTA DIDIK

Nama Calon Peserta Didik : BIKA ALIFIANA SABILA
Tempat Lahir : Serang
Tanggal Lahir : Tanggal : 15 Bulan : 05 Tahun : 2004
NISN : 0043015942
Tahun Lulus : 2019

C. DATA KEPENDUDUKAN CALON PESERTA DIDIK

NIK :
Nomor KK : 3604011007040045
Tanggal Diterbitkan/Ditandatanganinya KK : 15 - 03 - 2015
 D. DATA ALAMAT TEMPAT TINGGAL SESUAI KK CALON PESERTA DIDIK
Kabupaten / Kota : Kota Serang
Kecamatan : Serang
Kelurahan/Desa : Serang
Kode Pos : 42116
Alamat : Perum Ciracas Blok. A No. 19
RT/RW : RT. 002 RW. 008
Jarak Dari Rumah Ke Sekolah : meter (diisi panitia)

E. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK

Nama Orang Tua/Wali : Edy Syawaludin
Pekerjaan Orang Tua/Wali : Wiraswasta
Terdaftar di Dinsos : Ya/Tidak *
(Program Keluarga Harapan/ Program Jaring Sosial Daerah)
No. Kartu PKH/KKS/KIP/Jamsosratu :
(Diisi jika memiliki)

F. VERIFIKASI (Diisi oleh Panitia PPDB SMAN)

Verifikasi FC KK (disertakan KK ASLI) :
Verifikasi Jarak Oleh Panitia :
(Menggunakan Google Map)
Verifikasi PKH/KKS/KIP/Jamsosratu :
Verifikasi Titik Koordinat :
Jumlah Skor :

Setelah lengkap pengisian data formulir pendaftaran ini, dicetak sebanyak 2 rangkap dan
dibawa ke Sekolah yang dituju dengan melampirkan :
1. FC Ijazah dilegalisasi atau Surat Keterangan Lulus (SKL) Asli dari Sekolah Asal,
2. FC SHUN dilegalisasi atau SHUN Sementara Asli,
3. FC Akta Kelahiran dan menunjukkan Aslinya,
4. FC KK dan menunjukkan Aslinya,
5. FC Kartu PKH/KKS/KIP/Jamsosratu (Jika Ada) dan menunjukkan Aslinya
6. Pas Photo Background Berwarna Merah ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar

Kota Serang, Juni 2019

Orang Tua Calon Peserta Didik Calon Pendaftar/Peserta Didik

. .

Panitia PPDB SMAN 4 KOTA SERANG

Verifikator,