FORM PEMBARUAN ISIAN UKT MAHASISWA BARU

Kod Pertanyaan/Pernyataan Uruta Jawaban Pilihan

e n (Beri
Tanda
“V”)
1 2 3 4 5
01 1
02 2
03 3
Jumlah tanggungan keluarga 04 4
( Jumlah anak, family, atau orang lain 05 5
Q01
yang menjadi beban tanggungan 06 6
sehari-hari) 07 7
08 8
09 9
10 >10
01 >Rp. 151.000,-
02 Rp.101.000-Rp. 150.000
Q02 Besarnya rekening listrik terakhir
03 Rp. 51.000-Rp. 100.000
04 <Rp.50.000
01 >Rp. 151.000,-
Besarnya Pajak Bumi dan Bangunan
02 Rp.101.000- Rp. 150.000
Q03 terakhir (termasuk sawah, lading dan
03 Rp. 51.000-Rp. 100.000
kebun)
04 < Rp. 50.000
01 Berkendara mobil
02 Antar jemput kampus
03 Bersepeda motor
Q04 Alat transport ke kampus
04 Berkendara Umum
05 Bersepeda
06 Berjalan kaki/menumpang teman
01 >Rp. 16.000,-
Biaya yang dikeluarkan untuk
02 Rp. 11.000-Rp. 15.000
Q05 transportasi ke kampus pulang pergi
03 Rp. 6.000-Rp. 10.000
setiap hari
04 >Rp. 5.000
01 > Rp. 31.000,-
02 Rp. 21.000 - Rp. 30.000
Jumlah rata-rata uang saku yang 03 Rp. 16.000 - Rp. 20.000
Q06
diterima per hari 04 Rp. 11.000 - Rp. 15.000
05 Rp. 6.000 - Rp.10.000
06 < Rp. 5.000,-
Q07 Biaya pulsa telepon per bulan 01 > Rp. 101.000
02 Rp. 81.000 - Rp. 100.000
03 Rp. 61.000 - Rp. 80.000
04 Rp. 41.000 - Rp. 60.000
 05 Rp. 21.000 - Rp. 40.000
06 < Rp. 20.000
01 >5
02 4
Jumlah hp yang dimiliki dalam 03 3
Q08
keluarga 04 2
05 1
06 0
01 Pemilik/pimpinan perusahaan
02 Dosen tetap
03 Pegawai BUMN/Pegawai Swasta
04 PNS Guru/TNI/Polri
05 PNS Non Guru/TNI/Polri
06 Pamong Desa
07 Pensiunan
Q09 Pekerjaan ayah 08 Guru Tidak Tetap/Dosen tidak
tetap/ pegawai swasta
09 Petani/nelayan/pedagang
10 Buruh tetap/buruh pabrik
11 Petani penggarap (tanpa lahan)
12 Buruh tani/buruh harian/pedaang
keliling
13 Tidak bekerja
01 Pemilik/pimpinan perusahaan
02 Dosen tetap
03 Pegawai BUMN
04 PNS Guru/TNI/Polri
05 PNS Non Guru/TNI/Polri
06 Pamong Desa
07 Guru Tidak Tetap/Dosen tidak
Q10 Pekerjaan Ibu
tetap/ pegawai swasta
08 Petani/pedagang
09 Buruh tetap/buruh pabrik
10 Petani penggarap (tanpa lahan)
11 Tidak bekerja
12 Buruh tani/buruh harian/pedaang
keliling
01 S3
02 S2/spesialis
03 S1/DIV
04 Diploma
Q11 Pendidikan Ayah
05 SLTA
06 SMP
07 SD
08 Tidak lulus SD
Q12 Pendidikan Ibu 01 S3
 02 S2/spesialis
03 S1/DIV
04 Diploma
05 SLTA
06 SMP
07 SD
08 Tidak lulus SD
01 > Rp. 300.000,-
02 Rp. 200.001 - Rp. 300.000
Biaya pembelian pakaian anda per
Q13 03 Rp. 150.001 - Rp. 200.000
tahun
04 Rp. 100.001 - Rp. 150.000
05 < Rp. 100.000
01 1
02 2
Jumlah tanggungan keluarga yang
Q14 03 3
masih bersekolah atau kuliah
04 4
05 <4
01 > Rp. 200.000,-
02 Rp. 150.001 - Rp.200.000
Jumlah biaya sekolah perbulan untuk
Q15 03 Rp. 100.001 - Rp. 150.000
seluruh anak yang masih sekolah
04 Rp. 51.001 - Rp. 100.000
05 < Rp. 50.000
01 Milik sendiri
02 Sewa
Q16 Status pekarangan rumah
03 Milik keluarga
04 Menumpang
01 >410
Luas tanah pekarangan (termasuk 02 310 – 400
Q17 sawah, lading dan kebun dalam meter 03 210 – 300
persegi) 04 110 – 200
05 <100
01 Milik sendiri
02 Sewa
Q18 Status rumah
03 Milik keluarga
04 Menumpang
01 > 201
02 151 – 200
Q19 Luas bangunan rumah (meter persegi) 03 101 – 150
04 51 – 100
05 <50
01 Granit
02 Keramik/kayu
Q20 Jenis lantai rumah 03 Ubin/tegel
04 Plesteran
05 Tanah
Q21 Jumlah sepeda motor/sejenisnya yang 01 >3
 02 2
dimiliki keluarga 03 1
04 0
01 >3
Jumlah mobil/sejenisnya yang dimiliki 02 2
Q22
keluarga 03 1
04 0
01 Tembok
02 Batu bata belum diplester
Q23 Dinding rumah
03 Papan/kayu
04 Bamboo/gedeg
01 Genting semen
02 Genting press
Q24 Atap rumah 03 Asbes
04 Seng
05 Daun/alang-alang/jerami
01 >Rp. 9.000.000
02 Rp. 8.000.001 - Rp. 9.000.000
03 Rp. 7.000.001 - Rp. 8.000.000
04 Rp. 6.000.001 - Rp. 7.000.000
Nilai emas dan surat berharga yang 05 Rp. 5.000.001 - Rp. 6.000.000
Q25
dimiliki 06 Rp. 4.000.001 - Rp. 5.000.000
07 Rp. 3.000.001 - Rp. 4.000.000
08 Rp. 2.000.001 - Rp. 3.000.000
09 Rp. 1.000.001 - Rp. 2.000.000
10 < Rp. 1.000.000
01 > Rp. 5.100.000
02 Rp. 4.000.000 - Rp. 5.000.000
03 Rp. 3.000.000 - Rp. 4.000.000
Tingkat penghasilan keluarga (jumlah
04 Rp. 2.500.000 - Rp. 3.000.000
penghasilan dari ayah, ibu, kakak,
Q26 05 Rp. 2.000.000 - Rp. 2.500.000
dan/atau orang lain yang mendukung
06 Rp. 1.500.000 - Rp. 2.000.000
kehidupan keluarga)
07 Rp. 1.000.000 - Rp. 1.500.000
08 Rp. 600.000 - Rp. 1.000.000
09 < Rp. 500.000

……,………………………….2015

Saya yang jujur,

……………………………….

NIM.
Hal : Permohonan Keringanan Biaya Kuliah

Kepada
Yth. Wakil Rektor II
Universitas Negeri Yogyakarta
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
No. Pendaftaran :
Jalur Masuk :
Prodi/Jurusan :
Fakultas :
Asal Sekolah :
Alamat :
UKT :
No HP :
Bersama ini saya bermaksud mengajukan permohonan Keringanan Biaya Kuliah kepada
bapak. Dengan keterbatasan dan kemamapuan saya yang ada mohon dengan hormat kepada bapak
agar dapat memberikan keringanan atas biaya kuliah tersebut. Dengan alasan karena orang tua saya
hanya bekerja sebagai___________, berpenghasilan____________(nominal terbilang). Saya dan
orang tua merasa tidak mampu membayar UKT per semester sebesar___________.

Berikut ini saya melampirkan sejumlah dokumen agar dapat Bapak jadikan pertimbangan:
1. Foto copy Kartu Keluarga
2. Foto copy rekening listrik
3. Foto copy Pajak Bumi dan Bangunan
4. Surat keterangan penghasilan bermaterai 6000
5. Surat pernyataan bermaterai 6000.
Demikian surat permohonan ini saya buat berdasarkan kondisi saya yang sebenarnya. Atas
perhatian dan terkabilnya permohonan ini saya mengucapkan terima kasih.
Ttd Pemohon
Lampiran : 1 bendel berkas
Hal : Permohonan Pengubahan Kategori UKT

Yth.Wakil Rektor II
di Universitas Negeri Yogyakarta

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :
Alamat :
No Hp :
No. Pendaftaran :
Jurusan/Fakultas :
Dengan ini saya memohon pengubahan kategori UKT dikarenakan………………………..
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Demikian surat permohonan ini saya buat, besar harapan saya untuk dapat diterima. Atas
perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Yogyakarta, ……………………..
Pemohon

(…………………………………)