Surabaya, 31 july 2019

Perihal : Permohonan Penetapan Perubahan Nama

Kepada

Yth. Ketua Pengadilan Negeri Surabaya

Di

Jl.Arjuno No 16-18, sawahan, kec sawahan

Kota Surabaya Jawa Timur 60251

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DWIPA ADELAIWIDYA SAPUTRO,S.H.

Tempat tanggal lahir : Surabaya, 21-Desember-1988

Umur : 30 Tahun

Agama : Islam

Jenis kelamin : Laki-laki

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Sumberan No 24 HKSN, RT 002, RW 004 Balas

Klumprik, kecamatan wiyung Surabaya

Pekerjaan : Advokat

Status Perkawinan : Belum Kawin

Masa berlaku izin : 31-12-2021

Nomor KTA : 16.10.16.1160

Nama : SANTI NURMAYANTI,S.H.

Tempat tanggal lahir : Surabaya, 03-02-1984

Umur : 35 Tahun

Agama : Islam

Jenis kelamin : perempuan

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Wonocolo 6 No. 14-A RT 003 RW 005 Kel Jemur

Wosari, kec wonocolo, Surabaya

Pekerjaan : Advokat

Status Perkawinan : Kawin

Masa berlaku izin : 31-12-2019

Nomor KTA : 250/DPP-PERARI/2018

Nama : NANANG SISURIPIANTO,S.H.

Tempat tanggal lahir : Surabaya, 01-05-1977

Umur : 42 Tahun

Agama : Islam

Jenis kelamin : Laki-laki

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Jl karah 1 No 29, RT 001, RW 003, Kel Karah, Kec

Jambangan, Surabaya

Pekerjaan : Advokat

Status Perkawinan : Kawin

Masa berlaku izin : 31-12-2021

Nomor KTA : 15.10.16.744

Kesemuanya adalah advokad/konsultan Hukum dari Lembaga Bantuan Hukum (LBH) JATI
NUSANTARA, dengan Nomor AHU-0028760.AH.01.04.TAHUN 2016, yang beralamat kantor
cabang Surabaya di Jl. Panjang Jiwo SDi No.2-B atau Jl. Karah 1 No.29, yang dalam hal ini
berdasarkan Surat Kuasa KHUSUS tanggal 30 July 2019 (vide terlampir) bertindak selaku Kuasa
Hukum, dan oleh karena itu dan atas nama:

MASRUKA, Tempat/Tgl.Lahir Sidoarjo;, 10 November 1946;, Umur 72 (tujuh puluh dua)

tahun, Agama islam;, perkejaan Petani;, tempat kediaman Jogosatru;, RT 017,RW004;,
kelurahan jogosatru;, kecamatan;, sukodono;, kabupaten sidoarjo SEBAGAI PEMOHON

MASRUKA untuk selanjutnya di sebut sebagai……………………………………..PEMOHON

Dengan ini mengajukan Permohonan penetapan perubahan nama, dengan alas an dan
pertimbangan sebagai berikut:

1. Bahwa pada tanggal 10 November 1946, bertempat di sidoarjo telah lahir pemohon dari
pasangan suami-istri yakni ……………………… (Ayah) Dengan ……………(Ibu)
yang di berinama MASRUKAH;
2. Bahwa kelahiran tersebut telah dicatatkan pada Kantor Catatan Sipil Kabupaten Sidoarjo
dengan register Akta Kelahiran Nomor ………………..(Nomor akta kelahiran) dengan
nama MASRUKAH;
3. Bahwa dengan nama yang berbeda dengan Akta Kelahiran dimaksud nama PRUKAH
juga dipakai dan digunakan pada surat-surat sebagai berikut;
a. LETTER C (NOMOR) TANAH ATAS NAMA PRUKAH
4. Bahwa dengan nama yang sama sesuai Akta Kelahiran dimaksud dengan nama
MASRUKAH juga dipakai dan digunakan pada surat-surat sebagai berikut;
a. Surat nikah;
b. Kartu tanda penduduk
5. Bahwa nama yang di berikan oleh kedua orang tua pemohon pada awalnya adalah
MASRUKAH namun terjadi kekeliruan penggunaan nama tersebut sebagaimana yang
telah digunakan pada surat-surat sebagaimana di atas;
6. Bahwa atas kekeliruan teresbut, maka pada saat pemohon mengurus surat tanah letter c
(NOMOR) menggunakan nama PRUKAH, dimana surat tanah letter c tersebut
digunakan sebagai data kepemilikan tanah tsb;
7. Bahwa tidak terdapat keberatan dari pihak manapun atas perubahan dan penetapan nama
PRUKAH menjadi MASRUKAH sesuai dengan akte kelahiran dan kartu tanda penduduk
pemohon;

Berdasarkan alasan-alasan dan fakta-fakta di atas, mohon kiranya Majelis Hakim yang
Memeriksa, mengadili dan memberikan penetapan atas permohonan ini berkenan sebagai
berikut:

1. Mengabulkan permohonan pemohon;

2. Menetapkan sah secara hokum penggantian nama pemohon dari PRUKAH menjadi
MASRUKAH;
3. Menetapkan segala biaya yang timbul dalam permohonan ini kepada pemohon;

Demikian permohonan ini diajukan, selanjutnya mohon putusan yang seadil-adilnya kepada
Majelis Hakim ex aquo et bono

Hormat pemohon

Dwipa Adelaiwidya Saputro,S.H.

Santi Nurmayanti,S.H.

Nanang Sisuripianto,S.H.