Universidad de la Frontera

Temuco

Compiladores: Matías Barrera S.

Patricio Fernández G.
Valeria Luengo S.

Modulo Integrado Musculoesquelético

Extremidades
 OBJETIVOS DE APRENDIZAJE CADERA

1. Integrar biomecánica normal y patológica de la articulación coxofemoral y del cinturón pélvico.

2. Recordar la biomecánica del cartílago Articular

3.Describir la historia Natural de: Displasia congénita de cadera y Coxartrosis; enfatizando enfoque
de atención primaria y luego en atención terciaria.

4. Describir procedimientos quirúrgicos de reemplazo articular de cadera, Analizando protocolo

GES de Artroplastia de cadera.

5. Describir los procedimientos de Evaluación imagenológica de elección de coxartrosis.

6. Definir otras patologías prevalentes de cadera de origen traumático (fractura, Pubalgia,

Pinzamiento Acetabular) y Reumatológico (Artritis Reumatoide)

7.Analizar los procedimientos de Evaluación Kinesica de cadera como: Goniometría, Fuerza

Muscular Manual, Pruebas especiales, evaluación dermatómica, esclerotómica y Marcha.

8. Fundamentar procedimientos terapéuticos kinesicos durante etapa pre y post operatoria de

reemplazo articular de cadera como: Progresión de fuerza, carga, movilidad y marcha, tiempos,
cuidados posturales de un reemplazo de cadera.

9. Fundamentar modalidades de Fisioterapia en etapa pre y post operatoria como: Termoterapia

profunda en trastornos degenerativos y en un reemplazo articular de cadera.
Objetivo 1: Integrar biomecánica normal y patológica de la articulación coxofemoral y del
cinturón pélvico.
ANATOMIA DE LA CADERA

La cadera es una diartrodia, de tipo enartrosis que posee dos superficies óseas, la cavidad
cotiloidea y la cabeza del fémur cubiertas por cartílago hialino, una cápsula y una membrana
sinovial. Esta articulación efectúa los siguientes movimientos: flexión, extensión, abducción,
aducción, rotación interna, rotación externa y circunducción.

ELEMENTOS ANATÓMICOS DE LA CADERA

Partes óseas Las superficies óseas articulares son la cabeza esférica del fémur y la cavidad
cotiloidea o acetábulo del hueso coxal o innominado. El acetábulo está formado por el ílion, el
isquion y el pubis, en él se articula más de la mitad de la cabeza femoral. El acetábulo consta de
una superficie articular semiesférica y su borde, la ceja cotiloidea, presenta en su parte inferior
una muesca denominada escotadura isquiopubiana. Distal a la cabeza del fémur se encuentra el
cuello femoral, el cual se une a la región trocantereana y esta a la vez se continúa con la diáfisis
femoral. La parte inferior del cuello se denomina calcar cuya cortical se encuentra engrosada. El
ángulo entre la diáfisis y el cuello femoral es de aproximadamente 125 grados en el plano frontal y
tiene un ángulo de anteversión de alrededor de 15 grados en el plano lateral.

La cabeza femoral esta constituida por los dos tercios de una esfera. Por su centro geométrico
pasan los tres ejes de la articulación.
El cuello del fémur sirve de apoyo a la cabeza femoral y asegura su unión con la diáfisis. El eje del
cuello del fémur forma con el eje diafisario un ángulo, llamado de inclinación, de 125º, también se
le denomina ángulo de FICK. Si el ángulo es superior a 135º, se le denomina
"coxa valga". Si es inferior a 120º, se le denomina "coxa vara". El eje del cuello también forma con
el eje bicondíleo un ángulo de 12º-20º, se le denomina ángulo de declinación o anteversión.

Según la forma del cuello y de la cabeza Bellugue distingue dos tipos:

• TIPO LONGUILINEO

Ángulo de inclinación 125º.

Ángulo de declinación 25º.
• Una morfología de este tipo favorece amplitudes articulares grandes y corresponde a una
adaptación a la velocidad de la marcha.

• TIPO BREVILINEO
Ángulo de inclinación 115º.
Ángulo de declinación 10º.
La amplitud articular es menor, pero lo que se pierde en velocidad se gana en solidez, es una
morfología de fuerza.

Coadaptación
Cuando el sujeto esta en posición ortostática, la cabeza femoral no está completamente cubierta
por el acetábulo; por el contrario cuando el sujeto anda a cuatro patas, el acetábulo abraza
perfectamente a la cabeza femoral, es la posición de máxima coadaptación.
Acetábulo
Recibe la cabeza femoral. Esta situado en la cara externa del hueso iliaco, se encuentra orientado
hacia fuera, hacia abajo y hacia delante.
Constituye una superficie cotiloidea semiesférica con dos partes diferenciadas:
Zona de transmisión de carga, revestida de de cartílago. Es la parte que contacta con el fémur y
constituye la fascia lunata.
Zona central. Nunca contacta con el fémur, se encuentra ocupada por el ligamento redondo, y
forma el trasfondo acetabular.
El contacto del fémur con el cotilo es precario, para solucionar éste hecho, existe el labrum
glenoideo, que es un rodete fibrocartilaginoso casi circular, que no llega a cerrarse. Sus dos
extremos están unidos por el ligamento transverso.

Cápsula
En sentido proximal, se fija en el contorno de la cavidad cotiloidea y distalmente viene a insertarse
por delante en la línea oblicua o intertrocanterea del fémur y por detrás cruza la parte media del
cuello de este hueso. Por lo tanto, la superficie anterior del cuello del fémur en su totalidad, es
intracapsular mientras que solamente se encuentra dentro de la cápsula la mitad medial de la
superficie posterior.
En el acetábulo, va por fuera del labrum, y en el cuello llega a la línea intertrocanterea en la cara
anterior, mientras que en la era posterior solo cubre la mitad del cuello, quedando la otra
extraarticular. En la cara inferior forma un fondo de saco, que permite la flexión.

Ligamentos
Cara anterior nos encontramos con:
Los dos haces del ligamento iliofemoral (tracto longitudinal y transversal). Es muy resistente y se
sitúa en la superficie anterior de la cápsula, en forma de Y invertida. su tronco se fija a la parte
inferior de la espina ilíaca anteroinferior, y las bandas divergentes se fijan por debajo a todo lo
largo de la línea intertrocanterea.
Ligamento pubofemoral. Se aplica en la parte medial e inferior de la cápsula. Se inserta desde la
parte pubiana del acetábulo y de la cresta del obturador de la rama superior del pubis, alcanza la
parte inferior del cuello del fémur y el ligamento iliofemoral.

Cara posterior:
Ligamento isquiofemoral. Forma el borde posterior de la cápsula. Nace en la porción isquiática
del acetábulo y termina en la fosita de la cabeza del femur.

También existe el ligamento redondo del fémur, que se inserta en la fovea de la cabeza femoral y
que contiene la arteria del ligamento redondo derivada de la arteria obturatriz. El reborde del
cotilo se encuentra reforzado por un rodete cotiloideo o labrum que se completa en su parte
inferior con el ligamento transverso que cierra la escotadura acetabular. Sinovial Tapiza la cara
interna de la cápsula. En sentido proximal, cubre ambas superficies del rodete cotiloideo.

ANATOMIA VASCULAR
Vascularización de la cadera Las arterias de la articulación de la cadera proceden de las
circunflejas externa o anterior e interna o posterior, ramas de la femoral. La arteria obturatriz
rama de la ilíaca interna (hipogástrica) da origen a la arteria del ligamento redondo llegando a la
cabeza del fémur pero su participación en la irrigación de la cabeza femoral es mínima. Las arterias
circunfleja anterior y posterior forman un anillo a nivel de la base del cuello femoral y de allí dan
ramas hacia él, perforando la inserción capsular. La arteria circunfleja posterior a través de los
vasos posterosuperiores otorga la mayor irrigación a la epífisis femoral. Desde las arterias
epifisiarias nacen microarteriolas que en forma de arcadas terminan por irrigar hasta la superficie
de la cabeza femoral

Inervación
En la cadera, como en otras articulaciones, se cumple también la ley de Hilton, según la cual los
nervios que inervan los músculos que actúan sobre la articulación inervan también esta
articulación. Por lo tanto, la cadera recibe ramas de los nervios obturador, crural e isquiático
mayor; estos mismos nervios inervan también la articulación de la rodilla

BIOMECANICA DE LA CADERA La cadera es la articulación proximal del miembro inferior: situada

en su raíz su función es la de orientarlo en todas direcciones del espacio, para lo que está dotada
de 3 ejes y 3 sentidos de libertada de movimiento:
• Un eje transversal: situado en un plano frontal, alrededor del cual se efectúan los
movimientos de flexión y extensión.
• Un eje anteroposterior, situado en un plano sagital que pasa por el centro de la
articulación, alrededor del cual se efectúan los movimientos de abducción y aduccion.
• Un eje vertical, que cuando la cadera esta en posición normal se confunde con el eje
longitudinal del miembro inferior. Este eje longitudinal permite los movimientos de
rotación interna y externa.

Una sola articulación tiene a su cargo los movimientos de la cadera: la articulación coxofemoral,
que es una enartrosis de coaptación muy firme. La coxofemoral posee una menor amplitud de
movimientos, compensada en cierta medida, por la columna lumbar, y goza de una estabilidad
mayor que la de hombro, ya que es una articulación difícil de luxar de todas las que existen. Estas
características de la cadera están condicionadas por la función de soporte del peso corporal y por
la locomoción, propias del MMII.

Movimiento de flexión de la cadera: El movimiento de flexión de la cadera es el moviendo que

lleva la cara anterior del muslo al encuentro del tronco, de tal modo que el muslo y el MI, en
conjunto quedan colocados por delante del plano frontal que pasa por la articulación. La amplitud
de la flexión de la cadera depende de varios factores:
• En conjunto, la flexión activa de la cadera no es tan amplia como la pasiva. La posición de
la rodilla interviene así mismo en la amplitud de la flexión: cuando la rodilla esta en
extensión, la flexión alcanza tan solo los 90 grados, mientras que con la rodilla en flexión
alcanza e incluso sobrepasa los 120 grados.
• En lo que atañe a la flexión pasiva, su amplitud sobrepasa siempre los 120 grados, pero
también la posición de la rodilla es importante en ella; si está se halla en extensión, la
flexión en menos acusada que con la rodilla en flexión; en este ultimo caso la amplitud
sobrepasa los 140 grados y el muslo llega casi a tomar contacto con el tórax.
• Si flexionamos ambas caderas a pasiva y simultaneo, con las rodilla así mismo en flexión, la
cara anterior de los muslos establece un amplio contacto con el tronco ya que a la flexión
de las coxofemorales se añade la inclinación hacia atrás de la pelvis por enderezamiento
de la lordosis lumbar.
Extensión de la cadera: La extensión conduce al MI por detrás del plano frontal.
La amplitud de extensión de la cadera es mucho mas reducida que la de flexión y se halla limitada
por la tensión que desarrolla el ligamento iliofemoral.
• La extensión activa: de menor amplitud que la pasiva. Cuando la rodilla se encuentra en
extensión, la extensión es mas amplia 20 grados que cuando se halla en flexión: esto
obedece a que los músculos isquiotibiales pierden su eficacia como extensores de la
cadera por haber empleado una parte importante de su fuerza de contracción en la flexión
de la rodilla.
• La extensión pasiva: que tiene lugar al adelantar un pie, inclinando el cuerpo hacia delante
mientras el otro permanece inmóvil, la amplitud es solo de 20 grados. Si estiramos con
fuerza el MI hacia atrás, conseguiremos una extensión.
• La extensión de cadera: la extensión de cadera aumenta de modo notable por la
inclinación de la pelvis hacia delante, gracias a una hiperlordosis lumbar.

Abducción de la cadera: La abducción lleva al MI en dirección hacia fuera y lo aleja del plano de
simetría del cuerpo. A los 30 grados amplitud en la que empezamos a apreciar el moviendo
basculante de la pelvis por la inclinación de la línea que une las dos fositas lumbares laterales e
inferiores. Cuando llevamos el movimiento de abducción al máximo, el ángulo que forman los 2 MI
es de 90 grados. Encontramos la simetría de abducción de ambas caderas, de lo cual se deduce
que la amplitud máxima de abducción de una cadera es de 45grados. Hay que señalar que la pelvis
en este momento tiene una inclinación de 45 grados sobre la horizontal, en el lado del punto de
apoyo. El raquis en conjunto compensa esta inclinación de la pelvis mediante una incurvación cuya
convexidad mira hacia el lado de apoyo. La abducción esta limitada por el choque óseo del cuello
del fémur con la ceja cotiloidea, pero mucho antes de que eso suceda intervienen los músculos
aductores y los ligamentos iliofemorales y pubofemorales.

Aduccion de la cadera: La aduccion lleva al MI hacia dentro y lo aproxima al plano de simetría del
cuerpo. Dado que en la posición de referencia los 2 MMII se hallan en contacto, el movimiento de
aduccion no existe. Existen movimientos de aducción relativa, cuando a partir de una posición de
abducción llevamos en MI hacia dentro. Existen movimientos de aduccion combinados con
extensión de la cadera y con flexión de cadera. Existe aduccion de una cadera combinados con
abducción de la opuesta, van acompañados de inclinación de la pelvis y de una incurvación del
raquis. En todos los movimientos de aduccion combinada, la amplitud máxima de la aduccion es
de 30 grados.

Rotación longitudinal de la cadera: Se efectúan alrededor del eje mecánico del MI. En la oposición
de alineación normal, este se confunde con el eje vertical de la coxofemoral. La rotación externa
es el moviendo que conduce la punta del pie hacia fuera, en tanto que la rotación interna lleva la
punta del pie hacia dentro. Cuando la rodilla esta en extensión completa, no existe a su nivel
ninguna movimiento e rotación. Con el sujeto acostado boca abajo, es la posición de referencia, se
obtiene cuando la pierna en flexión de 90 grados sobre el muslo, esta vertical. A partir de esta
posición, cuando la pierna se inclina hacia fuera, mediamos la rotación interna, cuya amplitud total
es de 30 a 40 grados. Cuando la pierna se inclina hacia dentro, medimos la rotación externa, cuya
amplitud total es de 60 grados.

Circunducción de la cadera: Es la combinación simultanea de los movimientos elementales

realizados alrededor de lo tres ejes. Cuando la circunducción se lleva a su amplitud extrema, el eje
del MI describe en al espacio un cono cuyo vértice esta ocupado por el centro de la articulación
coxofemoral; es el cono de la circunducción. La trayectoria descrita por el extremo distal del
miembro inferior no es una circunferencia sino una curva sinuosa que recorre el espacio, sectores
diferentes determinados por la intersección de los tres planos de referencia:
• Plano sagital: se efectúan movimientos de flexión y extensión
• Plano frontal: abducción y aduccion.
• Plano horizontal

Orientación de la cabeza femoral y del cotilo La articulación coxofemoral es una enartrosis: sus
superficies articulares son esféricas.
La cabeza femoral: esta constituida por los dos tercios de una esfera de 40 a 50 mm de diámetro.
Por su centro geométrico 0 pasan los 3 ejes de la articulación: eje horizontal, eje vertical, eje
anteroposterior. El cuello del fémur sirve de apoyo a la cabeza femoral y asegura su unión con la
diálisis. El eje del cuello del fémur es oblicuo hacia arriba, hacia dentro y hacia delante; de este
modo forma con eje diafisiario, un ángulo llamado de inclinación de 125 grados en le adulto: con
el plano frontal forma un ángulo de 10 a 30 grados llamado de declinación, abierto hacia dentro y
hacia delante; recibe también el nombre del ángulo de anteversion. De este modo el plano frontal
vertical al pasar por el centro de la cabeza femoral y del eje de los condilos, deja tras si la casi
totalidad de la diafisis femoral y su extremo superior; dicho plano P contiene el eje mecánico del
MI, que con el eje diafisiario forman un ángulo de 5 a 7 grados.
La forma de la cabeza y el cuello es muy variable según los individuos. Se distinguen dos tipos:
• Un tipo longuilineo: en el cual la cabeza representa mas de los 2/3 de esfera y donde los
ángulos cervicodiafisiarios son máximos (I: 125 grados D: 25 grados). La diafisis femoral es
delgada y la pelvis pequeña y alta.
• Tipo brevilineo: la cabeza apenas sobrepasa la hemiesfera, los ángulos están disminuidos (
I: 115 grados D: 10 agrados), la diafisis es mas gruesa y la pelvis maciza y ancha.

La cavidad cotiloidea: recibe la cabeza femoral: esta situada en la cara externa del hueso iliaco, en
la unión de las tres partes constitutivas. Tiene forma de hemiesfera, limitada en su contorno por la
ceja cotiloidea. Tan solo la periferia del cotilo esta incrustada de cartílago; se trata de media luna
articular interrumpida en su parte inferior por la profunda escotadura isquiopubiana. La posición
central del cotilo esta retraída respecto a la media luna articular y por tanto no entra en contacto
con la cabeza femoral: recibe el nombre de transfondo cotiloideo, al que una delgada lamina
separa de la cara endopelvica del hueso iliaco.

Relaciones de las superficies articulares: Cuando la cadera esta en posición de alineación normal,
lo que corresponde a la posición de pie, la cabeza femoral no se halla del todo recubierta por el
cotilo; sino que sobresale toda la parte anterosuperior de su cartílago debido a que el eje del
cuello femoral, oblicuo hacia arriba, hacia delante y hacia dentro, no se halla en la prolongación
del eje del cotilo, oblicuo hacia abajo, hacia delante y hacia fuera.

Ligamentos de la cadera La cabeza coxofemoral esta reforzada por ligamentos potentes situados
en sus caras anterior y posterior:

A. Cara anterior:
• Ligamento iliofemoral o De Bertin: abanico fibroso cuyo vértice se inserta arriba en el
borde anterior del hueso iliaco, por debajo de la espina iliaca anteroinferior, y cuya base
se adhiere al fémur, a lo largo de toda la línea intertrocanterea anterior, sus 2 bordes
están engrosados por: fascículo superior o iliopetrocantereo, y un fascículo inferior.
 • Ligamento pubofemoral: se inserta por arriba en la eminencia ileopectinea y en el labio
anterior del canal infrapubico en donde sus fibras se entrecruzan con las del músculo
pectíneo.

B. Cara posterior:
• Ligamento isquiofemoral: su inserción interna ocupa la parte posterior de la ceja y del
rodete cotiloideo y en el trocánter mayor.

Intervención de los ligamentos en la flexión – extensión

• En la extensión de cadera: se tensan todos los ligamentos, puesto que se enrollan en torno
al cuello femoral, el que mas se tensa es el fascículo ileopetrocantereo del lig. De Bertin
por su posición casi vertical, este ligamento es el que limita la inclinación hacia atrás de la
pelvis.
• En la flexión de cadera: ocurre todo lo contrario, se distienden todos los ligamentos tanto
el isquiofemoral como el pubofemoral y iliofemoral.

Intervención de los ligamentos en la rotación externa – rotación interna

• Cuando la cadera gira en rotación externa, la línea intertrocanterea anterior se aleja de la
ceja cotiloidea de esto se deduce que todos los ligamentos anteriores de la cadera se
hallaran en tensión y por lo tanto, esta es máxima a nivel de los fascículos de dirección
horizontal es decir del fascículo ileotrocantereo y del ligamento pubofemoral.
• En la rotación interna, ocurre lo contrario: se distienden todos los ligamentos anteriores
en especial el fascículo iliopretroantereo y el ligamento `pubofemoral mientras que el
ligamento isquiofemoral se tensa.

Intervención de los ligamentos en la abducción y aduccion

A partir de la posición de alineación normal, en la que los ligamentos anteriores están en tensión
moderada es fácil de comprobar que:
• En los movimientos de aduccion, el fascículo iliopretrocantereo se tensa y el ligamento
pubofemoral se distiende, en cuanto al fascículo iliopretrocantiniano se tensa
moderadamente.
• En los movimientos de abducción, sucede lo contrario el ligamento pubofemoral se tensa
de manera considerable en tanto que el fascículo iliopretrocantereo se distiende como lo
hace aunque algo menos, el fascículo iliopretrocantiniano
• En lo que respecta al ligamento isquiofemoral, visible tan solo en la cara posterior, se
distiende en la aduccion y se tensa durante la abducción.

Factores musculares y óseos de la estabilidad de la cadera

• El papel de los músculos en la estabilidad de la cadera a condición desde luego de que su
dirección sea transversal. Los músculos cuya dirección es semejante a la del cuello sujetan
la cabeza al cotilo así sucede con los pelvitrocantereos, lo mismo sucede con el glúteo
menor y mediano, debido a su potencia desempeñan un papel primordial, por lo que
reciben el nombre de músculos sujetadores de la cadera
• Por el contrario los músculos de dirección longitudinal como los aductores tienden a luxar
la cabeza femoral por encima del cotilo
• La orientación del cuello femoral interviene en la estabilidad de la cadera.
Los músculos flexores de la cadera
Son los músculos situados por delante del plano frontal que pasa por el centro de la articulación,
todos ellos pasan por delante del eje flexión y extensión. Los músculos flexores de la cadera son
numerosos los mas importantes:
• El psoas y el iliaco, cuyos tendones unidos se fijan al trocánter menor tras prefijarse en la
eminencia ileopectinea. De todos los flexores es el de mayor potencia y el de recorrido
mas largo. Su acción.
• El sartorio: es sobre todo flexor de la cadera, de manera accesoria abductor y rotador
externo.
• El Recto anterior: es un flexor potente pero su acción en la cadera depende del grado de
flexión de la rodilla. Interviene sobre todo en los movimientos de extensión de la rodilla y
flexión de la cadera.
• El tensor de fascia lata: además de su acción estabilizadora de la pelvis y de su potente
acción abductora, posee un componente de flexión muy importante..

Músculos que poseen de modo secundario acción sobre la flexión de la cadera:

• Pectineo: que antes que nada es aductor, lo mismo que el
• Aductor mediano. Que conduce la flexión hasta un cierto punto
• El recto interno
• Los fascículos mas anteriores de los glúteos medianos y menor

Los músculos extensores de la cadera

Están situados por detrás del plano frontal que pasa por el centro de la articulación, plano que
contiene el eje transversal de flexión extensión. Se distinguen 2 grandes grupos de músculos
extensores según se inserten en el extremo superior del fémur o en las proximidades de la rodilla.
• En el primer grupo el mas importante es el glúteo mayor músculo mas potente del cuerpo,
el de mayor tamaño, recibe ayuda de los fascículos posteriores de los glúteos medianos y
menor estos músculos son además rotadotes internos y externos.
• En el segundo grupo, los isquiotibiales, bíceps largo, semitendinoso y semimenbranoso.
Son músculos biarticulares y su potencia depende de la posición de la rodilla, la extensión
fija de la rodilla favorece su acción extensora sobre la cadera; existe una relación
antagonista - sinergia entre los isquiotibiales y el cuadriceps crural
• Los músculos extensores de la cadera desempeñan un papel esencial en la estabilidad de
la pelvis en un sentido anteropostrior.

Los músculos abductores de la cadera

Son músculos situados por fuera del plano sagital que pasa por el centro de la articulación y cuyo
trayecto discurre por fuera y por encima del eje anteroposterior de abducción – aduccion
contenido en dicho plano.
El principal músculo abductor es el glúteo medio. También el glúteo menor desempeña un papel
esencial en la estabilidad transversal de la pelvis.
• Glúteo menor: esencialmente abductor
• Tensor de la fascia lata: es abductor. Además de ser estabilizador de la pelvis
• Glúteo mayor es solo abductor a través de sus fascículos mas superiores
• El piramidal de la pelvis que posee una acción abductora innegable.
Músculos aductores de la cadera
Generalmente están situados por dentro del plano sagital que pasa por el centro de la articulación.
Los músculos aductores tienen la forma de un abanico muy ancho que se extienden a todo lo largo
del fémur:
• Aductor mayor: es el mas potente, sus fibras mas internas de la rama isquiopubiana,
tienen una inserción alta en el fémur, mientras que las fibras mas externas en el hueso
iliaco termina mas abajo en la línea áspera.
• El recto interno: forma el borde interno del abanico muscular
• Semimembranoso, semitendinoso y el bíceps largo, aunque son músculos isquiotibales
extensores de la cadera en esencia, y flexores de la rodilla, tienen un componente
importante de aduccion.
• Glúteo mayor: aductor en casi su totalidad.
• Cuadrado crural: es aductor rotador interno.
• Obturador interno: con la ayuda de los geminos pelvianos.
• Obturador externo: poseen un componente de aduccion.

Músculos rotadores externos de la cadera

En su trayecto cruzan por detrás del eje vertical de la cadera. Los rotadores externos son:
• Piramidal de la pelvis: se inserta en el borde superior del trocánter mayor
• Obturador interno
• Obturador externo

Músculos rotadores internos de la cadera

Su trayectoria pasa por delante del eje vertical de la cadera. Los músculos rotadores internos son:
• Tensor de la fascia lata, que se dirige hacia la espina iliaca anterosuperior.
• Glúteo menor, rotador interno en casi toda su totalidad.
• Glúteo mediano, solo lo es por sus fascículos anteriores
Objetivo 2: Recordar la biomecánica del cartílago Articular
Cartilago Articular
Las articulaciones son las conexiones funcionales entre diferentes huesos del esqueleto. En las
articulaciones sinoviales, de libre movimiento o diartrosis, los extremos de los huesos que se
articulan están cubiertos de cartílago articular que se presenta como una capa blanca y densa de
tejido conectivo de entre 1 y 5 mm. de espesor. El cartílago articular es un tejido de baja densidad
celular y sin inervación ni vasos sanguíneos o linfáticos. Sus células o condrocitos se disponen de
forma diferente a lo largo de la profundidad del cartílago

Las principales funciones del cartílago son:

a) Evitar la existencia de cargas puntuales entre las dos superficies en contacto de la articulación.
Las cargas aplicadas a la articulación se reparten sobre una superficie de contacto grande
b) Permitir el movimiento relativo de las superficies articulares con mínima fricción y desgaste.
El cartílago es un tejido duradero y resistente, sometido a un promedio de 10 millones de ciclos de
carga articular por año. Macroscópicamente es blanco, brillante y firme. Se nutre del líquido
sinovial, por un mecanismo de difusión que se realiza durante la carga articular.

Composición
La matriz sólida del cartílago articular representa entre el 20 y el 40% del peso húmedo del tejido.
Su composición consiste en aproximadamente un 60% de fibras colágenas, alrededor de un 40%
de gel de proteoglicano interfibrilar y de un 3 – 10 % de condrocitos. Esto significa que el restante
60% a 80% es agua.
El comportamiento mecánico de esta estructura multifásica está determinado por las propiedades
y la distribución de los diferentes componentes, así como por sus interacciones relativas

La célula cartilaginosa: El condrocito.

El condrocito es una célula altamente diferenciada y especializada que deriva de células
mesenquimales con capacidad limitada de proliferación y una vida media muy larga. Su tamaño,
forma y, probablemente, actividad metabólica varían según las diferentes zonas del cartílago y,
aunque de apariencia simple, es capaz de vivir con tensiones muy bajas de oxígeno. Los
condrocitos no tienen contacto entre sí, ni están vinculados con el exterior por lo que se nutre con
el líquido sinovial que debe atravesar una doble barrera, la membrana sinovial y la matriz
extracelular. En el cartílago maduro normal los condrocitos sintetizan macromoléculas que
mantienen la matriz y pueden aumentar su tasa de síntesis ante una lesión o frente a cambios
degenerativos, pero son incapaces de reparar defectos tisulares importantes.

Los condrocitos son sensibles a los cambios estructurales de la matriz y a las demandas de carga
de la superficie articular. La carga y el movimiento articular favorecen el metabolismo del cartílago
articular, estimulando la síntesis de las macromoléculas estructurales (proteoglicacos), mientras
que la inmovilización articular prolongada o la falta de carga deterioran la superficie articular
provocando la pérdida de proteoglicanos. La utilización adecuada de una articulación permite
mantener un equilibrio óptimo en la estructura, composición y función del cartílago

Matriz extracelular: El colágeno

El colágeno es la proteína más abundante existente en el cuerpo humano. En el caso del cartílago
articular, las fibras de colágeno (tipo VI) alcanzan diámetros de hasta 2 um.
Parece que los proteoglicanos hiperhidratados actúan como agentes ligantes entre las fibras y
juntos ayudan a mantener las propiedades físicas - mecánicas y su estructura ordenada.
Cartílago posee carácter estratificado. Se han diferenciado tres zonas. La zona tangencial
superficial representa entre un 10% y un 20% del espesor total, y en ella finas fibras de colágeno
están densamente empaquetadas y dispuestas al azar en planos paralelos a la superficie articular.
La zona media representa entre un 40% y un 60% del espesor total y en ella aumenta el espacio
interfibrilar, pensándose que las fibras están distribuidas al azar. La zona profunda representa un
30% del espesor total. En ella las fibras de colágeno están dispuestas en direcciones
perpendiculares a la interfase cartílago-cartílago calcificado y actúan como elemento de anclaje
del tejido al hueso subyacente.
En la capa superficial del cartílago articular las fibras de colágeno se disponen paralelas a la
superficie articular para soportar las solicitaciones de cizallamiento mientras que las capas más
profundas, con una red de fibras de colágeno que proveen resistencia a la compresión y
contribuyen a la cohesión del tejido, atrapando a las grandes moléculas de proteoglicanos.

Propiedades mecánicas del cartílago articular.

El cartílago puede entenderse como un medio poroso inmerso en agua, como una esponja. Desde
un punto de vista ingenieril este tipo de materiales son muy difíciles de analizar. Los factores que
influencian el comportamiento del cartílago bajo carga son las características de su matriz sólida y
su permeabilidad.
La permeabilidad de un material debe entenderse como un parámetro que mide la resistencia a la
fricción de matriz sólida de un material poroso al paso a través suyo de un flujo líquido. Cuanto
más baja es la permeabilidad, mayor es la resistencia ofrecida al paso del líquido bajo la carga
aplicada.

Dependencia del comportamiento del cartílago articular de la velocidad de deformación o de

carga
Debido a la baja permeabilidad del cartílago, que se traduce por una elevada resistencia al flujo de
fluido a través suyo, su comportamiento mecánico inerte dependiente de la velocidad a la cual se
aplica la carga. En este sentido, cuando la aplicación y retirada de la carga sea rápida no se da
tiempo para que el líquido pueda fluir hacia el exterior del tejido y luego volver a penetrar en él.
Este sería la situación que se produce en una actividad física como el salto. En este caso, debido al
proceso comentado, el material se comportará aproximadamente como un sólido elástico
monofásico, puesto que se deformará instantáneamente bajo la carga aplicada y se recuperará
instantáneamente al verse descargado. Sin embargo, si la carga se aplica lentamente o se
mantiene aplicada de forma constante sobre el tejido, la deformación de éste irá aumentando con
el tiempo a medida que el fluido vaya siendo expulsado hacia el exterior. Este sería el caso que se
produciría al estar un largo periodo de pie. Al descargar, el tejido recuperará sus dimensiones
originales siempre que tenga suficiente fluido disponible durante un periodo de tiempo lo
suficientemente largo. Los dos tipos de comportamiento descritos corresponden a:
1) un comportamiento elástico recuperable o independiente del tiempo
2) un comportamiento viscoelástico recuperable o dependiente del tiempo.
Objetivo 3: Describir la historia Natural de: Displasia congénita de cadera y Coxartrosis;
enfatizando enfoque de atención primaria y luego en atención terciaria.

• Displasia congénita de cadera

Podemos definir la displasia de cadera en desarrollo como un cuadro clínico de inicio variable, es
la alteración anatómica de la articulación coxo-femoral en el recién nacido, en donde la cabeza
femoral permanece fuera del acetábulo al nacimiento o es inestable (puede luxarse) en las
primeras semanas de vida. Esto provoca que la cabeza femoral y el acetábulo no se desarrollen
normalmente

CLASIFICACIÓN
La luxación congénita de cadera puede presentarse de dos formas: que ya exista al nacer, o que al
nacer existan las condiciones para que posteriormente aparezca, lo que lleva a la existencia de dos
tipos de displasias de cadera o malformaciones luxantes:
• displásicas antropológicas. Tienen carácter hereditario y fundamentalmente se dan en
niñas. En una proporción de 7:1. En el nacimiento, la cadera no está luxada pero se luxa
inmediatamente. En una radiografía antero-posterior se diferencia muy poco de la cadera
normal y si acaso en el tamaño. Si el diagnóstico es precoz, tendrá tratamiento
satisfactorio.
• displásicas teratológicas. El niño nace con la cadera ya luxada. esta situación está
íntimamente ligada a algo que ha sucedido en el período embrionario. Son niños con
malformaciones congénitas asociadas: pie zambo, estrabismo, miembros inferiores
displásicos, etc. su frecuencia es igual en varones que en hembras.

FACTORES DE RIESGO
1. Historia familiar: la herencia es un factor importante. Tienen mayor riesgo aquellos niños
cuyos padres o familiares cercanos la presentaron; por ejemplo abuelos que hayan sido
sometidos a cirugía de prótesis de cadera.
2. Antecedentes del embarazo*: la displasia es más frecuente en los primogénitos, bajo peso
al nacimiento, embarazos múltiples, parto en presentación podálica o cuya madre
presentó durante el embarazo una disminución del líquido amniótico.
3. Sexo femenino: la displasia es mas frecuente en las mujeres respecto a los hombres en
una relación de 6 a 1.
4. Malformaciones asociadas: Es frecuente encontrar displasia de caderas en niños con otras
alteraciones: como el pie zambo, metatarso aducto, tortícolis de cuello, o malformaciones
de miembros.
Todos estos factores tienen en común la limitación del espacio en el que el feto puede moverse
dentro del útero, interfiriendo con el normal desarrollo de sus caderas. El nacimiento por cesárea
no constituye por sí mismo un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad.
PATOGENIA

Nos referimos a la luxación típica que por otro lado es la más frecuente.
Es un embarazo normal hasta los cuatro meses. El niño va creciendo y el fémur, la cabeza y el
acetábulo se mantiene en su sitio. En estos momentos empiezan a crecer en longitud los
miembros inferiores, lo que conlleva a una hiperflexión de la cadera y de la rodilla hasta que la
propia diáfisis femoral se apoya en la espina ilíaca anterosuperior, y por un mecanismo de palanca,
el fémur deja de presionar activamente sobre el acetábulo, lo que dará lugar a que éste sea cada
vez menos profundo y más vertical. Está anormal colocación va a incidir también sobre el ángulo
de anteversión del cuello femoral, que estará muy aumentado. Así, las anteversiones femorales
del recién nacido son grandes y el valgo está aumentado. El ángulo cérvico-diafisario puede llegar
a medir hasta 150° (normal: 125°), y el ángulo de anteversión puede llegar incluso hasta 90°, pero
pasando siempre de los 30°.

Si a las características descritas anteriormente: desarrollo intrauterino de la articulación de la

cadera (disminución de la presión sobre el fondo del acetábulo, aumento de la anteversión, y
aumento del valgo), se suma una marcada laxitud congénitas de la cápsula articular, de etiología
genética o posiblemente hormonal (el clímax hormonal de la madre rico en estradiol y relaxina
también inunda al feto), nos encontraremos que antes de nacer el feto presenta una inestabilidad
de la cadera que la hace fácilmente dislocable. Estos acontecimientos, que ocurren en el período
anterior al nacimiento, son inevitables. A los nueve meses de gestación, debido a la posición del
feto en ovillo, el psoas ilíaco presentara una longitud disminuida. Es frecuente que el ginecólogo
coja al niño por los pies y le dé unas palmaditas. Si el niño padece este estado de malformación
luxante, esta maniobra aumentará considerablemente la tensión del psoas ilíaco. Si esto se da en
niños en los que los factores anteriores son importantes (acetábulo poco profundo, anteversión
grande y psoas corto) la cabeza femoral se saldrá del acetábulo.

Poco después de nacer puede suceder que se produzca una extensión mantenida y en aducción de
la cadera inestable, ya sea por meter al niño en una en montura estrecha, ya sea por meter al niño
en un " cuco ", ya sea por mete al niño en un pañal balcánico; todo esto va a dar lugar a una
luxación o subluxación inicial. Esto último sí que se podría evitar.

Si en la infancia existe un fallo diagnóstico, también evitable dará lugar a una luxación o
subluxación persistente cuyas consecuencias en el niño serán: elongación capsular (favorecida por
la laxitud), displasia acetabular (al faltar la presión de la cabeza femoral el acetábulo cada vez se
hace menos profundo y más vertical), contractura muscular (los músculos que van de la pelvis al
fémur sufren un proceso de ajuste al tener acortada su distancia origen-inserción y quedarán
acortados), y anteversión femoral que aquí no disminuye como ocurre fisiológicamente.

Todo lo anterior dará lugar a dificultades progresivas para la reducción y estabilización, lo que
llevará a una deformidad residual e incongruencia de la articulación de la cadera, y que en el
adulto provoca la una artrosis degenerativa precoz.
RADIOLOGÍA

Va a ser fundamental para el diagnóstico

En la radiografía de un sujeto normal sede solamente las imágenes correspondientes a los
núcleos de osificación pélvicos, con una sombra que corresponde a la porción todavía
cartilaginosa y que en los insinúa su forma posterior. Observando el acetábulo de perfil, el
núcleo de osificación ilíaco supra-acetabular, presenta una fosita horizontalizada, paralela a la
sombra condral acetabular.
En la luxación típica la morfología radiográfica es igual que en condiciones normales, los núcleos
de osificación son todavía más pequeños, pero la forma que es aceptable aunque no es tan
profundo el reborde cartilaginoso acetabular.
En la luxación atípica el acetábulo visto de frente está abocado por arriba, no es ya esférico.
Visto de perfil hay una ausencia de fondo, verticalidad notable de la pared acetabular y no
queda matriz condral que pueda solucionarlo, mientras que en la luxación típica toda vía lo
había.
Imágenes radiográficas del fémur
Condiciones normales:
• ángulo de inclinación 130°.
• ángulo de anteversión 12 °.
Luxación típica:
• ángulo de inclinación mayor
• ángulo de anteversión y mayor, casi llega a los 90º, pero siempre superior a los 30°
• longitud del cuello femoral normal
• el fémur se le más pequeño pues lleva retraso en la maduración.
Luxación atípica:
• cuello notablemente más corto
• cuello si la anteversión y pueden llegar en algún caso incluso a la retroversión

Diagnóstico diferencial entre luxación y subluxación

Es útil la arteriografía con contraste.

A. Cadera normal. Además de las partes osificadas del ilíaco y cabeza femoral, cabe destacar
la imagen del labrum acetabular o limbo, aumentando el revestimiento de la cabeza
femoral, que se ira osificando y formara en el adulto el talus o borde del acetábulo.
B. Subluxación. El limbo es rechazado hacia afuera, facilitando la expulsión ascendente de la
cabeza hacia afuera del acetábulo, y como la cápsula es laxa, lo permitió. El músculo psoas
ilíaco al estar hipertónico marcha su impronta dividiendo en el recinto capsular en el dos
cisternas (recinto capsular en reloj de arena). Aquí se consigue reducir con facilidad, pero
al soltarlo se reluxa. El problema en este caso es más de estabilización que de reducción.
C. Luxación. el labrum acetabular está invertido y se convierte en un tope, e está impidiendo
el regreso de la cabeza al acetábulo. La creciente tensión del músculo psoas ilíaco
acentuará más la imagen del reloj de arena. Otros hallazgos son: el ligamento redondo
 ocupa un espacio editando también el reingreso. Además en la parte de es habilitada, el
tejido al violar la so (pulvinar) se hipertrofia. El psoas ilíaco, los aductores, el glúteo
mediano, el tensor de la fascia lata, se acortan. Con todo ello la forma adopta una nueva
morfología, oponiéndose al reingreso de la cabeza femoral.

Diagnóstico precoz de la luxación congénita de cadera

Es el aspecto más importante de la luxación congénita de cadera, ya que si se realiza precozmente,
tiene fácil solución y el niño llegara a ser una adulto normal, mientras que si se pasa desapercibido
que evolucionará a un adulto inválido.
El diagnóstico debe hacerse nada más nacer, fundamentalmente en la primera semana, pues
diagnosticarlo a los dos años es mucho más fácil pero ya no tiene interés, dado que el cuadro
puede ser ya irreversible. De ahí la gran importancia que tienen un conocimiento, ya no por los
ortopedistas, sino por los médicos generales, pediatras, ginecólogos y matronas que son los
primeros en ponerse en contacto con el recién nacido, cuando el cuadró es todavía reversible y se
le puede solucionar de forma absoluta y definitiva.

Existen unos signos de sospecha de la luxación congénita de cadera en el recién nacido :

La medida universal más útil y efectiva para diagnosticar tempranamente este problema, es
realizar a todo recién nacido un examen clínico de las caderas en busca de signos clínicos como la
disminución en la apertura normal de las caderas, o la diferencia comparativa en los pliegues
cutáneos de los miembros inferiores o el aparente acortamiento de una extremidad.
1. Cogiendo al recién nacido por las axilas se observa la actitud de sus miembros inferiores. Si
uno de ellos o a ambos permanece en flexión ligera de la rodilla con rotación externa de la
cadera y sensación de acortamiento del miembro se puede sospechar a en la presencia de
una luxación congénita de cadera.
2. Signo del " clic " de Ortolani. La abducción de la cadera enferma flexionada produce un "
clic " con chasquido a nivel de la cadera.
3. Test de Barlow es la maniobra diagnostica más importante, dado que sólo está presente
en las caderas quedarán una luxación congénita o una subluxación congénita. Este signo
hay que buscarlo en la primera semana, y ya que luego pueden estar ausente, aparte de
que en la segunda semana ya no se puede hacer la presa necesaria para realizar la
maniobra. Existe un test de Barlow de salida y otro de entrada. Se realiza como sigue la
mano del explorador abraza la pierna del recién nacido llevándola a una flexión a tope de
la cadera y la rodilla, y colocando el dedo pulgar en el trocánter menor y arresto de los
dedos al trocánter mayor o naves en esta posición (ver figura), se abduce y con el pulgar
se empuja hacia atrás como si se pretendiera sacar la cadera hacia atrás, apreciándose
entonces una sensación audible de succión o chupeteo. Es el valor de salida. Si se accede a
la presión que se hizo previamente con el pulgar a y se presiona con el resto de los dedos,
se repetirá el fenómeno, que en este caso se conoce como Barlow de entrada.
4. Signo de Peter. Asimetría de los pliegue sindicales, y uno de ellos puede dar la impresión
de ser más profundo que el otro.
 5. La vulva estará oblícua, mirando el muslo ascendido, y al traccionar de dicho miembro la
vulva se endereza.
6. Latido de la femoral en el pliegue inguinal. Si se busca en una cadera normal, es muy fácil
al estar a la cabeza femoral debajo de ella. Pero si la cabeza femoral está luxada, la arteria
femoral no tiene ese soporte y encontrarla y palparla cuesta más .
7. Exploración de la movilidad .
Abducción: está limitada en comparación con el otro miembro.
Rotaciones: no tienen mucho valor en el diagnóstico precoz, aunque la interna suele estar
aumentada.
Maniobra de Nelaton: flexionando ambas caderas con hiperflexión de las rodillas se nota
una de ellas más alta.
8. Asimetría de miembros inferiores: Explorando con el niño acostado se puede apreciar un
miembro inferior más largo que el otro, pero si se sienta el niño está diferencia aumenta.
9. Signo del pistón o signo del telescopio. Cuando la extremidad es empujada como en el
movimiento de pistón, con la cadera en aducción, flexión y extensión de piernas da una
sensación de pistón o telescopaje.
Si el proceso es bilateral hay que fijarse además en otras cosas:
• la anchura de las caderas mayor de lo normal,
• el periné es cuadrado y excesivamente ancho y
• hay una y hiperlordosis lumbosacra notable .
Si el diagnóstico es más tardío, cuando comienza la marcha:
10. Comienzo tardío de la marcha. A los dieciocho meses como mucho todos los niños deben
andar o mejor caminar, si a esta edad todavía no lo ha hecho es un signo de sospecha.
11. La marcha. Mostrará las consecuencias que se derivan de tener un glúteo mediano
acortado e incompetente, provocando una marcha de Trendelenburg y un Duchenne, o
bien si el proceso es bilateral, tendrá un Trendelenburg bilateral y un Duchenne
compensador también bilateral, que dará lugar a una espectacular marcha de marinero o
de Oca o de funámbulo, pues además anda con los miembros superiores separados .

CONFIRMACIÓN RADIOGRÁFICA DEL DIAGNÓSTICO PRECOZ

El primer problema que se presenta es que los núcleos de osificación están poco desarrollados y
son inmaduros. El núcleo epifisario de la cabeza femoral no aparece hasta los seis meses, excepto
en niños hipermaduros.

Conceptos anatómicos
• Ángulo de Coleman : formado por la convergencia de la línea de Hilgenreiner y otra que
une a los dos extremos del reborde cotiloideo.
• Línea de Hilgenreiner: línea horizontal que pasa a través de los cartílagos trirradiados.
• Línea de Perkins: pasa tangencial al borde externo del acetábulo cruza
perpendicularmente a la línea de Hilgenreiner, formando con ella los cuadrantes
 topográficos de la región. En una cadera normal la epífisis femoral se encuentra en el
cuadrante inferomedial.
• Línea de Shenton: es una arco regular formado por el borde interno del cuello del fémur y
el borde superior del agujero obturador.
• La lágrima de Köhler o en " U ": sombra radiográfica normal, cuyo borde externo lo da el
piso acetabular.

EN UNA CADERA AFECTA DE MALFORMACIÓN

• núcleo epifisario capital hipoplásico (se verá a partir del sexto mes)
• techo acetabular verticalizado
• aumento de la ángulo de, que en al recién nacidos normal es de 29-30 ° y aquí es siempre
mayor
• el núcleo epifisario se encuentra desplazado de su sitio normal (cuadrante), pudiendo
encontrarse en el cuadrante inferolateral en la subluxación congénita y en el superolateral
en la luxación congénita
• signo de Putti: el extremo superior del fémur se encuentra más hacia afuera y arriba, con
respecto a la cavidad cotiloidea. En condiciones normales la metástasis femoral se
encuentra a 8 mm de la línea de Hilgenreiner (por debajo) y a 15 mm de la lágrima de
Köhler.
• Signo de Bernardo Esteban Mugica: trazando unas líneas paralelas a la de Hilgenreiner,
que pasen por el punto más alto de la metáfisis de cada lado, en una cadera normal sólo
hay una, pues coinciden; en una malformación luxantes en esta línea se duplica (aparecen
dos).
• Test de Von Rosen: en una radiografía antero-posterior con las caderas en 45 ° de
abducción y en rotación interna (en ambas caderas, en condiciones normales la línea que
pasa por el eje de la diáfisis femoral, pasa por el centro del acetábulo, mientras que en
una malformación luxante no sucede así.

Con todos estos signos se llega al diagnóstico de malformación luxante, pero para saber si es una
luxación o una subluxación congénita de cadera se necesita una artrografía de la articulación. Con
la artrografía de la subluxación se aprecia: El limbo que está evertido en espina de rosas. El perfil
de la cabeza, y partes blandas, muestra unas imágenes densas que corresponden a los fondos de
saco de inserción de la sinovial en el cuello femoral, y a que se ve el reloj de arena. En la luxación
congénita se puede: con acumuló de contraste en la parte inferior, mucho mayor de lo normal. El
limbo se repliega formando un tope. Seré una imagen de negativa del ligamento redondo (que
supone otro obstáculo). El tendón del psoas que supone otro obstáculo. Y el pulvinar del fondo
que se ha hecho exuberante.

ULTRASONIDOS
Los ultrasonidos resultan muy adecuados en los primeros meses de la vida y ha desplazado a la
radiografía de pelvis, ya que presenta unas ventajas claras sobre esta técnica, pues permite
visualizar la cabeza femoral cartilaginosa y el acetábulo, y además permite estudiar en forma
dinámica las caderas, y su sensibilidad en la detección de la displasia del desarrollo de la cadera
bordea el 100%.
Hay dos aspectos que se deben examinar con los ultrasonidos: la estabilidad articular y la
morfología acetabular,

Con la ecografía estática se visualiza el ileon como una línea cuyo extremo distal corresponde al
techo acetabular y el punto más distal el ileon. El labrum se debe identificar para conocer su
relación con la cabeza femoral. También debe identificarse el trocánter mayor y la fosita
trocánterea. Basados en estos puntos se trazan las siguientes líneas y ángulos:
1. línea de base paralela a la tabla externa del ilíaco
2. línea del techo acetabular. Se extiende desde el punto más distal del ileon, a nivel del
cartílago triangular, hasta el ángulo óseo del acetábulo
3. línea del labrum desde el ángulo óseo del cotilo .
4. ángulo alfa: que está formado por la línea de base y la del techo acetabular. Sus valores
normales se situan entre 58-60º
5. ángulo beta: que está formado entre la línea de base y la línea del labrum. su valores
normales son menores que 55º .

Según el valor de estos ángulos Graf clasifica estas caderas de cuatro grupos:
1. normales
2. son divididas en cuatro tipos (a, b, c, d,). Caderas con retardo de osificación del techo
acetabular que se clasifican en formas leves las a y las más graves IId son caderas
subluxada.
3. caderas luxadas, bajas, con un labrum evertido.
4. cadera se luxa las altas, con techo cotiloideo muy oblicuo, el ángulo alfa se visualiza mal y
el labrum está interpuesto entre la cabeza y el acetábulo.

La técnica dinámica que prácticamente reproduce el examen físico durante el procedimiento,

introduciendo cortes en los planos coronal y transversal y el uso de maniobras de estrés. El niño
está en decúbito supino y se valora el desplazamiento de la cabeza femoral en las maniobras de
luxación y reducción. En las primeras semanas se considera normal un desplazamiento de 6 mm
para la cadera izquierda y 4 mm para la cadera derecha.

Una técnica combinada, usando simultáneamente los métodos estático y dinámico, es el método
más adecuado y más completo para evaluar la cadera del RN y del lactante.

Probablemente la ecografía constituye el método ideal de estudio en la detección de la displasia

del desarrollo de la cadera. Y además es útil para el seguimiento y control del proceso evolutivo y
terapéutico. Pero desgraciadamente, requiere de un equipamiento costosos, y debe ser practicado
e interpretado por personal experimentado. Es por esto que usar esta técnica como parte de un
screening masivo implica una mayor eficiencia en la detección de la displasia de desarrollo de la
cadera, pero a su vez un costo mayor y menor disponibilidad con respecto a la radiología
convencional de pelvis.

La ultrasonografía efectuada en el período neonatal inmediato detecta, en un número significativo

de niños, una inestabilidad fisiológica de caderas, sin significado patológico en la gran mayoría de
los casos, como ya fue mencionado, que puede llevar a someter a estos recién nacidos a un
tratamiento innecesario.
En nuestro medio solo se aplica a los recién nacidos que presenten una exploración clínica
sospechosa o ante la presencia de factores de riesgo.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la cadera desplazada o inestable debe de ser precoz y su principal objetivo se
basa en el principio de la reducción concéntrica en posición de abducción y flexión de cadera.
Tomando en consideración el principio de Leveuf y Bertrand, de que "la cabeza modela el
acetábulo", los objetivos son los siguientes:
• Obtener una reducción concéntrica, suave y atraumática.
• Confirmar y mantener mediante una posición de la cadera en flexión y abducción un
centraje concéntrico entre la cabeza y el acetábulo que sea estable. Esta posición se
mantendrá hasta que se corrija la laxitud de la cápsula articular, y si existe una displasia
del acetábulo, se mantendrá una posición estable hasta que se compruebe por radiografía
o ecografía que se ha resuelto el problema.
• Que la estabilización de la cadera no impida su movilidad.
• El objetivo final del tratamiento es "hacer de la cadera displásica una cadera normal
anatómica y funcionalmente".
El tratamiento depende de la edad del niño en el momento del diagnóstico.

Si el diagnóstico se hace antes de los 6 meses

En este caso el niño tiene una gran capacidad de remodelación, que se mantiene hasta
aproximadamente el año y medio de vida. Cuando antes empieza el tratamiento, mejores son los
resultados.

Cerca del 50% de las caderas luxables al nacimiento, evolucionan a la curación sin tratamiento,
pero no hay forma de predecir cuales evolucionaran favorablemente y cuales no. Ante esta
tesitura parece recomendable tratar todas las caderas luxables.

En cambio en las caderas subluxables existe más controversia. Hay autores que recomiendan sólo
valoración ecográfica y radiografías, y en el caso que se demuestran inestabilidad tratarlas. En el
caso de que estos estudios sean normales se mantendrá en observación con una nueva valoración
ecográfica a las seis semanas. Si no se dispone de estos sistemas de diagnóstico y ante la duda
razonable es preferible actuar como si se tratase de una cadera luxable. En estos casos de caderas
inestables, algunos autores recomiendan el uso de pañal triple, cuyo objetivo es mantener la
flexión y abducción de las caderas, es decir, la llamada postura de reducción. Este tratamiento se
recomienda sólo en neonatos, por un mes y sólo en el caso de subluxaciones, y teniendo en
cuenta que si el examen es mínimamente dudoso se procede como si se tratara de una luxación.

El método más frecuentemente utilizado para conseguir la reducción en lactantes es el arnés de

Pavlik, bajo un control estricto, que permite una reducción espontánea del 75 al 90% en las
caderas luxadas en las dos primeras semanas tratamiento. Las caderas que mejor responden son
las caderas subluxables y las caderas con una prueba de Ortolani positiva. En cambio los casos
bilaterales, en las luxaciones con prueba de Ortolani negativa y en los lactantes mayores de dos o
tres meses de edad el fracaso del tratamiento es más frecuente.
Hay que resaltar que a independiente del tipo de dispositivo utilizado, es necesario comprobar
que la cadera este bien reducida, con radiografía TAC o ecografía. Este control se suele repetir a la
semana y a las tres semanas. Por otro lado el arnés de Pavlik se debe ajustar cuidadosamente,
también deben evitarse posiciones extremas sobre todo de abducción. Las cintas torácicas debe
cruzar los pezones y las cintas anteriores del pie no deben permitir más de 90 a 100 ° de flexión, ya
que un exceso de flexión puede producir una neuropatía femoral reversible. La cinta posterior no
debe estar demasiado tensa porque puede producir osteonecrosis, pero deben limitar la aducción
a 0°. La tasa de fracasos del arnés de Pavlik el es del 8% y la de osteonecrosis es de un 2,38%. El
tratamiento con el arnés de Pavlik es más eficaz cuando se inicia antes de las siete semanas de
edad, pero pueden conseguir la reducción incluso en los lactantes de hasta tres a seis meses de
edad.

En promedio un recién nacido precisará un total de tres meses de tratamiento, aunque esto es
muy variable. En los niños mayores el tiempo de tratamiento generalmente es el doble de la edad
del niño.
La interrupción del tratamiento con el arnés se hará de forma progresiva.

Contraindicaciones relativas del arnés de Pavlik:

• Rigidez exagerada (artrogiposis…).
• disbalance muscular (espina bífida…).
• Laxitud ligamentos importante.
• Después de los 6-8 meses.
• En los casos en que sospeche que van a tener un mal control por parte de los padres.
Contraindicación absoluta: en los casos de luxación teratológica.

Complicaciones
• Enfermedad de Pavlik: problemas derivados del uso del arnés en caderas no
correctamente reducidas.
• Necrosis vascular: es la complicación más grave y generalmente se deben a un aumento
de la abducción.
• Luxación inferior de la cadera, generalmente se debe a una flexión excesiva, debida al
exceso de tensión de la correa anterior por no adecuarla al crecimiento del niño.
• Parálisis del nervio crural debida por lo general al exceso de flexión.
• Inestabilidad de la rodilla por la flexión excesiva.
Tratamiento entre los seis meses y el año de edad.
Si el tratamiento con ortesis no produce una reducción concéntrica después de tres a cuatro
semanas de uso adecuado, o si el niño tiene más de seis a nueve meses de edad se debe valorar la
indicación de un tratamiento alternativo (reducción cerrada o abierta). No es aconsejable insistir
en el uso de una ortesis que no consigue el resultado deseado, porque puede provocar una
deformidad acetabular posterior que dificultaría el tratamiento a ulterior. En la actualidad existen
puntos de vista diferentes sobre el uso de tracción. Se puede utilizar con seguridad una tracción
cutánea en el domicilio si la familia es cooperadora y capaz de supervisar al niño. Se pueden
adaptar marcos ligeros de cloruro de poli vinilo (PVC) y para uso doméstico.

El objetivo de la tracción es contrarrestar la retracción de las partes blandas y disminuir el riesgo

de osteonecrosis. El niño se mantendrá en tracción durante tres semanas. La primera semana se
hace una tracción al cenit y en las dos semanas siguientes se hará una ablución progresiva con
tracción. En algunos casos hace falta una tenotomía de los abductores en caso de que haya una
excesiva contractura de los mismos. Después de tres semanas de tracción se procede a la
reducción cerrada bajo anestesia general. La cadera debe ser estable en la posición de seguridad,
con flexión y abducción de 45º a 60 °. Si los músculos abductores están tensos, se debe realizar
una tenotomía percutánea pero se debe evitar una abducción excesiva. Se inmoviliza con un yeso
pelvipédico

Con este método se logra una reducción concéntrica en el 60 a 80% de los casos dependiendo de
su edad.
Hay que insistir en que la reducción concéntrica debe ser confirmada mediante artrografía y la
tomografía axial computador puede ayudar a confirmar la reducción después de colocar un yeso
pelvipédico. Las radiografías simples no son útiles para este fin ya que su realización con un yeso
en la cadera puede conducir a errores de apreciación.
El yeso se cambia cada seis semanas bajo anestesia general hasta que la articulación sea estable
(generalmente de doce a dieciséis semanas), y se puede inmovilizar al niño con una ortesis de
abducción y durante tres a seis meses más sólo durante la noche. También se puede retirar el yeso
a los dos meses y colocar una férula de abducción permanente durante nueve-dieciocho meses,
seguido de seis meses más de uso nocturno. Posteriormente se retira tras comprobación de un
desarrollo adecuado de la articulación con el estudio radiográfico.

En el caso de que tras el estudio artrográfico se comprueba que no se consigue la reducción, se

indicará la reducción abierta.

Las indicaciones formales para la reducción abierta de la cadera comprenden la imposibilidad para
obtener la reducción, y la necesidad de colocar la cadera en una posición tan extrema para
mantener la reducción que haya riesgo de osteonecrosis. Otra indicación de la reducción abierta
es cuando el diagnóstico se le realiza en niños mayores de tres años.
Una vez que la cabeza femoral ha sido reducida concéntricamente el desarrollo acetabular
continúa hasta la edad de cuatro años y en menor cuantía hasta los ocho años.
Entre las causas mayores para la persistencia de displasia acetabular se encuentra el fracaso en la
obtención de una reducción concéntrica o la emigración lateral precoz de la cabeza femoral tras la
reducción. La osteonecrosis puede tener también un efecto adverso.

Tratamiento entre el año y los dos años y medio

Se hace tracción y abducción durante tres semanas. Tenotomía percutánea o miotomía de los
aductores. A las tres semanas se comprueba la reducción mediante artrografía. Si la artrografía es
normal se sigue el tratamiento conservador antes descrito.

Si se comprueba que hay incongruencia articular tras la artrografía se procede a la corrección de la

deformidad esquelética secundaria a nivel de la cadera, bien sea mediante una osteotomía
innominada redireccional o una osteotomía desrotatoria del fémur. Estas intervenciones se
pueden realizar al mismo tiempo que se lleva a cabo la reducción abierta o en un segundo tiempo
quirúrgico. La elección entre la osteotomía innominada o la osteotomía femoral depende de la
experiencia del cirujano pues ambas han producido resultados similares según se desprende de la
revisión de la literatura. Existe controversia acerca de si la reducción abierta y la osteotomía deben
practicarse al mismo tiempo o en dos tiempos diferentes, habiendo argumentos en favor de
ambas posibilidades: riesgo de reluxación y rigidez con la cirugía simultánea frente a más
morbilidad y necesidad de doble hospitalización en la cirugía en dos tiempos.

Entre los dos años y medio y los cuatro años

Generalmente la tracción, no es eficaz aunque se puede intentar durante dos semanas. En el caso
de que fracase se procede la siguiente forma:
• Tenotomía de abductores y de psoas.
• Reducción abierta y osteotomía de Salter ya que es difícil que el acetábulo se remodele
espontáneamente a esta edad, por un lado y por otro como factor de estabilización de la
cabeza en reducción.
• Capsuloplastia.
• Osteotomía femoral varizante desrotatoria e
• inmovilización con un yeso pelvipédico en neutro durante seis semanas.
• A los tres meses se retira el yeso.
Se recomienda combinar la reducción con una osteotomía pelviana o femoral, o ambas, porque la
remodelación espontánea parece no corregir significativamente la displasia acetabular.

Las osteotomías femorales aisladas son útiles para el tratamiento de una displasia acetabular
residual después de una reducción satisfactoria de la cadera sólo en los niños menores de cuatro
años de edad. Entre los cuatro y los ocho años, la respuesta acetabular a la osteotomía femoral es
varíable. Por encima de los ocho años de edad no existe indicación para una osteotomía femoral
aisladas como tratamiento de la displasia acetabular residual.

Tratamiento a partir de los cuatro años

Si se plantea una osteotomía varizante y desrotatoria debe hacerse antes de los cuatro años,
debido a la capacidad limitada del acetábulo para remodelar después de esa edad. Después de los
cuatro años las técnicas acetabulares son consideradas generalmente más eficaces que las
femorales. Entre los cuatro y los ocho años, la respuesta acetabular a la osteotomía femoral es
variable.

En general el procedimiento de elección que es la osteotomía pelviana (tipo Salter o Pemberton)

para resolver la displasia acetabular residual en el tratamiento de la displasia del desarrollo de la
cadera. Los niños con un acetábulo muy aumentado de tamaño pueden beneficiarse de una
osteotomía que reduzca la capacidad de acetábulo, a la vez que horizontalice el techo superior del
mismo (acetabuloplastia de Pemberton).

En caso de displasias asintomáticas con cambios degenerativos en adolescentes y adultos jóvenes

el tratamiento es controvertido. En los casos sintomáticos se puede recurrir a técnicas de
reconstrucción con reorientaciones acetabulares, combinada, en ocasiones, con osteotomía
femoral. Si la reorientación compleja de la cadera es imposible para conseguir una cadera estable
concéntricamente se puede intentar una técnica de recuperación, como la osteotomía de Chiari o
la tectoplasia acetabular de Staheli.

La posterior necrosis, si produce colapso y subluxación residual debe tratarse mediante el uso
continuo de una ortesis de abducción u osteotomía pelviana.

La dismetría se puede tratar mediante epifisiodesis femoral contralateral a la edad oportuna.

Es obligatorio el seguimiento de todas las caderas tratadas hasta que el niño alcancé la madurez
esquelética. Existe el riesgo de que durante la adolescencia se deteriore el proceso de curación por
el frenado tardío del crecimiento acetabular o femoral proximal y sobre todo por el fracaso del
desarrollo de la epífisis acetabular lateral y por el cierre asimétrico de la placa fiscalía del fémur
proximal.
El resultado final de abandonar el tratamiento o del no tratamiento es la artrosis de la cadera, lo
cual les produce dolor y cojera. Estas personas deben ser sometidas en ocasiones a múltiples
intervenciones cuyos resultados no son en general tan buenos como los del tratamiento temprano
en el niño.
La cojera de estos pacientes adultos es consecuencia del desgaste producido en la cadera , y de la
diferencia de longitud final de las extremidades, la cual, aunque en la mayoría de los casos no es
significativa, puede también llegar a requerir tratamiento
 • Coxartrosis (ARTROSIS DE CADERA)
La artrosis es un proceso degenerativo que se desarrolla en el cartílago hialino, que disminuye de
grosor por pérdida de la capacidad de retener agua. El espacio articular aparece disminuido de
altura a la radiografía simple.
Cuando el cartílago cotiloídeo y de la cabeza femoral van disminuyendo de altura, se va
produciendo una esclerosis subcondral, que representa una forma de reacciones del hueso ante la
falla del cartílago hialino.

ETIOPATOGENIA
A medida que la persona envejece, la frecuencia de la artrosis de cadera va aumentando. Pero no
es sólo la edad el factor que hace aparecer la artrosis, también lo hace el uso y algunas patologías
locales y generales.
La cadera joven presenta un cartílago liso, transparente, grueso y de color acerado. Con el uso,
este cartílago va disminuyendo de espesor, se hace opaco, de menor elasticidad, menos brillante y
amarillento. En las superficies de carga se hace menos liso.
Una observación más detenida descubre un cartílago fibrilar, incluso con pequeños
desprendimientos de la superficie.
Sobre los 55 años se pueden observar ulceraciones y erosiones que dejan al hueso subcondral sin
su cubierta cartilaginosa, sin que medie ninguna alteración patológica conocida, sólo debido al uso
(envejecimiento articular).
La cadera recibe carga en compresión a nivel superoexterna del cótilo y de la cabeza femoral. Es
aquí donde se observan con mayor frecuencia e intensidad los cambios articulares. Se encuentra a
este nivel mayor desgaste del cótilo (zona horizontal), si se compara con la zona vertical en que el
desgaste es menos frecuente.

CLASIFICACION
Desde el punto de vista etiopatogénico, la artrosis de cadera se clasifica en primaria y secundaria.

Primaria
Llamada también esencial. En Chile es la más frecuente. Hay otros países en que las causas
secundarias aventajan a las primarias.
La causa de la artrosis primaria es el uso y el envejecimiento articular. Esto es variable según los
individuos. Se atribuye al stress fisiológico o carga normal. La artrosis se presenta lentamente con
el tiempo en personas mayores de 65 años; pero hay que hacer notar que un número importante
de personas, de igual edad, no presentan artrosis o no tienen síntomas propios de ella.
Cuando una cadera se usa en exceso, es probable que la artrosis aparezca más precozmente y con
mayor gravedad.
Secundarias
La artrosis, en este caso, se debe a factores locales de la cadera misma o generales, sin
enfermedad que afecte a otras articulaciones o al organismo en general.
Factores locales
• Luxación congénita de cadera. Una de las causas que observamos con mayor frecuencia,
es la secuela de luxación congénita de cadera. Esta enfermedad,ya sea porque no se
diagnosticó, porque no se trató, porque fue mal o insuficientemente tratada, deja una
luxación o una subluxación de cadera que facilita la génesis de la artrosis.
La situación más frecuente es la subluxación, en que la cabeza femoral está
insuficientemente cubierta por el cótilo, por lo que la carga por unidad de superficie está
aumentada. Esto lleva a que precozmente se tenga dolor y rápidamente haya una
disminución de altura del cartílago articular en la zona de carga. Esto se ve con relativa
frecuencia en la cuarta década de la vida y su tratamiento debe también ser precoz, para
evitar el daño articular.
La luxación de la cadera produce artrosis cuando la cabeza está apoyada por sobre la ceja
cotiloídea o en la superficie del ala iliaca. Si la luxación no es apoyada, puede dar dolor,
pero no artrosis.
Alteraciones estáticas de la cadera o rodilla, como coxa valga o vara, genu valgo o varo,
son también causa de artrosis, ya que condiciona una distribución anormal de la carga.

• Factores traumáticos. Comprometen la superficie articular acetabular o cefálica, llevan en

forma muy acelerada a artrosis, de modo que las fracturas o luxofracturas del acetábulo y
de la cabeza femoral no sólo son graves en si mismas, sino también por las secuelas que
puedan dejar a futuro.

• Factores vasculares. Si bien lo más frecuente es que las alteraciones vasculares produzcan
necrosis aséptica de la cabeza femoral, un número importante de situaciones en que hay
daño vascular (luxaciones, cirugía de fractura del 1/3 superior del fémur) producen a
futuro artrosis de cadera. Típica es la Enfermedad de Perthes que es producida por
insuficiencia vascular que provoca primero una deformidad de la cabeza femoral y luego
una artrosis precoz. Incluso, hay Perthes que pasaron inadvertidas en la infancia y se
diagnostican en la tercera o cuarta década de la vida por la aparición de artrosis inicial.

• Factores infecciosos. Las artritis pueden dejar secuelas mínimas o muy graves,
dependiendo de la magnitud y del tratamiento.
Cuando la lesión ha sido leve, tendremos seguramente la aparición más precoz de artrosis,
comparada con una cadera normal.
La infección puede ser inespecífica, habitualmente estafilocócica o específica,
habitualmente tuberculosa.

• Otros factores locales son la irradiación, embolía, epifisiolisis, osteocondritis traumática o

disecante. Son causas mucho más raras.
Factores generales
• La causa general más frecuente es la artritis reumatoide, que produce localmente un
cuadro prácticamente igual que la artrosis esencial o primaria, con la diferencia que en
esta enfermedad, existe compromiso también de otras articulaciones.
• Factores metabólicos: se observa en la gota, ocronosis, diabetes, hemofilia y afecciones
del tracto intestinal. Sin embargo, estos factores no son causa directa de artrosis, sino más
bien predisponente.
• Insuficiencia renal o transplantados renales. Estos factores se confunden con el consumo
exagerado de esteroides, que producen daño articular en un alto porcentaje.
• Factores constitucionales y hereditarios: se ha observado que hay familias que tienen
predisposición a la artrosis.
Especial relevancia tiene la artrosis primaria idiopática familar, en que la artrosis
compromete varias articulaciones en forma simultánea y precoz (segunda y tercera
década de la vida).
• Raquitismo.
• Enfermedad de Paget.
• Consumo de corticoides en forma exagerada y prolongada. Se observa muy
frecuentemente en enfermedades del mesénquima.

SIGNOLOGIA CLINICA DE LA ARTROSIS DE CADERA

Dolor
El síntoma eje de la artrosis de cadera es el "Dolor", que tiene caracteres comunes a cualquier
artrosis y características propias que hay que saber evaluar.
El dolor, en términos generales, es de actividad y desaparece o disminuye con el reposo, pero
tiene una variante que es muy característica. El individuo que está sentado y se pone de pie para
iniciar la marcha, está rígido, envarado y tiene dificultad para iniciar la marcha por dolor leve. Una
vez que haya dado los primeros pasos esta rigidez y el dolor ceden, con lo que el paciente puede
caminar casi normalmente. Cuando ya se ha caminado una distancia variable para cada paciente,
vuelve a aparecer dolor, que desaparecerá o disminuirá luego con el reposo.
El dolor se ubica más propiamente en la región inguinal, pero también se puede sentir en el 1/3
superior del muslo o irradiado a la rodilla.
Ocasionalmente el dolor se ubica sólo en la rodilla. Hay que tenerlo presente, ya que en estos
casos, en el examen clínico la rodilla es absolutamente normal y se descubre limitación de la
movilidad de la cadera.
El dolor puede ser provocado o aumentado por los cambios de presión atmosférica, el frío y la
humedad.

Movilidad articular
El paciente refiere habitualmente que presenta rigidez al iniciar la marcha, que cede con el
movimiento, como si la cadera "entrara en calor", venciendo la contractura muscular.
El paciente también puede referir dificultad para cortarse las uñas de los pies, ponerse medias o
calcetines, entrar a la tina o ducha, subirse al autobus, poner una pierna sobre la otra, hacerse
aseo genital, tener relaciones sexuales y subir o bajar escalas, etc. Pero mucha veces, si no hay
dolor, el paciente no se da cuenta de la limitación de movimiento, sobre todo si éste es inicial.
Cuando la rigidez es mayor, se produce una secuencia en la limitación de la movilidad; primero se
afecta la rotación externa e interna, luego la abducción. La flexión es lo último que se afecta. Casi
nunca desaparece.
La alteración de la movilidad lleva a posiciones viciosas de la cadera, las más frecuentes son las
actitudes en flexoaducción y en rotación externa. Menos frecuente es observar abducción o
rotación interna.
Cuando la actitud es en flexoaducción se produce un acortamiento relativo de la extremidad
comprometida, ya que para mantener la posibilidad de marcha, el paciente debe inclinar la pelvis
levantándola de ese lado, lo que da el acortamiento relativo. Si se pone la pelvis horizontal (con las
crestas iliacas a la misma altura), la extremidad afectada quedará sobre la sana cruzándola.
Cuando en vez de aducción se observa abducción viciosa, se produce un alargamiento aparente de
la extremidad, pero esta situación es muy poco frecuente.
Otros síntomas y signos son crujido articular, falta de fuerza, inestabilidad subjetiva y disminución
franca de la capacidad de marcha, que se va incrementando a medida que avanza el proceso
artrósico.

Claudicación
Esta empieza siendo leve y casi inaparente, hasta hacerse muy ostensible al aumentar el dolor, por
la atrofia de la musculatura abductora, especialmente el músculo glúteo medio y el acortamiento
aparente y por la mayor rigidez en flexoaducción de la cadera.
Cuando la artrosis es de instalación lenta y poco dolorosa, los pacientes consultan tardíamente,
adaptándose a sus limitaciones de inmovilidad, dolor y marcha claudicante. Muchas veces se
atribuyen estos dolores a "reumatismos", que ceden con anti-inflamatorios, superando las
dificultades físicas con el uso de bastón.
Si bien estos síntomas y signos son muy sugerentes de artrosis de cadera, hay otras causas que los
pueden presentar, como la necrosis aséptica de cadera, especialmente si se presenta en edades
más tempranas (cuarta, quinta y sexta década de la vida). Por esto es que la radiología es
fundamental para confirmar el diagnóstico y proponer el tratamiento.
En la artrosis, la radiografía simple sigue siendo el examen más importante y útil. No es necesario
en la casi totalidad de los casos el uso de otros medios radiográficos para el diagnóstico y el
tratamiento.
Ocasionalmente, cuando se plantea la posibilidad de realizar una osteotomía del tercio superior
del fémur es necesario contar con tomografía axial computada, o resonancia magnética, para
ubicar el sitio más afectado de la cadera.

Radiografía simple
El hecho más relevante es el compromiso del cartílago articular, por lo tanto, también del espacio
articular. Se produce precozmente adelgazamiento del cartílago, lo que lo hace diferente del
espacio articular de la cadera contralateral.
A medida que se avanza en el proceso degenerativo, van apareciendo signos más evidentes de la
artrosis, que podemos dividir en tres grupos.

Alteración de la forma
La cabeza se deforma levemente, se alarga, se aplasta ligeramente y sobresale del borde del cótilo,
o se puede profundizar en él. Empieza a aparecer osteofitos en los bordes del cótilo y de la cabeza
femoral.

Alteraciones de la estructura
Además de lo ya expresado en relación a la disminución de altura del cartílago por fenómenos
degenerativos, que se traduce en estrechamiento del espacio articular, se produce esclerosis
subcondral, que en la radiografía aparece como una línea nítida más blanca (mayor densidad
ósea), en la zona de mayor presión y zonas hipodensas llamadas geodas, tanto en el cótilo como
en la cabeza femoral.
Esta alteración estructural produce, a nivel de la cabeza y del cuello, una distorsión de la
arquitectura de las trabéculas óseas.

Alteraciones de la relación entre los componentes de la cadera

En la artrosis primaria se puede producir pérdida de la normal articularidad por protrusión
acetabular, o por lateralización y ascenso de la cabeza. Esto se produce por la diferente forma y
lugar donde crecen los osteofitos.
En la artrosis secundaria puede haber una pérdida parcial o total de la relación cefalocotiloídea, a
lo que se agregan los fenómenos artrósicos ya mencionados. Con frecuencia, se observa esta
situación en la artrosis, secundaria a subluxación de cadera, en personas de la cuarta década de la
vida.
Una clasificación muy importante, conocida y utilizada en la actualidad, es la que considera la
ubicación predominante de los osteofitos y la estrechez del cartílago articular. De acuerdo a estos
parámetros, la artrosis de cadera se divide en:
• Artrosis superoexterna. Es el grupo más frecuente. Se observa pinzamiento del espacio
articular en la parte superoexterna del acetábulo con geodas a ese nivel y osteofitos.
• Concéntrica. Se observa una disminución de todo el espacio articular. La cabeza sigue
siendo esférica. Hay efurnización en la parte superior, que es la zona de mayor carga.
• Interna. Hay pérdida de cartílago y, por lo tanto, disminución del espacio articular en su
parte interna, manteniéndose la parte superior del cartílago o, incluso, aumentando el
espacio articular a este nivel. Los osteofitos son escasos y la cabeza puede protruirse en el
cotilo.
• Inferointerna. Es poco frecuente. Se observa desaparición del cartílago a ese nivel.
TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS DE CADERA
Médico
En las etapas iniciales de la artrosis, en que predomina el dolor, puede tratarse con medidas
conservadoras: antiinflamatorios no esteroidales, calor local, baja de peso, ejercicios adicionados y
uso de bastón, entre otras.

Fisiokinésico
Al tratamiento médico se puede agregar tratamiento fisiátrico y kinésico, en términos de calor
profundo (ultrasonido) y ejercicios que tiendan a mantener la musculatura y el rango de movilidad
lo más normal posible, evitando las posiciones viciosas. No hay que realizar ejercicios violentos
que aumenten el dolor.
La deambulación se debe mantener en niveles adecuados a la capacidad física del paciente y al
estado de la cadera artrósica. El cansancio y el dolor son dos parámetros que limitan la distancia
que el paciente debe caminar.

Tratamiento quirúrgico
Cuando ya se ha sobrepasado la posibilidad médica del tratamiento, que puede ser muy corto o
muy prolongado, queda el recurso quirúrgico.
Dependiendo de cada paciente, se utilizan diferentes procedimientos quirúrgicos, en ello influye la
edad, el tipo de artrosis, la causa y la gravedad de la artrosis.

RECURSOS TERAPEUTICOS QUIRURGICOS

Osteotomías pelvianas
Las hay de diferentes tipos; todas ellas tienden a conseguir el objetivo de cubrir completamente la
cabeza femoral, con lo que se obtendrá una mayor superficie de carga y, por lo tanto, una menor
carga por centímetro cuadrado.
Este procedimiento debe ser utilizado en forma precoz, cuando recién se inician los síntomas
dolorosos, de una artrosis incipiente (habitualmente en subluxación de cadera), en que el cotilo no
cubre totalmente la cabeza femoral. Todavía no hay daño importante del cartílago e, idealmente,
no debiera haber pinzamiento del espacio articular.
Las osteotomías más usadas en este momento para obtener el objetivo señalado, son dos:

Osteotomía de Chiari
Se practica una osteotomía sobre el cotilo, y la parte inferior se desplaza medialmente. Con esto
se logra que la parte superior de la osteotomía cubra la cabeza, quedando interpuesta la cápsula
entre la superficie osteotomizada superior y la cabeza femoral. La cápsula posteriormente se
transforma en un fibrocartílago. Es en realidad una verdadera artroplastía.
El requisito fundamental para el éxito de esta cirugía es su realización precoz. Lo habitual es
realizarlo en paciente jóvenes, en los cuales la prótesis total no está todavía indicada.
Triple osteotomía
Es en realidad una reorientación del cotilo para cubrir la cabeza femoral, y al igual que el Chiari,
transformar la zona de carga oblicua en horizontal, como es en la cadera normal.
Se realiza practicando una osteotomía a nivel supraacetabular, en la rama pubiana y en la rama
isquiática, con lo que el cotilo queda libre para ser reorientado, practicando luego una
osteosíntesis con alambres de Kirchner o tornillos.
Esta osteotomía tiene la ventaja de dejar la zona de máxima carga con cartílago hialino, pero no
aumenta la superficie total del cotilo.
También se realiza en personas jóvenes, e incluso en forma preventiva, para evitar artrosis a
futuro, o progreso de la subluxación.

Tectoplastías
Se realiza en pacientes jóvenes, aún más precozmente, con un sentido de prevención de la
artrosis, especialmente en la subluxación.
Se coloca en la parte superior y anterior del cotilo un injerto óseo, atornillado, que aumenta la
superficie total del cotilo, aumentando la superficie de carga horizontal.

Osteotomías intertrocantéreas
Se realizan desde hace mucho tiempo, iniciándose la era moderna de las osteotomías con Pauwels
y Mc Murray.
Las osteotomías que se realizan más frecuentemente son las intertrocantéricas que pueden ser en
varo o valgo. Su objetivo inmediato es cambiar la zona de carga de la cabeza femoral, donde existe
daño del cartílago articular, y así colocar en la zona de mayor presiónar cartílago sano. Otro
objetivo es centrar la cabeza femoral cuando hay incongruencia cefalocotiloídea, susceptible de
mejorar.
En la osteotomía valguizante no sólo se puede valguizar, sino también extender el cuello femoral,
con lo que se logra la llamada "osteotomía valgo-extensora", que coloca la zona de carga en
cartílago sano de la parte interna anterior de la cabeza. Esto se logra resecando una cuña a nivel
intertrocantéreo de base externa y posterior.
Esta osteotomía, además, por tracción capsular, provoca crecimiento de los osteofitos superiores,
que tienden a cubrir la cabeza femoral después de algunos años de operado. Con ello se aumenta
la superficie de carga.
La osteotomía varizante tiene el mismo objetivo que la anterior, es decir, cambia la zona de carga
de la cabeza sacándola de su posición ¿normal?. Tiene el gran inconveniente que acorta el
miembro operado, produciendo o agravando la claudicación.
Existen otras osteotomías, a nivel del cuello femoral, que en nuestro medio prácticamente no se
realizan (osteotomía de rotación del cuello femoral).
Artroplastías de cadera
Prótesis total cementada
Es el procedimiento que revolucionó el tratamiento de la artrosis de cadera a fines de la década
del 50, pero no es la solución total ni definitiva, como se creyó al comienzo de su aplicación.
Muchos grandes ortopedistas ya lo habían intentado con prótesis de diferente forma y material,
Smith, Petersen, Judet, Mc Kee-Farrar, que entre otros, son nombres ilustres, previo a la era de las
prótesis modernas. Fue Charnley quién, en 1958, inició la era actual del reemplazo total de cadera,
para la artrosis. El tuvo la virtud de hacer una experiencia para evaluar sus casos antes de publicar
sus resultados. Diseñó una prótesis cementada. Este cemento tiene dos componentes, uno líquido
(monomero) y otro en polvo (polimero), que al juntarse hacen una masa que, al endurecerse,
ancla ambos componentes y los fija al cotilo y al fémur respectivamente.
Este cemento es metilmetacrilato, no es adhesivo, sino que al rellenar la cavidad fija los
componentes prótesicos.
La prótesis está formada por dos componentes: una parte cotiloídea de polietileno de alto peso
molecular de gran resistencia, que vino a solucionar el desgaste rápido de las antiguas prótesis.
La cabeza femoral la diseñó Charnley tiene 22 mm de diámetro y su objetivo era conseguir una
prótesis de baja fricción, lo que se logró realmente. El mismo Charnley puso como límite mínimo
de edad para la indicación de su prótesis los 65 años. Según él, no se debía colocar en personas
menores, por el riesgo de aflojamiento. Este concepto fue corroborado por la experiencia, ya que
se vio que cuando se colocaba la prótesis en personas más jóvenes, es usada por ellas en forma
indiscriminada y, así, el aflojamiento se produce antes. En este sentido, es mucho más eficiente
cuando es usada para realizar una vida normal propia de una persona mayor de 65 años.
La experiencia también ha mostrado que esta prótesis ha tenido muy buen resultado a largo plazo,
cuando la indicación y, especialmente, la realización quirúrgica, es perfecta. En este momento es
más importante considerar la edad fisiológica que la edad cronológica para decidir qué prótesis
usar.
En la actualidad, parece claro que la prótesis cementada está indicada en aquellas personas con
artrosis de cadera, dolorosas y que tengan más de 65 años.

Prótesis no cementada
Como existe un número importante de personas de menos de 65 años que presentan artrosis de
cadera, especialmente secundaria a una luxación congénita de cadera, necrosis aséptica de cabeza
femoral o traumatismo, se ha continuado buscando una solución protésica para ellos. Se han
confeccionado prótesis no cementadas, para eliminar el cemento, considerado como una de las
causas invocadas en el aflojamiento. Su resultado ha sido muy bueno en el cótilo, ya que la
prótesis, sea autorroscante o atornillada, tiene mucho menos aflojamiento que la prótesis
cementada, por lo menos en el corto tiempo que lleva en uso.
El componente femoral presenta el inconveniente que un porcentaje alto de pacientes, alrededor
del 30%, presenta dolor persistente en el muslo, que cede parcialmente en un plazo de dos años,
quedando un porcentaje menor con dolor permanente.
Los pacientes que mantienen su dolor deben ser sometidos a una segunda operación,
habitualmente para transformar el componente femoral de no cementado a cementado.
La artroplastía total de cadera no cementada requiere mayor experiencia del cirujano, ya que su
técnica es más exacta, porque no tiene el cemento que corrige o "rellena" la insuficiencia de
coaptación. Por esta razón, su indicación es mucho más exigente.

Prótesis híbrida
Estudios a largo plazo del grupo del Profesor Charnley, de Inglaterra, demostró que el componente
femoral se aflojó muy poco a 19 años plazo. Este hecho, unido a la experiencia que el cótilo no
cementado tenía excelente resultado, llevó a múltiples centros de cadera a realizar la artroplastía
híbrida, en que la copa cotiloídea se coloca sin cemento y el componente femoral es cementado.
Este procedimiento tiene poco tiempo de seguimiento por lo que, al igual que en la prótesis no
cementada, no puede asegurarse su éxito a largo plazo. Su concepción teórica nos hace pensar
que los resultados a largo plazo serán mejores que los ya conocidos con los otros tipos de prótesis
totales. En ella se han ido reuniendo las mejores cualidades de muchas de las prótesis ya
experimentadas.

Artrodesis de cadera
Otro recurso terapéutico que se usó antiguamente es la artrodesis de cadera en paciente jóvenes
que presentaban artrosis secundaria a procesos traumáticos (luxofractura de cótilo) o infecciosos,
que no permiten otro recurso terapéutico. Si bien deja una cadera fija, ésta es útil especialmente
en pacientes que realizan trabajos pesados: agricultor o cargador, por ejemplo.

Resección de cabeza y cuello femoral: operación de Girldestone

Consiste en resecar la cabeza y cuello femoral sin reemplazarla. Prácticamente, no se usa en
artrosis, sino en sus secuelas, como procesos infectados artritis específicas (TBC) o inespecíficas
(estafilocócicas). Sin embargo, lo más común es que se realice como rescate de prótesis infectada (
al retirar la prótesis, se deja la cadera sin el componente femoral, temporal o definitivamente).
La artrosis de cadera, de acuerdo a lo antes dicho, tiene múltiples tratamientos. Esto revela que no
existe un procedimiento ideal, razón por la cual se debe buscar, para cada persona, el tratamiento
adecuado, que debe considerar muchos aspectos de la persona con artrosis de caderas como
edad, gravedad de la artrosis, actividad física y expectativas del paciente, entre otras.
Todas estas circunstancias, que dicen relación directa con el enfermo, deben ser cuidadosamente
evaluadas antes de tomar una determinación quirúrgica.
Objetivo 4: Describir procedimientos quirúrgicos de reemplazo articular de cadera, Analizando
protocolo GES de Artroplastia de cadera.

**EXTRACTO DECRETO SUPREMO GARANTIAS ESENCIALES EN SALUD

ENDOPROTESIS TOTAL DE CADERA EN PERSONAS DE 65 AÑOS Y MAS

CON ARTROSIS DE CADERA CON LIMITACION FUNCIONAL SEVERA.

Definición: La Artrosis de Cadera es una enfermedad degenerativa articular,

primaria o secundaria, caracterizada por un daño en el cartílago que condiciona
pérdida de la función de dicha articulación.

Patologías Incorporadas: Quedan incluidas las siguientes enfermedades y los

sinónimos que las designen en la terminología médica habitual:

• Artrosis de la cadera de causa no conocida o primaria, uni o bilateral.

• Artrosis de la Cadera de causa conocida o secundaria, uni o bilateral.
1. Acceso:
Beneficiarios de 65 años y más, con diagnóstico confirmado de artrosis de cadera
con limitación funcional severa, que requieren endoprótesis total.

2. Oportunidad:
θ Tratamiento
*Dentro de 240 días desde confirmación diagnóstica.
θ Seguimiento
*1° Control por especialista dentro de 40 días después de cirugía.
* Atención Kinesiológica integral ambulatoria, desde 1° día después de alta.

ANTECEDENTES

La Artrosis es una enfermedad articular caracterizada por una alteración inicial a nivel del
condrocito, asociada a una reacción reparadora proliferativa del hueso subcondral y a un
proceso inflamatorio ocasional de la membrana sinovial. Sin tratamiento oportuno, se
transforma en un proceso crónico, pudiendo llegar a la destrucción de la articulación
afectada.

Desde el punto de vista funcional, el dolor secundario a la artrosis de cadera genera

dificultad en la marcha, trastorno del sueño, aislamiento, depresión y polifarmacia. Todo lo
anterior puede conducir al paciente a la invalidez y discapacidad, con un impacto negativo
en la calidad de vida del adulto mayor, de su entorno familiar y social.

La cirugía endoprotésica con reemplazo total de la cadera (ETC) es una intervención

efectiva en pacientes adultos mayores. El objetivo de la cirugía ETC es tratar el dolor y
recuperar la funcionalidad, con una costo-utilidad aceptable. (Akehurst RL, Barnett D, &
et al. 2000)
En Chile, durante el año 2004 se realizaron aproximadamente 1.600 ETC en el sistema
público de salud, en pacientes adultos de más de 65 años. (Minsal, DEIS 2004).

CRITERIOS DE INCLUSION /EXCLUSION DE POBLACION OBJETIVO

Los pacientes serán ingresados de acuerdo a los siguientes criterios:

a) Criterios de Inclusión:

Personas de 65 años y más.

Artrosis primaria de cadera, uni o bilateral, severa confirmada por especialista.

Artrosis secundaria de cadera, uni o bilateral, severa confirmada por

especialista.

Con patología secundaria asociada, compatible con cirugía.

Con evaluación anestésica compatible.

Con consentimiento informado cumplimentado.
b) Criterios de Exclusión:

Locales: cuadro de infección articular o periarticular concurrente, insuficiencia
de partes blandas severa.

Generales: enfermedad neurológica que no permita deambular, enfermedad
mental severa, enfermedades sistémicas incompatibles con cirugía.

Rechazo del paciente a la cirugía

INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA SOSPECHA DIAGNOSTICA

1. Clasificación
Desde el punto de vista etiopatogénico, la artrosis de cadera se clasifica en primaria y secundaria.

Primaria
Llamada también esencial, en Chile es la más frecuente. La causa de la artrosis primaria es el uso
y el envejecimiento articular. Esto es variable según los individuos. Se atribuye al stress fisiológico
o carga normal. La artrosis se presenta lentamente con el tiempo en personas mayores de 65
años; pero hay que hacer notar que un número importante de personas, de igual edad, no
presentan artrosis o no tienen síntomas propios de ella.

Secundaria
La artrosis, en este caso, se debe a factores locales de la cadera misma o generales, sin
enfermedad que afecte a otras articulaciones o al organismo en general.

a. Factores Locales
• Luxación Congénita de Cadera.
• Factores Traumáticos.
• Factores Vasculares.
• Factores Infecciosos.
• Otros: Irradiación, embolia, epifisiolisis, osteocondritis traumática o disecante.

b. Factores Generales
• Artritis reumatoide.
• Metabólicos: gota, ocronosis, diabetes, hemofilia y afecciones del tracto intestinal.
• Insuficiencia renal o transplantados renales. Estos factores se confunden con el
consumo exagerado de esteroides, que producen daño articular en un alto porcentaje.
• Factores constitucionales y hereditarios: se ha observado que hay familias que tienen
predisposición a la artrosis. Especial relevancia tiene la artrosis primaria idiopática
familiar, en que la artrosis compromete varias articulaciones en forma simultánea y
precoz (segunda y tercera década de la vida).
• Raquitismo.
• Enfermedad de Paget.
• Consumo de corticoides en forma exagerada y prolongada. Se observa muy
• frecuentemente en enfermedades del mesénquima.

Evaluación clínica
• Esta etapa se inicia cuando un paciente de 65 años o más consulta en los centros de salud
de atención primaria. La sospecha diagnóstica se basa en la evaluación clínica y
radiológica, destacando los siguientes aspectos:

a. Dolor: Ubicado en la ingle o cara anterior de muslo, de intensidad progresiva, que

requiere uso de analgésicos o antiinflamatorios en forma permanente.
No confundir con el dolor de columna lumbar que es referido a la cadera
.
Permite distinguir uno de otro, solicitándole al paciente que indique con su mano donde está el
dolor: si señala la ingle, orienta a artrosis coxofemoral, si señala el glúteo o la parte posterior de la
cresta iliaca, orienta a patología de columna lumbar. En forma excepcional, el dolor puede
manifestarse a través de la rodilla.

• b. Capacidad de marcha: El dolor, el compromiso funcional de la articulación

coxofemoral y la atrofia muscular, limitan la capacidad de marcha a unas pocas
cuadras,requiriendo en algunos casos el uso de uno o dos bastones.

• c. Movilidad articular: En la etapa de artrosis severa están limitadas las rotaciones,

abducción y flexión, siendo el signo más precoz el compromiso de la rotación externa. Esta
 limitación funcional tiene impacto en la vida cotidiana: dificultad para cortarse las uñas de
los pies, dificultad para entrar y salir de un auto, dificultad para pararse.

Las Artrosis de Cadera con dolor, alteración de la funcionalidad y/o

Criterio de Severidad
discapacidad severa, con alteraciones radiológicas descritas, serán derivadas a especialista de
Ortopedia y Traumatología para confirmación diagnóstica.

INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA CONFIRMACION DIAGNOSTICA

1. Evaluación clínica por especialista: El traumatólogo confirmará, de acuerdo a estudio

radiológico y/o imagenológico complementario y funcionalidad, la condición de artrosis de
cadera con limitación severa.

2. Estudio imagenológico complementario: TAC sólo en casos de apoyo para

planificación quirúrgica.

3. Exámenes
Laboratorio: hemograma, uremia, creatininemia, electrolitos plamáticos,
protrombinemia, TTPK, VHS y PCR, de orina (orina completa y urocultivo)
Grupo y Rh
ECG
Rx de Tórax Anteroposterior y lateral.

4. Evaluación por anestesista /otros especialistas: Aquellos pacientes con riesgo de

patología asociada, cardiovascular, respiratoria, u otras, deberán ser referidos a médico
internista, cardiólogo, broncopulmonar, odontólogo.

INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA TRATAMIENTO

1) Evaluación ambulatoria de enfermería: Dirigido a facilitar el ingreso

hospitalario, educación al paciente sobre la cirugía, chequeo de exámenes,
preparación de condiciones de hogar y familia, confirmación de la fecha de cirugía
a Pabellón y Banco de Sangre, coordinación con el centro de salud
correspondiente al paciente.

2) Evaluación ambulatoria por kinesiólogo: Prepara al paciente para uso de

órtesis en post-operatorio y enseñanza de ejercicios que faciliten su rehabilitación
post-quirúrgica.

3) Preparación Banco de Sangre: Clasificación sanguínea, pruebas cruzadas y

reserva de sangre heteróloga o autóloga.
4) Consentimiento informado cumplimentado.

5) Reconfirmación de indicaciones pre-anestésicas dejadas en evaluación

ambulatoria.
6) Profilaxis antibiótica: 2 gramos de cefazolina, por vía endovenosa 30 minutos
previo a la inducción anestésica y refuerzo de 1 gramo si la cirugía se prolonga
más de 2 horas o el sangramiento es abundante.

7) Profilaxis Trombo embólica: Uso de medias elásticas de tensión graduada

permanente, iniciar movilidad activa de extremidades en post-operatorio inmediato y uso desde
las 12 hrs. post-operatorias de terapia anticoagulante con heparina de bajo peso molecular o
anticoagulantes orales por al menos un mes posterior a la cirugía.

8) Cirugía: Técnica quirúrgica y anestésica según experiencia equipo quirúrgicoanestésico.Esto

considera el uso o no de sonda Folley, drenajes post operatorios,y el tipo de antiséptico a la piel.

ANEXO :

• Rehabilitación kinésica postoperatoria precoz.

La rehabilitación kinésica postoperatoria inmediata tiene por objetivo mejorar la

calidad de vida de los adultos mayores sometidos a una artroplastía total de
cadera, mediante la prevención de las complicaciones pre y postoperatorias, y de
la restitución de la funcionalidad en las actividades de la vida diaria y de la
marcha. Esta fase de la rehabilitación inmediata se realiza luego de efectuada la cirugía y hasta el
alta hospitalaria. La kinesioterapia se efectuará en la sala de
hospitalización.

Objetivos de la rehabilitación inmediata

1) Prevenir luxación de la prótesis en cadera operada.
2) Iniciar la activación progresiva de la extremidad operada.
3) Prevenir las complicaciones respiratorias y las derivadas del reposo.
4) Mantener y mejorar los rangos articulares.
5) Activar tronco, abdomen y extremidades remanentes.
6) Aliviar el dolor.
7) Mejorar la musculatura de la extremidad afectada e indemne.
8) Prevenir y/o tratar edema de la extremidad operada.
9) Iniciar etapa sedente.
10) Bipedestar al paciente e iniciar descarga parcial según indicación médica o tipo de
cirugía.
11) Reeducar marcha con ayuda técnica (bastón o andador).
12) Educar al paciente y la familia.
Objetivo 5: Describir los procedimientos de Evaluación imagenológica de elección de coxartrosis.

Evaluación Radiológica: Proyección de Pelvis AP

En la artrosis de Cadera, la radiografía simple de Pelvis AP de pie sigue siendo el examen

más importante y útil. No es necesario en la casi totalidad de los casos el uso de otros
medios radiográficos para el diagnóstico y el tratamiento.

En la imagen radiológica, el hecho más relevante es el compromiso del cartílago

articular con disminución del espacio articular. En etapas más avanzadas, se
puede apreciar esclerosis subcondral, osteofitos marginales y geodas.

¿Como diagnosticar de artrosis de rodilla?

Se han definido diferentes estrategias para estandarizar el proceso diagnostico de

la OA de rodillas. Algunas de ellas incluyen solo elementos clínicos y otras
agregan además exámenes de laboratorio. Las que se presentan a continuación
tienen por finalidad orientar al medico, pero no reemplazan el buen juicio clínico.

**Criterios del Colegio Americano de Reumatología

Clínicos:
- Mayor de 50 años
- Rigidez matinal de menos de 30 minutos
- Crepitaciones óseas
- Sensibilidad ósea (dolor a la palpación de los márgenes articulares)
- Engrosamiento óseo de la rodilla
- Sin aumento de temperatura local al tocar

La presencia de 3 de estos 6 criterios tienen una sensibilidad de 95% y una

especificidad de 69%

USANDO CLÍNICA Y RADIOLOGÍA:

Dolor en la rodilla más radiografía con osteofítos y a lo menos 1 de los siguientes:

- Edad mayor de 50 años
- Rigidez menor de 30 minutos
- Crujido articular
Estos criterios tienen una sensibilidad de 91% y especificidad de 86%. (32)

Se han propuesto diferentes criterios para el diagnóstico de OA de caderas. De

acuerdo al Colegio Americano de Reumatólogos (33), basado en elementos
clínicos y la eritrosedimentación (VHS), se podría tener una sensibilidad de 86%
con una especificidad de 75%. Por otro lado, al incluir la radiología, la presencia
de dolor en la cadera más al menos 2 de los siguientes 3 elementos, tiene una
sensibilidad de 89% con una especificidad de 91%:

- VHS < a 20 mm/hora

- Osteofitos radiológicos (femorales o acetabulares)
- Disminución del espacio articular en la radiografía (superior, axial o medial)
(Ver anexo 1)

¿Cuando solicitar radiografía?

a) Considerando la existencia de criterios clínicos que pueden tener una
alta sensibilidad y especificidad (Colegio Americano de Reumatólogos),
pudiera no ser necesario obtener una radiografía de caderas o rodillas en
la primera consulta en que se sospeche o se plantee el diagnostico de OA
de cadera o rodilla. Si en opinión del médico tratante existen suficientes
elementos clínicos que apoyen el diagnostico, la radiografía pudiera ser
diferida.

b) Controlar luego de 4 y 6 semanas de tratamiento la eficacia de las

medidas terapéuticas iniciales; si no hay control adecuado, solicitar
radiografía bilateral aunque los síntomas sean unilaterales.
c) Solicitar una radiografía de caderas o rodillas siempre que exista la duda
razonable sobre el diagnostico o la existencia de alguna patología
concomitante.

¿Como solicitar las placas radiológicas de pelvis, caderas y rodilla?

Obtener placas radiográficas de pelvis AP y caderas en abducción, y/o

radiografías de rodillas de pie AP y lateral (soportando peso) y axial de rótulas.

¿Cuales son signos radiológicos de artrosis de cadera?

La disminución del espacio articular, ya sea axial, medial o superior, la esclerosis

subcondral, los osteofitos marginales y la aparición de geodas o quistes
subcondrales.

¿Cuales son signos radiológicos de OA de rodillas?

Disminución del espacio articular fémorotibial medial, lateral o ambos.

Esclerosis subcondral. Osteofitos marginales o rotulianos. La presencia de osteofitos sólo de las
espinas tibiales no satisface el criterio. En los casos más avanzados pueden existir quiste
subcondrales (geodas) y mal alineamiento secundario. Si bien se han intentado otros métodos de
evaluación radiológica, los tradicionales de Kellgren siguen siendo validos.

¿Como hacer el diagnostico diferencial?

Todo paciente con dolor de cadera o rodilla y/o limitación funcional de esta, en que
se sospeche el diagnostico de OA y:

a) que no cumpla con todos los criterios clínicos de diagnostico de OA,

b) exista la duda respecto de otros posibles diagnósticos.
c) en el que luego de 4 a 6 semanas de manejo terapéutico inicial no se ha
obtenido mejoría de los síntomas.

Deberá realizar a lo menos una radiografía para confirmar y/o aclarar el

diagnostico. Otros exámenes podrán ser solicitados de acuerdo al criterio del
medico tratante y las características del paciente individual.

Si la radiografía y/o exámenes complementarios confirman el diagnostico de OA y

corresponde a una forma leve o moderada, debiera recibir las opciones de
tratamiento sugeridas en la Guia Clinica del Ministerio de Salud.

Si el estudio no es concluyente o existen otras causas evidentes que explican las

molestias del paciente, este deberá ser derivado para ser atendido por un
reumatólogo, quien realizara el diagnostico diferencial y podrá sugerir la conducta
más apropiada.

¿Cuales son los exámenes sugeridos para el estudio complementario?

- RADIOGRAFÍA: Además de ser útil en el proceso diagnóstico de OA de cadera

y/o rodilla, la radiografía es útil para descartar otras patologías específicas y
en especial en las siguientes condiciones:

- Con historia de trauma, para descartar fractura.

- Con derrames articulares muy grandes.
- Dolor que con el examen físico no puede ser atribuido a la propia artrosis,
- bursitis o ligamentos.
- Pérdida de rango de movimiento sin condición pre-existente conocida.
- Dolor severo, aún cuando tenga diagnóstico previo
- Dolor intenso, persistente, en especial en personas jóvenes.
- Fracaso con el tratamiento conservador.
- Antes de referir al medico especialista.

-Artrocentesis: en todo paciente con aumento del volumen del líquido articular en la rodilla, es
recomendable tomar una muestra que debiera ser analizada:

a) Inspección: si es propio de una OA este debiera ser claro, transparente o leve

tinte amarillento, filancia normal (3 cm o más).

b) Si existe la sospecha de infección, solicitar Gram y cultivo bacteriano.

c) Análisis de líquido fresco para búsqueda de cristales y glucosa en el líquido.

d) Recuento de leucocitos y fórmula diferencial

e) En general no se justifica efectuar determinación de pH, enzimas, proteínas,

estudios inmunológicos.

-Exámenes químico-biológicos: en general suelen no ser necesarios como primera aproximación al

paciente con dolor de cadera y/o rodilla en que se diagnostica artrosis por medios clínicos.

**Es razonable emplearlos en casos de:

- Hallazgos clínicos no habituales de artrosis (compromiso de articulaciones

- inusuales y/o elementos clínicos que no son propios de la OA)
- Fracaso al tratamiento inicial
- Edad menor de 50 años, pudiera justificarse efectuar:

a) Hemograma y VHS (la anemia inexplicada, alteraciones de GB y/o

plaquetas, así como VHS de 40 mm/hr o mas, no son propios de una OA.

b) Factor reumatoide (debe ser menor de 25 UI).

c) Estudios de hierro y endocrinopatías (hipotiroidismo, acromegalia, etc.) en

menores de 50 años con artrosis de rodilla o cadera, en ausencia de otra
enfermedad articular conocida preexistente.

• ANEXO: FLUJOGRAMA
(GUÍA CLÍNICA : TRATAMIENTO MÉDICO EN PERSONAS DE 55 AÑOS Y MAS CON ARTROSIS DE
CADERAY/O RODILLA, LEVE O MODERADA )
ANEXO : FLUJOGRAMA
Objetivo 6: Definir otras patologías prevalentes de cadera de origen traumático (fractura,
Pubalgia, Pinzamiento Acetabular) y Reumatológico (Artritis Reumatoide)

*PATOLOGIAS PREVALENTES DE CADERA DE ORIGEN TRAUMATICO:

 FRACTURAS DE CADERA:
 La articulación de la cadera esta conformada por el acetábulo de la pelvis y el extremo
proximal del fémur. Por la forma anatómica de sus componentes es una articulación muy
estable de tipo enartrosis.

 La articulación esta rodeada de una cápsula la cual en su parte anterior llega hasta la línea
intertrocanterica cubriendo completamente al cuello femoral y en su parte posterior llega
hasta el cuello femoral. Esta relación anatómica con la cápsula es importante desde el punto
de vista de la clasificación de las fracturas de la cadera.

 La irrigación de la cadera esta dada por las arterias circunflejas medial y lateral las cuales
forman un anillo anastomótico vascular extracapsular en la base del cuello femoral y envían
ramas ascendentes por el cuello femoral las cuales penetran a la cabeza femoral luego de
formar un segundo anillo anastomótico en el área subcapital. Una pequeña área de la cabeza
femoral puede estar irrigada por una arteria que acompaña al ligamento redondo.

 FRACTURAS DE CADERA

 CONSIDERACIONES GENERALES
Existen algunos factores de riesgo importantes en la incidencia de fracturas de cadera:
 Sexo femenino (3/1)
 Raza blanca
 Alcoholismo
 Ingesta excesiva de cafeína
 Fractura previa de cadera
 Medicación psicotrópica de algún tipo
 Demencia senil
 La osteoporosis aunque es un factor contribuyente para las fracturas de cadera no se debe
considerar como la causa esencial de las mismas.
 CLASIFICACIÓN

Existen varias clasificaciones para las fracturas de la cadera las cuales dependen de varios
factores:

Relación con la cápsula articular

Localización anatómica del trazo de fractura

Desplazamiento

Estabilidad

Conminución


Las fracturas de cadera se pueden clasificar en INTRACAPSULARES o EXTRACAPSULARES de

acuerdo a la localización del trazo de fractura con relación a la cápsula articular. La diferenciación
es importante ya que el pronostico y el manejo de estas lesiones es diferente.
 Cuadro (1.)

Comparación fracturas intracapsulares y extracapsulares

Clasificación No unión Necrosis Tratamiento Pronostico Localización
avascular
Extracapsulares No No Reducción y Generalmente Intertrocantericas
Osteosintesis bueno con el Subtrocantericas
tratamiento
Intracapsulares Si (contacto Si (lesión de Reducción y Depende del Intracapitales
con liquido vasos Osteosintesis grado de Subcapitales
sinovial el ascendentes) primeras desplazamiento Transcervicales
cual hace horas. y del Basicervicales*
lísis del Prótesis total compromiso
coagulo) vs Parcial irrigación
cabeza femoral

 * Existe una porción de la parte posterior del cuello el cual no se encuentra recubierto por la
cápsula articular por lo cual las fracturas basicervicales aunque anatómicamente se
clasifiquen como intracapsulares su comportamiento biológico puede ser similar a las
extracapsulares.

 Las fracturas intracapsulares por su localización quedan en contacto con el liquido sinovial el
cual realiza una lísis del coagulo impidiendo que este se organice resultando finalmente en
una inadecuada consolidación. Es importante tener en cuenta que el cuello femoral
se encuentra recubierto por membrana sinovial y no por periostio por lo cual la
consolidación depende principalmente del callo endóstico.

 La fractura puede lesionar los vasos retinaculares ascendentes comprometiendo la

circulación de la cabeza femoral. A su vez el hematoma a tensión en la cápsula puede
colapsar los vasos ascendentes.
Las fracturas extracapsulares por su localización no comprometen la vascularización de la cabeza
femoral ni su consolidación se encuentra comprometida por la presencia de liquido sinovial.
 Clínica

Las fracturas de la cadera generalmente ocurren en pacientes de la tercera edad por caídas
desde su propia altura. Las fracturas en pacientes jóvenes generalmente están asociadas con
traumas de alta velocidad en los cuales suele haber compromiso de otros órganos y sistemas
 por lo cual se debe realizar un examen físico adecuado antes de enfocarse en el manejo de
una fractura de cadera.

El paciente se queja inicialmente de dolor e impotencia funcional. Al examen físico se suele

encontrar a un paciente con intenso dolor a nivel del área de la cadera afectada con
imposibilidad para realizar la marcha. La extremidad se suele encontrar en una posición de
rotación externa y acortamiento de la extremidad con el borde externo del pie sobre la
camilla del examen. Esta posición de la extremidad se adquiere debido al peso de la
extremidad sin oposición a la fuerza de la gravedad debido a la perdida de la continuidad
ósea. El grado de rotación puede variar de acuerdo con la localización de la fractura intra o
extracapsular debido a que la cápsula misma puede restringir un poco la rotación externa.

Algunos pacientes de edad avanzada pueden manifestar dolor e impotencia funcional con
escasa o ninguna deformidad y arcos de movimiento con escasa limitación. Debe
sospecharse en estos pacientes fracturas intracapsulares impactadas.

Se debe realizar un examen minucioso de la extremidad evaluando el estado neurovascular.

Es importante anotar la presencia de varices y otros signos de insuficiencia venosa los cuales
pueden aumentar el riesgo de enfermedad tromboembolica la cual se asocia al decúbito y a
la inmovilización prolongada.

 Radiología
La proyección que se solicita cuando se tiene sospecha de una fractura de cadera es una AP de
Pelvis. Con esta proyección generalmente es suficiente para establecer un adecuado Dx
radiológico y una planeación operatoria. Ocasionalmente es necesario complementar esta
proyección agregando otras y aun TAC cuando se sospecha compromiso del acetábulo
(proyecciones oblicuas ilíaca y obturatriz) o ante fracturas intracapitales (TAC).

En fracturas por sobreuso (stress fractures) los RX simples pueden ser normales requiriéndose la
RNM o la gamagrafia para su diagnostico.

 Clasificación Radiologica

Existen varias clasificaciones para las fracturas de cadera de acuerdo con su apariencia radiológica
en los rx simples.

 Intracapsulares
Pauwels : Clasifica las fracturas en 3 tipos de acuerdo con la oblicuidad del trazo de
fractura.
I- 30 grados de la horizontal
II - 50 grados de la horizontal
III - 70 grados de la horizontal

 Garden : Clasifica las fracturas en cuatro tipos de acuerdo con el desplazamiento en los rx
post reducción.
I- fractura incompleta o impactada
II- fractura completa sin desplazamiento
III- fractura desplazada pero con contacto entre los fragmentos
IV- fractura completamente desplazada

En vista de las diferencias encontradas entre diferentes observadores al clasificar una misma
fractura es preferible y mas practico clasificar las fracturas intracapsulares de cadera en no
desplazadas (Garden I y II) y desplazadas (Garden III y IV).
 Extracapsulares

Las fracturas Intertrocantericas son aquellas que se localizan entre la base del cuello femoral y el
trocánter menor. La clasificación mas utilizada para estas fracturas es la de Evans y Boyd en la cual
se tiene en cuenta la inestabilidad de la fractura.
I- Fracturas estables sin desplazamiento ni conminución.
II- Estables conminución minima pero desplazadas
III- Fracturas inestables y conminucion posterointerna
IV- Inestables con componente subtrocanterico

Las fracturas subtrocantericas se localizan en el área alrededor del trocánter menor desde su
borde superior hasta 5 cm por debajo del mismo.

La clasificación mas utilizada es la de Fielding quien las dividió el tres grupos:

I- A nivel del trocánter menor
II- 2.5 cm por debajo del trocánter menor
III- 5 cm por debajo del trocánter menor

 Manejo

 Las fracturas de cadera en los adultos son en su mayoría para manejo quirúrgico el cual
dependerá de la localización, trazo y principalmente de las condiciones generales del
paciente, patología asociada etc.
El manejo inicial de la lesión se debe enfocar:
 1.Alivio del dolor
a. Inmovilizacion
Se debe inmovilizar la extremidad con una tracción de tejidos blandos con la cual se puede remitir
al paciente. Se puede realizar también una tracción esquelética transitibial la cual ofrece una
inmovilización más estable. La férula de “Thomas” es otro tipo de inmovilización que puede ser
utilizado para remitir a un paciente desde una zona rural. La inmovilización previene el
movimiento a nivel del foco de fractura con lo cual evita el dolor.

b.Analgesicos
Intravenosos teniendo en cuenta sus indicaciones contraindicaciones y sus efectos secundarios.

2.Estabilizacion de patología asociada.

Debe tenerse en cuenta que debido a la edad avanzada en la cual generalmente se presentan las
fracturas de cadera se puede encontrar patología asociada como Hipertensión arterial, EPOC,
Diabetes Mellitus, Cardiopatía Isquemica etc. Se debe por lo tanto realizar un diagnostico y
manejo de estas patologías para permitir llevar a estos pacientes en condiciones aceptables a
cirugía. Debe solicitarse los exámenes prequirúrgicos necesarios que permitan realizar un
diagnostico y control adecuados de estas patologías.
 Se debe manejar a estos pacientes conjuntamente con Medicina Interna cuando su patología
lo amerite.
 Hay que tener en cuenta el beneficio que tiene un manejo quirúrgico rápido en las fracturas
de cadera llevando a una rápida movilización del paciente con lo cual se evitan los efectos
del decúbito prolongado.
 Una vez logrado lo anterior se procederá al manejo definitivo.

3. Manejo Quirurgico
Existen varias alternativas en el manejo quirúrgico de las fracturas de cadera las cuales varían de
acuerdo con cada caso. Se pretende realizar una reducción de la fractura y una estabilización de la
misma con algún tipo de material de osteosíntesis. Ocasionalmente en fracturas “irreconstruibles”
será necesario optar por una artroplastia total o parcial de la cadera.
Las fracturas intracapsulares no desplazadas son manejadas con tornillos de compresión de 6.5
mm (generalmente 3) los cuales deben ser colocados de manera paralela entre si para permitir la
compresión a nivel del foco de fractura.
 Las fracturas intracapsulares desplazadas representan un problema en la decisión de su
manejo debido a las complicaciones potenciales a las cuales esta expuesta. Generalmente se
acepta que en pacientes jóvenes y o activos se realice una reducción abierta o cerrada y una
osteosíntesis con tornillos de compresión y en pacientes de edad avanzada con poca
actividad física realizar un remplazo articular. En nuestro medio todavía se utiliza la prótesis
parcial como alternativa a la prótesis total en este tipo de pacientes.
 Las fracturas intertrocantericas de la cadera generalmente son manejadas con reducción
abierta y osteosíntesis con clavo placa de compresión.
  Las fracturas subtrocantericas pueden ser manejadas con reducción abierta y osteosíntesis
con diversos implantes lo cual dependerá de cada caso y de la preferencia y experiencia de
cada cirujano. Como alternativas existen el enclavamiento intramedular (clavo Gamma,
Zickel, Russel Taylor de reconstrucción etc.), placas anguladas y clavo placas de compresión.
 La cadera es también sitio de metástasis de tumores resultando en fracturas patológicas. Se
debe estudiar al paciente buscando el origen de la metástasis a la vez que se realiza el
manejo como en las otras fracturas mencionadas.

 4.Rehabilitacion
El manejo post operatorio se debe dirigir hacia la movilización precoz del paciente.
Luego del manejo quirúrgico definitivo se debe iniciar precozmente una rehabilitación del paciente
teniendo como objetivo la actividad desempeñada por el mismo antes de la fractura.
El periodo de inmovilización y de “no apoyo” de la extremidad depende del tipo de fractura y de la
estabilización lograda con el tratamiento quirúrgico lo cual depende de cada caso.
Durante el periodo de no apoyo se realizaran ejercicios para mantener los arcos de movimiento de
la cadera y rodilla. Se mantendrá una actividad física de las extremidades no afectadas para evitar
la atrofia por desuso.
Si se espera utilizar muletas o caminador se realizaran ejercicios de fortalecimiento en los
miembros superiores y educación en la marcha con estos aparatos.

 Pronóstico
En las estadísticas norteamericanas solo del 40 al 60% de los pacientes alcanzan a desempeñar las
actividades que desempeñaban previamente a la fractura. Igualmente se encontró una mortalidad
del 14 al 36% durante el primer ano la cual generalmente ocurre en los primeros 6 meses. Luego
del ano las estadísticas son iguales a controles de la misma edad.

Para recordar en Policlínica

1. Ingreso del paciente con historia y examen físico completo
2. Manejo del dolor (inmovilización y AINES)
3. Solicitar prequirúrgicos completos
4. Evaluación por otras especialidades para manejo interdisciplinario (Medicina Interna)
5. Ordenar medicamentos que previamente venga tomando el paciente para enfermedades
crónicas concomitantes (HTA, DM).

 Para recordar en el Rural

1. Estabilizar al paciente antes de remitirlo
2. Remitir con prequirúrgicos cuando sea posible
3. La fractura per se no es indicación para remisión inmediata (por ejemplo Fx intertrocanterica
= remisión 2:00 am) a no ser intracapsulares desplazadas
4. Toda luxación o luxofractura debe ser reducida inmediatamente o remitida si no es posible
su reducción
5. Agilizar “SISBEN” cuando el paciente no tenga ninguna tipo de seguridad
6. Orientar al paciente y la familia con respecto a su patología y su probable manejo
7. Inmovilizar para remitir
8. Solicitar autorización para la remisión al centro hacia el cual se piensa remitir al paciente
para asegurar que exista cama disponible para poder ser atendido. Esto evita demora innecesaria
en la atención de los pacientes, inmovilización innecesaria de las ambulancias esperando a que sus
pacientes puedan ser recibidos y congestión de los servicios de urgencias de los hospitales de
tercer nivel.

 LUXACION TRAUMATICA DE LA CADERA:

Para recordar:

 La cadera constituye una gran articulación, dotada de una amplia y extensa gama de
movimientos.

 La cabeza femoral está introducida enteramente en el interior del cótilo, "a presión". El
contacto es tan hermético, que se genera dentro de la cavidad articulación un verdadero
vacío entre las superficies articulares.

 La cavidad cotiloídea, sumada al rodete de ampliación, es muy profunda y aloja en su

totalidad a la cabeza femoral.

 El ligamento redondo es un fuerte elemento de sujeción de la articulación.

 Los ligamentos anteriores, muy poderosos, refuerzan la cápsula por delante. Por atrás la
cápsula es laxa y sin refuerzos ligamentosos.

 Si la cadera está flectada a 90°, la cabeza femoral está apoyando en una amplia extensión,
directamente sobre la cápsula.

 Si además el muslo así flectado, se encuentra en posición de aducción (cruzado sobre el

otro),prácticamente toda la cabeza del fémur apoya sobre la cápsula posterior, sin apoyo
acetabular.

 El tronco del nervio ciático desciende directamente tras la cara posterior de la

articulación; allí puede ser contundido directamente por la cabeza femoral en su
desplazamiento posterior.

 Los vasos arteriales, nutricios del cuello y cabeza del fémur, discurren en el espesor de la
cápsula articular; el desgarro de ella en la luxación de la articulación, compromete en tal
grado la vascularización de la cabeza que puede determinar su necrosis por avascularidad.

ETIOPATOGENIA
Siempre es el resultado de un traumatismo muy violento; están siempre presentes la velocidad,
instantaneidad, con una gran energía; el traumatismo suele ser muy complejo y en él puede
haberse producido otras lesiones concomitantes que es necesario tener presentes y buscarlas en
todos los casos. No es rara la concomitancia con fractura de pelvis, fractura de fémur, de costilla,
contusión abdominal, traumatismo craneano, etc., lo cual no debe pasar inadvertido.
Son dos los mecanismos productores de esta luxación:

Mientras el enfermo se encuentra sentado y generalmente con un muslo cruzado sobre el otro,
recibe un impacto directo y violento, de adelante atrás contra la rodilla; la fuerza se trasmite a lo
largo del muslo (fémur) y propulsa la cabeza femoral axialmente hacia atrás; la cabeza femoral se
proyecta contra el reborde cotiloídeo y especialmente contra la cápsula y abandona la cavidad
articular, quedando alojada tras ella (luxación posterior o retro cotiloídea).-Así ocurre en el
choque frontal en un accidente automovilístico por ejemplo, en que el acompañante del chofer,
teniendo los muslos flectados choca con sus rodillas contra el tablero de los instrumentos; la
luxación es aún más fácil si, como ocurre con frecuencia, lleva un muslo cruzado sobre el otro y va
desprevenido (musculatura relajada).
l
En el otro mecanismo, el enfermo se encuentra agachado, con sus caderas
flectadas; en estas condiciones recibe el peso de un violento impacto sobre el
dorso al ser aplastado por ejemplo en el derrumbe de la galería de una mina,
techo de una casa, murallas que se desploman, etc.
En ambos casos el mecanismo es similar: el fémur es proyectado en su eje axial contra la pared
posterior de la articulación, constituida, en esta posición, por la cápsula articular posterior y una
fracción de la ceja cotiloídea.
Otros mecanismos ya muy raros, los constituyen la abducción exagerada con rotación externa
máxima, o la aducción exagerada con rotación interna.

VARIEDADES
Hay dos modalidades
l Luxación posterior: sin duda que en la inmensa mayoría son posteriores con
respecto al cótilo, pudiendo la cabeza quedar alojada por debajo del nivel del
cótilo (posición isquiática), a nivel de él (posición retrocotiloídea), o por encima del cótilo (posición
ilíaca), la más frecuente.

En general las dos primeras posiciones son transitorias, cambiando a la posición ilíaca, por la
contractura de los músculos pelvitroncantéreos.
l Luxación anterior: extraordinariamente rara, producida por un mecanismo de rotación externa y
abducción forzadas y máximas. La cabeza femoral queda ubicada por delante del cótilo, sea en un
nivel inferior a él (posición pubiana) o al mismo nivel (posición abturatriz).

SINTOMAS Y DIAGNOSTICO
L** Luxación posterior: los signos son característicos y el diagnóstico es, en general, fácil:
1.Hombre adulto joven.

2. Traumatismo violento, en que han actuado fuerzas axiales directas o

indirectas a lo largo del fémur, contra la cadera flectada.

3. Dolor en la raíz del muslo.

4. Impotencia funcional total.

5. Posición viciosa del muslo, que es muy típica:

 l Muslo aducido.
 n Rotado al interno.
 n Miembro más corto.
 . La cabeza femoral a veces se puede palpar bajo los músculos glúteos.
7. El macizo troncantereano está más elevado en el lado supuestamente
luxado (línea de Rose-Nelaton), lo cual es muy difícil de detectar dadas
las circunstancias.

***l Luxación anterior: da una sintomatología inversa, considerando que la cabeza femoral luxada
se encuentra en un plano anterior al cótilo.

1. Antecedente traumático violento con muslo abducido y rotado al externo.

2. Se ve y se palpa la cabeza femoral en la arcada inguino-crural o en la

región obturatriz.

3. Miembro inferior más largo.

4. Miembro inferior abducido y rotado al externo.

Cuadro radiográfico
Frente a la sospecha o evidencia clínica de una luxación de cadera,
idealmente debiera tomarse una radiografía antes de la reducción, no
tanto para hacer el diagnóstico, que casi siempre es evidente al examen
clínico, como para verificar si hay o no, fractura del reborde cotiloídeo.
Condiciones que debe cumplir el examen radiográfico y normas de
interpretación: se puede cometer errores groseros en el diagnóstico, sea
porque la técnica radiográfica ha sido inadecuada, como por mala
interpretación de hechos evidentes.

 Radiografía de pelvis, muy bien centrada.

 lRadiografía de la cadera supuestamente luxada, en posición
antero posterior y lateral.

En la inmensa mayoría de los casos la imagen radiográfica muestra

claramente cómo la cabeza femoral está fuera del cótilo y así el
diagnóstico es evidente. Pero no son excepcionales los casos en que la
cabeza desplazada hacia atrás se ubica justamente detrás del cótilo, con
tal precisión, que la radiografía frontal puede inducir fácilmente a
engaño al mostrarla coincidiendo exactamente sobre la imagen del cótilo.

El examen de ciertos hechos de semiología radiológica permite hacer el

diagnóstico correcto.

l Una línea vertical bajada desde el borde externo del cótilo, debe
dejar por dentro toda la cabeza femoral.
l El arco cérvico-obturatriz (arco de Shenton) debe ser continuo;
cualquier desnivel entre ambas secciones (cervical y obturatriz)
indica la posibilidad cierta de que la cabeza está luxada.
Sin embargo, aun cuando el arco de Shenton se muestre
perfectamente nivelado, la cabeza puede estar luxada.

l Observe la imagen del trocánter menor. En la cadera de un adulto,

por extrema que sea la rotación interna, el trocánter menor no
desaparece del todo en el borde interno del cuello femoral.
Si en estas circunstancias, el trocánter menor ha desaparecido, no
hay dudas: la cadera está luxada.
l Compare el diámetro de la cabeza femoral lado sano con la del
lado supuestamente luxado. La cabeza femoral luxada aparece
más pequeña, al estar más próxima a la placa radiográfica.

TRATAMIENTO
Como en todas las luxaciones, la tentativa de reducción debe ser inmediata; en la medida que van
transcurriendo las horas, las dificultades en la reducción se van haciendo mayores. La contractura
muscular, que va siendo muy poderosa, se constituye en un obstáculo formidable para conseguir
la reducción; transcurridos algunos días, la reducción ortopédica puede llegar a ser imposible.
Si las circunstancias son tales que no disponga de un estudio radiográfico, tiene dos posibilidades:

**l Evacuación inmediata del enfermo a un centro hospitalario idóneo.

Proceda a la reducción aun sin la confirmación radiográfica.
El procedimiento de reducción suele ser difícil de realizar pero de todos modos debe
ser intentado:
1. Anestesia general profunda con relajación muscular.
2. Enfermo acostado en el suelo, sobre una colchoneta o frazadas dobladas.
3. Un ayudante se carga con todo su peso, apoyándose sobre las espinas ilíacas, aplastando la
pelvis contra el suelo.
4. El médico flecta la cadera luxada de modo que el muslo quede vertical; la
rodilla flectada (90°) y el pie entre las rodillas del operador.
5. El médico coge con sus dos manos la cara posterior de la pierna, bajo el hueco poplíteo y con
fuerza, sostenidamente y sin violencia, tracciona hacia el zenit.
6. La cabeza femoral, que está detrás del cótilo, asciende, se enfrenta al cótilo y bruscamente se
introduce en su interior.
7. Compruebe que la reducción conseguida sea estable; empuje el muslo contra la cadera, en
forma suave; si la articulación se luxa, significa que o no se redujo o es inestable. Repita la
maniobra; compruebe que la luxación está reducida; si en esta circunstancia la articulación se
vuelve a luxar, significa que es inestable, muy probablemente por fractura de la ceja cotiloídea
posterior. Vuelva a reducir y obligadamente debe fijar la articulación con yeso pelpipédico con el
miembro abducido o bien, debe emplear una tracción continua, transesquelética (6 a 8 kg
de peso). Si la luxación es estable, puede quedar sin yeso ni tracción.
 l Reposo absoluto en cama por no menos de 30 días.
 l Cadera inmóvil por dos a tres semanas; luego movilización activa.
 l Puede colocar bota corta en rotación interna moderada.
 l Hay autores que prefieren colocar un yeso pelvipédico por 30 días.
 l En ningún caso se permite la carga del peso en esa cadera antes de los 60 días.
L**La inmovilización con yeso pelvipédico es obligatoria por 60 días mínimo, si
hay fractura del reborde cotiloídeo. En este caso la deambulación no está
permitida hasta que haya signos radiográficos evidentes de consolidación de la fractura.
l Si el fragmento cotiloídeo fracturado es muy grande o si está desplazado, debe ser reducido
quirúrgicamente. En este caso el enfermo debe ser inmovilizado con yeso pelvipédico (luxación
inestable) y enviado urgentemente a un servicio de traumatología.
 Controle radiográficamente la reducción de la luxación y examine
cuidadosamente la imagen para eliminar malas interpretaciones. Exija buenas radiografías en
proyección anteroposterior, lateral y axial (Lauenstein), si ello es factible.

COMPLICACIONES DE LA LUXACION DE CADERA

 Fractura del reborde posterior del cótilo

Esta fractura es la causa de que la luxación sea inestable. El enfermo

debe ser trasladado, con yeso pelvipédico, a un servicio de traumatología.

 Compromiso del nervio ciático

Es una complicación poco frecuente y está provocada por la contusión
del nervio por la cabeza femoral desplazada hacia atrás. No es
infrecuente que el daño neurológico comprometa sólo o predominantemente a la rama del ciático
poplíteo externo La recuperación suele ser muy larga y el enfermo debe ser protegido de la atrofia
muscular y mala posiciones del pie por la parálisis de los músculos comprometidos (peroneos y
tibial anterior). Resulta útil el uso de una férula de yeso, almohadillada para prevenir posiciones
viciosas del pie y dedos.

 Necrosis parcial o total de la cabeza femoral

Quizás sea la complicación más frecuente y más grave. Ocurre como
consecuencia de una lesión de los vasos nutricios de la cabeza femoral,
que llegan a ella a través de la cápsula articular. Junto con el desgarro
ocurrido en el momento de la luxación, hay desgarro de los vasos
nutricios; si el daño vascular es suficientemente importante, se corre el
riesgo inevitable de una necrosis parcial o total de la cabeza femoral.
Está comprobado que mientras más demore la reducción de la luxación,
son mayores las posibilidades de una lesión vascular irreparable; es una
de las razones que hace obligatoria la reducción precoz de la luxación.
La magnitud del daño de partes blandas peri-articulares (cápsula,
ligamentos, etc.), la falta de una adecuada inmovilización prolongada
post-reducción, intervenciones quirúrgicas para practicar osteosíntesis de
fractura cotiloídea, son otros tantos factores de riesgo de necrosis
avascular de la cabeza femoral.

Sin embargo, la complicación puede presentarse, sin que haya habido

ninguno de los factores agravantes mencionados.

Síntomas y diagnóstico de la necrosis avascular de la cabeza

femoral

La precocidad con que se manifiestan los síntomas y signos, depende de la magnitud del daño
vascular y de la extensión de la necrosis; y estos signos pueden aparecer meses y aun años
después de la reducción de la luxación.
Ello aconseja ser muy cauteloso al informar el alta de estos enfermos (accidente del trabajo, por
ejemplo); en estas circunstancias es prudente dejar expresa constancia en el informe de alta, de la
posibilidad que esta gravísima complicación pueda manifestarse clínica y radiográficamente hasta
2 a 3 años después del accidente.

 Síntomas

Dolor articular progresivo, claudicación, limitación de los

movimientos, especialmente los de rotación interna y
externa y de abducción de la cadera.
 Radiográficamente

1. Disminución de la amplitud del espacio articular.

 2. l Borramiento de la nitidez del contorno de la cabeza femoral.
3. l Alteraciones progresivas de la trama ósea de la
cabeza femoral: zonas hipercalcificadas, áreas más osteolisis progresiva del cuadrante superior.
4. l Aplanamiento, desmoronamiento y finalmente destrucción total de la cabeza femoral.
5. l Cintigrafía ósea, tomografía axial computada.
6. La situación es progresiva e irreversible.
7. El enfermo debe ser informado de inmediato de su situación y enviado al especialista.
Generalmente el cuadro.se resuelve quirúrgicamente: operación de Camera,

 PUBALGIA

• Definición.

La Pubalgia, o entesopatía del pubis, es una entidad dolorosa en la sínfisis púbica (pubis) de
comienzo insidioso y que cursa con una larga evolución, con irradiaciones al muslo, abdomen y
periné.

• Origen e incidencia

Se trata de una afección de tipo mecánica (micro-traumática) como consecuencia de una sobre
exigencia biomecánica de la zona.
Afecta a los deportistas y particularmente a los jugadores de fútbol, rugby, y tenis dada la
exigencia a las cuales son sometidas las estructuras tendinosas pélvicas en estas disciplinas.

• Patogenia.

La zona lumbo-pélvica representa una región biomecánica de trascendental importancia para los
gestos deportivos; siendo la pélvis específicamente un centro de transmisión y convergencias de
fuerzas mecánicas aplicadas a y desde los movimientos del miembro superior y/o del miembro
inferior.

Esto es, todas las acciones deportivas realizadas con el miembro superior (lanzamientos,
tracciones, empujes, etc.) o con el miembro inferior (shoteos, saltos, carreras, cambios de
dirección) son generadas desde la región pelviana.

A consecuencia de esto, y en lo que respecta al fútbol, la verdadera efectividad de ejecución de

cualquiera de los gestos deportivos anteriormente nombrados estará determinada por la libertad
de movimiento de la región lumbo-pélvica y de las articulaciones coxo-femorales (cadera).
Es simple reconocer entonces, que cualquier falla mecánica de esta región o de las estructuras que
a ella convergen, provocará una sobre-exigencia del pubis transformándose a corto o mediano
plazo un una instancia dolorosa.

Se determinan entonces los siguientes factores de riesgo para la instalación de una pubalgia:
d Rigidez de la columna dorso-lumbar
d Acortamientos musculares de la musculatura lumbar, los aductores, isquiotibiales, psoas,
piramidal, gemelos de manera individual o en forma asociada.
d Hipotonías musculares en tronco (abdominales, lumbares) o en miembro inferior (Aductores y/o
isquiotibiales)
d Disbalances musculares de los pares biomecánicos como consecuencia de hipotonías o
acortamientos anteriormente nombrados.
d Alteraciones estructurales del miembro inferior (dismetrías, pie plano, pie cavo)
d Déficits técnicos de los gestos deportivos.
d Descoordinación
d Fatiga.
d Antecedentes de lesiones en la región del muslo o del abdomen.

Todas estas causas factibles y frecuentemente presentes en el futbolista (hasta en mas de una
posible combinación de causas) conducirán a la aparición de sintomatología dolorosa en la región
inguino-púbica causada por la sobre-exigencia a la que el mismo se ve sometido en la practica
deportiva.

La ubicación del dolor puede ser sobre la región de aductores (pubalgia baja), en la región
abdominal (pubalgia alta), en ambas (pubalgia mixta) asignándoles la lateralidad correspondiente
del lado del dolor (izquierda o derecha) aunque en ocasiones se puede presentar simétricamente
(bilateral)
.
La instalación del dolor es habitualmente lenta y progresiva permitiendo esta progresión actuar de
manera rápida y efectiva ante la incidencia del cuadro.
La mayoría de las veces se minimizan o no se prestan la suficiente atención a signos y síntomas
que permitirían este temprano accionar.

Toda pubalgia instalada trae detrás de sí patología repetida de los aductores ya sean en forma de
contracturas, tendinopatías, distensiones o desgarros, y hasta inclusive de los isquiotibiales
(recordemos que su acortamiento es causa de alteración biomecánica de la pélvis).

La secuencia es sencilla. Una contractura no tratada correctamente minimiza con el suficiente

descanso, pero condena al deportista a una pronta repetición o agravamiento del cuadro (como
tendinopatía o lesión muscular). Esta relación no se tiene presente (habitualmente se habla de
mala suerte cuando el deportista sufre una recaída) y una vez agravado el cuadro el camino es
cada vez mas corto hasta la instalación de la pubalgia.

Claro que aún ante las presencias de tendinopatías o lesiones musculares de los aductores, si bien
el tratamiento es mas largo que en las simples contracturas, el pronostico es ampliamente
favorable; siempre y cuando se trabaje a consciencia y de manera correcta ya que no solo se
estaría tratando esa afección (por ejemplo la tendinitis del aductor) si no que paralelamente se
deberá estar trabajando de manera preventiva sobre el riesgo de instalación de una pubalgia.
Con esto no pretende alarmarse sino simplemente tomar consciencia. No estamos diciendo que
un desgarro de aductores me condena a tener una pubalgia; pero si que me predispone, aún mas
si no resuelvo correctamente ese desgarro.

• Tratamiento.

Las opciones de solución son fácilmente alcanzables, fundamentalmente cuando el mejor

tratamiento es la prevención.
Si se tienen en cuenta los factores de riesgo, se puede hasta decir que una pubalgia no debería
aparecer en la práctica deportiva. Simplemente es necesario para que esto suceda, trabajo
responsable, consciencia y constancia.

Es fundamental para la prevención un buen trabajo de todas las partes. La calidad del
entrenamiento deportivo, de la atención médico-kinésica y el auto-cuidado por parte del
deportista conducen al éxito.

El tiempo de dedicación a mantener y mejorar la flexibilidad general, el mantenimiento del tono

muscular mediante el entrenamiento en gimnasio, el desarrollo de la calidad técnica basada en un
incremento coordinativo, la dedicación inmediata en manos de profesionales de la salud como el
Médico y el Kinesiólogo, y la consciencia del deportista para no minimizar ningún tipo de dolor
harán restar jerarquía a uno de los mayores fantasmas del futbolista: la Pubalgia

• Pellizcamiento de Cadera o Pinzamiento

Femoroacetabular

La porción lateral de la pelvis (acetábulo) y la cabeza del fémur forman la articulación de la

cadera.
Tanto el acetábulo (pelvis) como la cabeza femoral están recubiertos por un cartílago articular
que disminuye la fricción y permite un movimiento completo indoloro y sin resaltes.
El labrum acetabular es un anillo fibrocartilaginoso que rodea el acetabulo aumentando de esta
forma la cobertura para la cabeza femoral, reduciendo con ello el estrés mecánico sobre el
cartílago articular. El Labrum puede dañarse por diferentes mecanismos, generando dolor,
 sensación de bloqueo y molestias en la flexión de la cadera.
El pinzamiento femoroacetabular de cadera se define como al conflicto que se produce entre el
cuello del fémur con el acetábulo. Existen 2 tipos:
 Pinzamiento tipo bump o cam: Hay un crecimiento ósea en el cuello del fémur
que pellizca el acetábulo, generando posibles daños del labrum, cartílago
articular y posteriormente artrosis de la articulación de cadera.
 Pinzamiento tipo Pincer: crecimiento óseo o sobrecobertura del acetábulo en su
porción superoanterior, por lo que el cuello del fémur se pellizca en el
movimiento de flexión de la cadera.
Son frecuentes también los pinzamientos mixtos, en los que se mezclan las causas femorales
con las acetabulares.
La importancia de reconocer estas alteraciones tiene relación con el hecho de que recientes
estudios demuestran que el pinzamiento se encuentra dentro de las causas más importantes de
rotura de labrum y éste a su vez, es un factor reconocido de artrosis precoz de cadera (daño en
el cartílago articular), razón por la cual sería fundamental un diagnóstico lo más precoz posible
para realizar un tratamiento oportuno.
La artroscopia de cadera es el tratamiento de elección si es que el tratamiento conservador no
fue eficaz en reducir la sintomatología del pinzamiento femoroacetabular. Los avances en las
técnicas artroscópicas han permitido mejores resultados funcionales y una alternativa efectiva
para comenzar la rehabilitación en forma precoz y segura.
En el postoperatorio inmediato el kinesiólogo tiene una tarea fundamental en dar las
indicaciones sobre uso de bastones, traslados, posicionamientos en la cama, movimientos que
deben evitarse para proteger la cirugía, ejercicios de movilidad precoz en forma segura,
activación muscular, etc.
A medida que se van cumpliendo los tiempos de reparación de los tejidos y según el tipo de
cirugía, se van introduciendo en forma progresiva ejercicios de movilidad y flexibilidad de
cadera, estabilización lumbar, fortalecimiento de extremidad inferior, equilibrio y ejercicios
aeróbicos.
En una fase posterior se deben realizar una pauta de ejercicios de flexibilidad y fortalecimiento
muscular que se debe realizar en forma sistemática y un plan de acondicionamiento físico
general para retornar en forma segura la actividad deportiva.

*PATOLOGIAS PREVALENTES DE CADERA DE ORIGEN REUMATICO:

 ARTRITIS REUMATOIDE: (Puc Ortopedia y Traumatología)

La A.R. es una enfermedad inflamatoria, poliarticular, de carácter crónico, de etiología aún en

estudio, erosiva, que destruye pequeñas y grandes articulaciones, con tendencia a ser simétrica,
dolorosa, deformante e invalidante. Es anárquica en su compromiso articular, en el sentido que
puede comprometer, por ejemplo, una cadera y la otra no, comprometer gravemente ambas
rodillas, dando múltiples posibilidades de compromiso articular, a las cuales el paciente por un
lado se va adaptando o compensando sus limitaciones funcionales y, por otro, se va invalidando a
medida que el compromiso de una o más articulaciones se va acentuando.

El paciente reumatoídeo se encuentra afectado de una enfermedad crónica de larga evolución,

que lo va comprometiendo en diversos aspectos, con un esqueleto osteoporótico producido por
su misma enfermedad, el uso de corticoides y el desuso provocado por su incapacidad funcional.
Estos pacientes
son, en general, más lábiles a la infecciones, psíquicamente inestables y muy dependientes del
medio que los rodea y de sus médicos tratantes, aspectos que deben ser considerados en la
indicación quirúrgica y en la evolución general del paciente reumatoídeo.

Por lo tanto, debemos considerar a estos pacientes afectados de una enfermedad general y,
además, de una suma de enfermedades locales que deben estar permanentemente bajo el control
del "reumatólogo" que se
ocupará de su enfermedad general y del tratamiento médico de las respectivas enfermedades
locales y, del otro lado, cuando la situación lo requiera, la acción del cirujano ortopédico que
solucionará, a través de la cirugía y las indicaciones ortésicas, los compromisos locales de la
enfermedad general.

El manejo del paciente reumatoídeo es multidisciplinario y en él colaboran con el reumatólogo

muchos especialistas, como el cirujano ortopédico, el fisiatra, los kinesiólogos, el terapeuta
ocupacional, el neurocirujano, el psiquiatra y el psicólogo, cuya acción coordinada dará los
mejores resultados en el
tratamiento de esta enfermedad.

A pesar del compromiso poliarticular, la A.R. tiene en su evolución predilección por algunas
articulaciones o segmentos del aparato locomotor. Inicialmente es frecuente el compromiso de las
muñecas y manos, aunque en la evolución puedan aparecer compromiso de los codos y hombros.
El compromiso de las caderas, rodillas y pies aparecen con frecuencia en el curso de la evolución
de la enfermedad, siendo estas lesiones habitualmente muy invalidantes.

CADERA
La coxitis reumatoídea es muy invalidante por el dolor y la rigidez articular, especialmente de
la abducción y rotaciones, lo que lleva al paciente a la silla de ruedas y, en los casos
avanzados, la imposibilidad de abducir las caderas les imposibilita un adecuado aseo genital.

El compromiso de las caderas es frecuente, pero habitualmente se presenta después de un

curso prolongado de la enfermedad, siendo muy excepcional que la A.R. debute con las
caderas. Frecuentemente, el compromiso es bilateral, pero podemos encontrar compromiso
muy avanzado de una cadera, en cambio la contralateral está bastante respetada.
 El cuadro radiológico es característico, encontrándose un esqueleto con grados variables de
osteoporosis, espacio articular disminuido o ausente, con poca esclerosis de las superficies
articulares y nula o escasa osteofitosis. Son frecuentes la protrusión acetabular, y los signos
de necrosis aséptica de la cabeza femoral en sus distintos grados (grados 1 a 4de Ficat).

La indicación quirúrgica habitual es la artroplastía total de cadera, con excelentes resultados

inmediatos y cuyo devenir a largo plazo está actualmente en revisión.

Debemos considerar la edad fisiológica de estos pacientes para la indicación quirúrgica y

considerar su capacidad funcional limitada por el compromiso habitual de otras
articulaciones

 Consideraciones finales

Evidentemente puede haber compromiso de cualquier otra articulación que deberá ser evaluada
en el contexto de la enfermedad.
Se desprende, de lo anteriormente señalado, que por las distintas cirugías a las cuales un paciente
reumatoídeo puede ser sometido, el enfrentamiento quirúrgico general de estos pacientes debe
ser "un programa quirúrgico" evaluado conjuntamente con el reumatólogo, y dentro del cual
debemos empezar por aquellas técnicas que ofrezcan los mejores resultados funcionales y de
alivio del dolor para así dar la mayor confianza a este paciente reumatoídeo afectado de múltiples
articulaciones.

El programa de rehabilitación en estos pacientes reumatoídeos quirúrgicos es de suma

importancia y el éxito global de la cirugía dependerá, en cierta medida, del éxito de dicho
programa. Especialmente válido es este concepto en el paciente con A.R. infantil o juvenil, donde
la enfermedad puede ser muy agresiva, dejando graves secuelas con importantes rigideces
articulares.

Finalmente, agregaremos que otras mesenquimopatías como el lupus, la esclerodermia y otras, en

determinados casos pueden ser susceptibles de indicaciones quirúrgicas similares las enumeradas.
Objetivo 7: Analizar los procedimientos de Evaluación Kinesica de cadera como: Goniometría,
Fuerza Muscular Manual, Pruebas especiales, evaluación dermatómica, esclerotómica y Marcha.

Goniometría
Es la técnica más usada en la práctica fisioterápica. Los terapeutas la usan para evaluar la amplitud
del movimiento articular. La amplitud del movimiento de una articulación está en función de su
morfología, de la capsula, de los ligamentos y de los músculos y tendones que cruzan la
articulación.
Objetivos de la evaluación:
1. Establecer la amplitud del movimiento existente disponible en una articulación y
comprarla con la amplitud normal para aquel paciente o con la amplitud del lado sano. La
información permitirá al terapeuta establecer una base de datos para el paciente. Esta
información se unas para desarrollar metas y un plan de tratamiento que permita
aumentar o disminuir la amplitud del movimiento.
2. Ayudar en el diagnostico y determinación de la función articular del paciente. La
goniometría pone de manifiesto las limitaciones articulares en el arco de movimiento,
pero no identifica la disfunción. Sin embargo, proporciona información con respecto a las
limitaciones si se sospecha patología articular.
3. Reevaluar el estado del paciente después del tratamiento y compararlo con su estado
inicial. Las medidas goniometrícas se usan para evaluar la efectividad de los programas de
tratamiento. Si la amplitud del movimiento no hubiese aumentado el programa de
tratamiento requeriría algunos cambios a fin de obtener resultados clínicos efectivos.
4. Desarrollar el interés del paciente, motivarlo y entusiasmarlo en su programa de
tratamiento.
5. Decumentar resultados de los regímenes de tratamiento.
Factores que influyen en la amplitud de movimiento
• Edad: generalmente, mientras mas joven es el paciente, mayor es la amplitud del
movimiento. Existe un declive en la amplitud del movimiento articular en la mayoría de los
pacientes entre 20 a 30 años, siguiendo una meseta hasta los 60 años, momento en el cual
volvía a haber un descenso.
• Genero: las mujeres tienen tendencia a una mayor amplitud de movimiento que los
hombres.
• Profesión: los gimnastas tienen una amplitud de movimiento aumentada en las caderas y
en la zona lumbar, mientras que los levantadores de peso tienen disminución de la
amplitud a nivel del tronco.
• Estructuras articulares: ya sea por genética o por la postura, existe personas que tienen
articulaciones hipomóviles o hipomóviles. La constitución puede influir en la movilidad
articular, al igual que la flexibilidad de los tendones y ligamentos que cruzan la
articulación.
Las articulaciones están estructuradas para que la movilidad quede limitada por la capsula, los
ligamentos y tendones o por la configuración ósea. Los tejidos blando como los ligamentos,
tendones o las capsulas son tejidos conectivos densos y regulares con propiedades elásticas
inherentes; los tejidos podrían volverse tensos o relajados y afectar al movimiento disponible de la
articulación. Los músculos asociados a las articulaciones se relajarían o contraerían, afectando de
este modo la movilidad de la articulación. La forma de las superficies articulares está diseñada
para permitir el movimiento en unas direcciones concretas. Las superficies articulares podrían
alterarse por factores tales como la postura, enfermedad o el traumatismo, permitiendo más o
menos movimiento del que sería normal para una articulación.
• Tipo de movimiento: el movimiento activo es menor que el pasivo, este último es el
medido en la goniometría. Si el paciente tiene rango completo de movimiento pasivo y el
activo está restringido se puede asociar a una debilidad muscular.
Goniometría de cadera.
Flexión de cadera (0º-115º a 125º)
PP: preferida, en decúbito supino, alternativa en decúbito lateral sobre el lado opuesto, de
la cadera a evaluar.

Alineamiento goniométrico:
E: a un través de dedo anterior y superior al trocánter mayor.
BF: paralela al eje longitudinal del tronco, alineado con el trocánter mayor
BM: a lo largo de la línea media lateral del muslo hacia el epicóndilo lateral.

Extensión (hiperextensión) de cadera (115º/125º a 0º de extensión y de 0º a

10º/15º)
PP: preferida, en decúbito supino, alternativa en decúbito prono o decúbito lateral sobre
el lado opuesto de la cadera a evaluar, en posición anatómica

Alineamiento goniométrico:
E: a un través de dedo anterior y superior al trocánter mayor.
BF: paralela al eje longitudinal del tronco, alineado con el trocánter mayor
BM: a lo largo de la línea media lateral del muslo hacia el epicóndilo lateral.

Abducción de cadera (0º a 45º)

PP: preferida, decúbito supino, en posición anatómica.

Alineamiento goniométrico:
E: sobre superficie anterior de la articulación de la cadera, en línea con el trocánter
mayor.
BF: paralela y bajo la EIAS en el nivel de la articulación de la cadera.
BM: sobre superficie anterior del muslo, paralela a la línea media del fémur hacia el
centro de la patela.

Aducción de la cadera (0º a 20º/30º)

PP: supino, cadera y rodillas en posición anatómica. La extremidad inferior opuesta en
abducción para permitir el rango completo de movimiento en el lado a evaluar.
Alineamiento goniométrico:
E: sobre superficie anterior de la articulación de la cadera, en línea con el trocánter
mayor.
BF: paralela y bajo la EIAS en el nivel de la articulación de la cadera.
BM: sobre superficie anterior del muslo, paralela a la línea media del fémur hacia el
centro de la patela.
Rotación medial de cadera (0º a 30º/45º, dependiendo de si la cadera está en flexióno extensión)
PP: preferida: decúbito supino, cadera en posición anatómica y la rodilla flectada en 90º
sobre el borde de la camilla, la cadera opuesta flectada y apoyada en pie plano sobre la
camilla.

Alternativamente:
1. sentado, rodillas flectadas sobre el borde de la camilla en 90º, ycadera flectada en 90º.
2. decúbito prono, cadera en posición anatómica y la rodilla flectada en90º.
3. decúbito supino, rodillas flectadas en 90º y la barra fija delgoniómetro perpendicular al piso.

Alineamiento goniométrico:
E: sobre el centro anterior de la patela, a través de la diáfisis del fémur hacia la cabeza
femoral
BF: preferida: paralela a la superficie de la camilla
alternativa: perpendicular al piso o paralela a la cresta tibial
BM: a lo largo de la cresta de la tibia hacia el punto medio de la distancia intermaleolar.

Rotación lateral de cadera (0º a 30º/45º, en la posición preferida de la evaluación,

la cadera está en posición anatómica)

PP: preferida: decúbito supino, cadera en posición anatómica y la rodilla flectada en 90º
sobre el borde de la camilla, la cadera opuesta flectada y apoyada en pie plano sobre la
camilla.

Alternativamente:
1. sentado, rodillas flectadas sobre el borde de la camilla en 90º, y cadera flectada en 90º.
2. decúbito prono, cadera en posición anatómica y la rodilla flectada en 90º.
3. decúbito supino, rodillas flectadas en 90º y la barra fija del goniómetro perpendicular al piso.

Alineamiento goniométrico:
E: sobre el centro anterior de la patela, a través de la diáfisis del fémur hacia la cabeza
femoral
BF: preferida: paralela a la superficie de la camilla
alternativa: perpendicular al piso o paralela a la cresta tibial
BM: a lo largo de la cresta de la tibia hacia el punto medio de la distancia intermaleolar.
Pruebas musculares manuales.
Es un método mediante el cual se define y mide a fuerza muscular. Prueba muscular manual es un
intento de determinar la habilidad del paciente para contraer un musculo o un grupo muscular de
una manera voluntaria. Estas pruebas no son convenientes para las personas que no puedan
controlar activa o voluntariamente la tensión desarrollada en sus músculos. Cabe mencionar que
los factores que activan los reflejos de estiramientos, como son la gravedad o la resistencia
manual, producirán una inexacta evaluación del control voluntario de la actividad muscular del
paciente.
Usos de la prueba muscular manual.
1. Establecer una base para la reeducación muscular y el ejercicio. El terapeuta utiliza los
datos para desarrollar un plan de asistencia y para determinar el progreso del paciente.
2. Determinar lo funcional que un paciente puede ser
3. Determinar las necesidades de una paciente de aparatos de soporte, como son las
prótesis, las tablillas y los aparatos para ayudar a la deambulación.
4. Ayudar en la determinación de una diagnostico. Algunas enfermedades afectan solo
ciertos grupos musculares. Las lesiones en los nervios periféricos o en las raíces de los
nervios afectarían todos los músculos inervados por esos nervios o la zona de sensibilidad
cutánea.
5. Determinar el pronóstico del paciente. Una meseta en la progresión de fuerza alcanzada
por el paciente durante el tratamiento será indicativa de que el sujeto se encuentra en su
nivel funcional máximo.
Factores que contribuyen a la efectividad de la contracción.
• La longitud de un musculo en el momento de la actividad afecta marcadamente la tensión
desarrollada en aquel musculo. La tensión que produce un musculo depende de du
longitud durante la contracción.
• Fisiológicamente, un musculo es capaz de generar su mayor tensión durante una
contracción excéntrica. Un musculo generara menos tensión isométricamente y todavía
menos cuando se contraiga concéntricamente.
• Tipo de fibra que componga el musculo, ya sea del tipo I o tipo II.
• La velocidad de acortamiento afecta sustancialmente la fuerza que se puede realizar.
cuanto más rápido produzca un musculo una contracción concéntrica, menor será la
capacidad del musculo de generar tensión, por lo tanto a medida que aumenta la
velocidad decrece la tensión. Durante una contracción excéntrica la tensión aumenta
inicialmente y luego a medida que va aumentando la velocidad, disminuye
• Números de unidades motoras por musculo, el trayecto musculas, las áreas de cruce
sectoriales, el numero de articulaciones que cruzan, trayecto de las fibras musculares, las
relaciones óseas y musculares con el eje de la articulación, la edad y el sexo
• A medida que los músculos recorren su amplitud del movimiento el momento de fuerza
generado varía según la distancia desde el punto de inserción del musculo hasta el eje de
la articulación.
 • Los cambios en el ángulo de inserción, que ocurren a lo largo de toda la amplitud del
movimiento, producen cambios en el sistema de palanca y en el momento de fuerza. La
palanca de un musculo es máxima cuando el ángulo de inserción es de 90
• La gravedad tiene también un componente rotatorio. Puede convertirse en vectores de la
misma manera que la tensión muscular y actúa en dirección opuesta al torque o momento
de fuerza. La fuerza de gravedad tiene su mayor torque cuando el segmento del cuerpo
está en posición horizontal.

LEER PALMER PARA PARTE QUE FALTA.

MARCHA ANTIÁLGICA
¿Qué es la marcha antiálgica?
Una marcha antiálgica es una marcha que trata de aliviar el dolor. Se puede ver en pacientes que
presentan dolor en cualquier zona del miembro que aparece al caminar (desde ampollas en las
planta del pie hasta artrosis de cadera). En una marcha antiálgica, el peso se descarga de la
extremidad afectada lo más pronto posible, de manera que la fase de apoyo se acorta en el lado
afecto. Existe un ritmo audible en la marcha antiálgica: pisada fuerte-pisada suave-pisada fuerte.
Para mantener el equilibrio, el paciente a menudo separa lateralmente el brazo opuesto. El brazo
se separa durante la fase de apoyo del miembro sano.

MARCHA DE TRENDELENBURG
¿Qué es la marcha de Trendelenburg (también llamada sacudida del glúteo medio o de los
abductores)?
Observamos la marcha de Trendelenburg en pacientes con mala función de los abductores. Las
causas de esto ya se han discutido al hablar del test de Trendelenburg.
A causa de una función inadecuada de los abductores pélvicos, el paciente con una marcha de
Trendelenburg tiende a caer hacia el lado opuesto durante la fase de apoyo del lado afecto (la
cadera opuesta cae hacia abajo). Para evitar caerse, el paciente translada su centro de gravedad
hacia el lado afecto desplazando el tronco y la cabeza en esa dirección. El resultado es una marcha
con una sacudida lateral hacia el lado afecto, ocurriendo la sacudida durante la fase de apoyo del
miembro afecto.

Si el paciente tiene una disfunción de los abductores bilateral (como en la luxación congénita de
cadera bilateral o en la distrofia muscular), la sacudida lateral será en ambos lados. Esto se ha
denominado a menudo "marcha de pato".
MARCHA COXÁLGICA
Los pacientes con coxartrosis ¿caminan con una sacudida lateral?
Si es así ¿por qué?; ¿tienen debilidad de abductores?
La mayoría de los pacientes con artrosis de cadera tienen una marcha antiálgica. Sin embargo,
algunos de ellos realmente caminan con una sacudida lateral que se parece a una marcha de
Trendelenburg, pero que en realidad no lo es. Su nombre apropiado es "marcha coxálgica"

¡Esto es bastante confuso! ¿De qué clase de sacudida lateral estamos hablando? ¿Por qué algunos
pacientes con artrosis desarrollan este tipo de marcha?
Un paciente con coxartrosis que camina con una sacudida lateral, hace esto no porque tenga una
función inadecuada de sus abductores, sino para disminuir la presión aplicada a la cadera durante
la fase de apoyo.
Durante la fase de apoyo, la cadera debe soportar no sólo el peso del tronco y la cabeza, sino
además la presión aplicada a la articulación por la contracción del los abductores de la cadera
ipsilaterales. Cuando estos abductores se contraen, evitan que caiga el lado contralateral de la
pelvis, pero además aplican una fuerza compresiva significativa a través de la articulación. En caso
de artrosis, esto puede ser doloroso.
Una forma de disminuir la fuerza compresiva de los abductores es transladar el centro de
gravedad del tronco y la cabeza directamente sobre la cadera. La articulación tendrá entonces que
soportar el peso de la parte superior del cuerpo, pero existirá relativamente poca fuerza
compresiva adicional.
Esta es, entonces, la fisiopatología de la marcha con sacudida lateral de la osteoartrosis de cadera.
Se diferencia de la marcha de Trendelenburg genuína en que la pelvis no cae, como en los casos de
debilidad de abductores, sino que se eleva en mayor grado de lo que ocurre en la marcha normal.
Por supuesto, en muchos pacientes con artrosis de cadera, la enfermedad es bilateral. Entonces
pueden presentar una sacudida lateral en ambos lados.

SACUDIDA DEL GLÚTEO MAYOR

¿Qué es la sacudida del glúteo mayor o sacudida extensora?
Los pacientes con un glúteo mayor débil (raíz S1) tienen un riesgo constante de que las caderas se
flexionen involuntariamente con caída hacia delante. Esto es debido a que el glúteo mayor es el
principal extensor de la cadera.
Para compensar la debilidad del glúteo mayor, el paciente desplaza los hombros y cabeza hacia
atrás durante la fase de apoyo sobre el lado afecto.

Esto desplaza el centro de gravedad posteriormente y evita su caída. Si se observa la cabeza del
paciente mientras camina se verá que esta realiza sacudidas hacia delante y hacia atrás. En la
práctica clínica es una condición poco frecuente.
MARCHA DE LA DISMETRÍA
Un paciente con una acortamiento significativo de una extremidad inferior caminará con una
sacudida lateral aparente del lado afecto –parecida a la de la marcha de Trendelenburg-. Sin
embargo, al observar su cabeza, esta se inclina hacia abajo durante la fase de apoyo de la
extremidad acortada, mientras que en la marcha de Trendelenburg o la coxálgica la cabeza sólo
oscila lateralmente.
Objetivo 8: Fundamentar procedimientos terapéuticos kinesicos durante etapa pre y post
operatoria de reemplazo articular de cadera como: Progresión de fuerza, carga, movilidad y
marcha, tiempos, cuidados posturales de un reemplazo de cadera.

Dentro de las artroplastias de reemplazo articular se encuentran las:

Prótesis totales:
1. Cementadas
Es el procedimiento que revolucionó el tratamiento de la artrosis de cadera a fines de la década
del 50. Muchos grandes ortopedistas ya lo habían intentado con prótesis de diferente forma y
material, Smith, Petersen, Judet, Mc Kee-Farrar, previo a la era de las prótesis modernas. Fue
Charnley quién, en 1958, inició la era actual del reemplazo total de cadera, para la artrosis. El tuvo
la virtud de hacer una experiencia para evaluar sus casos antes de publicar sus resultados. Diseñó
una prótesis cementada.

Características Este cemento tiene dos componentes:

• Uno líquido (monomero) y otro en polvo (polimero), que al juntarse hacen una masa que,
al endurecerse, ancla ambos componentes y los fija al cotilo y al fémur respectivamente.
• Este cemento es metilmetacrilato, no es adhesivo, sino que al rellenar la cavidad fija los
componentes prótesicos.

La prótesis está formada por dos componentes:

• Una parte cotiloídea de polietileno de alto peso molecular de gran resistencia.
• La cabeza femoral la diseñó Charnley tiene 22 mm de diámetro y su objetivo era conseguir
una prótesis de baja fricción, lo que se logró realmente. .

Indicaciones:
• Pacientes de 65 años o mayores y aquellos pacientes a los cuales les resta 15 años o
menos de vida
• Pacientes con pobre calidad ósea y que por lo tanto no soportarían el uso de fijación no
cementada,
• Pacientes con historia antigua de infección que requieren reimplante, donde seria
beneficioso un alto nivel de antibiótico local mezclado con el cemento.
• Pacientes con neoplasias que afectan la cadera
• Pacientes que desean fijación cementada basada en consentimiento informado
• Paciente con dolor severo en cadera que le incapacita para la marcha.
• Fracaso de todos los tratamientos conservadores.
• Pacientes con artritis reumatoidea .
Contraindicaciones:
• Pacientes jóvenes menores de 35 años
• Peso por encima de 80 Kg.
• Vida activa (actividad que requiere carga).
• Varones

2. No cementadas:
Se han confeccionado prótesis no cementadas, para eliminar el cemento, considerado como una
de las causas invocadas en el aflojamiento. Su resultado ha sido muy bueno en el cótilo, ya que la
prótesis, sea autorroscante o atornillada, tiene mucho menos aflojamiento que la prótesis
cementada, por lo menos en el corto tiempo que lleva en uso.

Características del material de la prótesis:

- Vastago femoral de aleación de Titanio o Cromocobalto
- Cabeza de Cerámica o Cromocobalto
- Cotilo de Polietileno de ultra alta densidad
- Otros cotilos

Existen diferentes tipos de prótesis con:

• Vastago recto o anatómico, con recubrimiento poroso y/o de Hidroxiapatita;
• Cotilos expansivos, ajustados (pressfit) o atornillados (mejor que roscados).

Indicaciones:
• Pacientes jóvenes
• Edad menor a 65 años
• Pacientes con artrosis de cadera, especialmente secundaria a una luxación congénita de
cadera
• Pacientes con necrosis aséptica de cabeza femoral o traumatismo

Contraindicaciones:
• Historia de infección local
• Ausencia de hueso u hueso inadecuado
• Parálisis o enfermedad neuromuscular
• Artropatía de Charcot

3. Hibridas
C.- Prótesis híbrida
Estudios a largo plazo del grupo del Profesor Charnley, de Inglaterra, demostró que el componente
femoral se aflojó muy poco a 19 años plazo. Este hecho, unido a la experiencia que el cótilo no
cementado tenía excelente resultado, llevó a múltiples centros de cadera a realizar la artroplastía
híbrida, en que la copa cotiloídea se coloca sin cemento y el componente femoral es cementado.
Características
• Componente acetabular hemisférico de titanio recubierto con malla de fibra de titanio
combinado con vástago femoral cementado
• El componente femoral debe ser de cromo cobalto con un borde medial ancho

Protocolo de rehabilitación para protesis total cementada de cadera

PREOPERATORIO

• Cinesiterapia respiratoria los 3 tipos

• Ejercicios isométricos estáticos de glúteos y cuadriceps
• Ejercicios activos y activos asistidas de MMII
• Ejercicios activos y activos asistidos de cadera y rodilla

POSTOPERATORIO
Primer día a 1 semana

• No aduccion
• Colocar un cojín entre las piernas
• No movilización pasiva de cadera y rodilla
• No realizar rotación interna
• No sentarse en silla baja

Segundo día
• Movilizaciones activas asistidas de cadera 10 repeticiones 2 veces por día
• Se mantienen la cinesiterapia respiratoria
• Ejercicios activos asistidos de cadera no pasar de 45 grados
• Movilizaciones activas de cadera, rodilla y tobillo de la extremidad sana
• Ejercicios isométricos estáticos de glúteos y cuadriceps
• Reeducacion de la marcha con apoyo en la extremidad sana y a veces con descarga parcial
del 10% en el miembro afectado.

Tercer día
Reeducacion de la marcha con andador en tres puntos
• Utilizar adaptaciones altas para el baño y sillon alto.
• Realizar terapia ocupacional
Dos a cuatro semanas
Movilización activas asistidas del miembro afectado, se puede llegar hasta los 60 grados
En el lado sano continuar:
• Movilización activas de cadera, rodilla y tobillo
• Ejercicios isométricos estáticos de glúteos y cuadriceps en ambas extremidades.
• Reeducación de la marcha en 3 puntos con descarga del 75%

Tercera y cuarta semana

• Marcha con muletas
• Subir y bajar gradas
• Se suspende la terapia ocupacional
• Reeducacion de las AVD
• Para acostarse de lado debe ser sobre el lado sano con un cojín entre las piernas
• Para el traslado en automóvil debe usar cojín en el asiento.
• No alzar objetos del piso doblegado el tronco
• No cruzar la piernas en posdicion sentada

Cuatro a seis semanas

• Cinesiterapia activa de MMII
• Ejercicios isométricos estáticos y dinámico de MMII
• Marcha con un bastón
• Marcha con descarga total del peso en el miembro afectado.
• Reincorporarse a sus AVD

Ocho a doce semanas

Iniciar fortalecimiento muscular
• Marcha independiente
• Subir y bajar gradas independiente
• Iniciar caminatas
• Iniciar deportes de natación y bicicleta
• Abstinencia sexual por 2 a 3 meses post cirugía
• No conducir automóvil
• No correr , ni saltar

Según el KISNER!!
Instrucciones Preoperatorias:
• Evaluar al paciente
• Empezar el entrenamiento de la marcha con aparatos de ayuda que se usaran después de
la cirugía para prevenir los efectos contraproducentes del reposo en cama, como
complicaciones pulmonares y vasculares.
• Enseñarle las precauciones básicas para la movilización precoz en cama de modo que el
paciente evite la flexion y aducción excesivas de la cadera operada después de la
operación
• Enseñarle ejercicios de respiración y ejercicios de tos que se iniciaran directamente
después de la operación para prevenir las complicaciones pulmonares
• Enseñarle los ejercicios de efecto de bombeo de la musculatura del tobillo para reducir el
riesgo de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar

Tratamiento Post operatorio

a) Inmovilización.
Después de la operación, cuando el paciente repose en la cama en decúbito supino, la
extremidad operada debe permanecer en una posición de ligera abducción y rotación neutra.
Suele bastar con una almohada o cuña que cree esa abducción, pero a veces el miembro
operado se suspende de un cabestrillo equilibrado en el cual se apoya el muslo y la pantorrilla.

b) Ejercicio
Fase de protección máxima
La consideración más importante en el estadio mas temprano de la rehabilitación es la
protección de las estructuras en curación de la articulación coxofemoral con el fin de prevenir
la luxación o subluxación de la prótesis.

• Para prevenir complicaciones pulmonares o vasculares después de la operación, se inician

de inmediato los ejercicios de respiración profunda, tos y efecto de bombeo de la
musculatura del tobillo
• Para mantener la fuerza y la flexibilidad de la extremidad inferior no operada y de las
extremidades superiores, se inician ejercicios de cinesiterapia activa y ejercicios resistidos
tan pronto como sea posible, sobre todo si son múltiples las articulaciones afectadas
• Para prevenir la atrofia de la musculatura del miembro operado, se inician ejercicios
isométricos indoloros de baja intensidad ante una resistencia suave
• Para reducir el edema postoperatorio de los tejidos blandos y disminuir la
hipersensibilidad y el dolor postoperatorio, se inician los masajes distales a proximales de
la pierna operada. El edema y la hipersensibilidad locales suelen producirse en el area de
la cintilla IT y responden bien al masaje suave
• Para mantener la movilidad articular y los tejidos blandos, se inicia la cinesiterapia activa o
activa-asistida de la cadera operada dentro de una amplitud protegida mientras el
paciente este tumbado en decúbito supino incluso el dia después de la operación
• Para asegurar que la movilidad en la cama y las transferencias se realicen con facilidad, se
revisaran o enseñaran estas técnicas al paciente.
• Cuando el paciente tenga permiso para dejar la cama, por lo general 2 a 3 dias después de
la operación, se inician las siguientes actividades:
 - Periodos cortos en posición sedente en el borde de la cama< o en una silla con un
asiento elevado con las caderas a no mas de 45° de flexion y en ligera abducción.
- Entrenamiento de la marcha en las barras paralelas o con un andador o muletas
con carga parcial sobre el lado operado.

Precauciones:
Para prevenir la luxación o subluxación articular cuando la articulación coxofemoral es inestable
en los primeros días y semanas después de la operación, el paciente debe evitar la amplitud del
movimiento completa de la cadera operada.
• Si se ha practicado una incisión posterolateral, debe evitarse la flexion y aducción
excesivas de la cadera pasado el punto neutro. Durante los primeros días después de la
operación, se evita la flexion de cadera por encima de 45° y la aducción mas alla de la
posición neutra durante las movilizaciones y las actividades de la vida diaria. De 2 a 3
semanas después de la operación el paciente suele ser capaz de flexionar la cadera hasta
90°. Se adaptan las AVD como sigue:
- Transferencia del paciente al lado seguro
- Evitar que el paciente se siente en las sillas blandas y bajas
- Sugerir al paciente que utilice un asiento elevado para el inodoro
- No dejar que el paciente doble en exceso el tronco por encima de la cadera
operada cuando se levante de una silla o coja un objeto del suelo.
- No deje que el paciente cruce las piernas
- Sugerir al paciente que duerma con una almohada de abducción y evite dormir
sobre ese lado durante al menos 8 a 12 semanas después de la operación

• Si el procedimiento implico una incisión anterolateral, el paciente debe evitar la

hiperextension de la cadera asi como la aducción mas alla de la posición neutra
• La rotación excesiva de la cadera también debe estar limitada mientras se curan los tejidos

Fase de protección moderada

El tiempo que un paciente debe proteger la cadera operada depende del tipo de procedimiento
quirúrgico y del tipo de fijación ( con cemento o sin el)
Todos los pacientes deben tener una protección moderada durante 6 semanas después de la
operación. Este es el tiempo que necesitan los tejidos blandos y el hueso para curarse, para que la
capsula quede encapsulada y para que la bioosteointeracion aporte fijación a los componentes de
la prótesis.
Durante el periodo de protección moderada:
• Se avanza gradualmente con la cinesiterapia activa y dentro de una amplitud protegida, se
evita la flexión de la cadera por encima de 90° y la aducción pasado el punto cero.
• Se insiste mas en el desarrollo del control neuromuscular de la musculatura de la cadera
que la fuerza, mediante movimientos activos y activos resistidos ligeros realizados
repetidamente
 • Se practican movimientos en CCA y CCC. El paciente mantiene una carga parcial sobre la
pierna operada realizando ejercicios en CCC de pie en las barras paralelas o mientras usa
en andador.
• Se evitan los estiramientos vigorosos durante este estadio de la rehabilitación, pero se
favorece la extensión de la cadera y se previenen las contracturas por flexión de cadera
haciendo que el paciente permanezca en decúbito prono si lo tolera
• Por lo general, cuando se necesite protección moderada, el paciente de evitar el exceso de
actividad demasiado pronto.

Fase de protección mínima y vuelta a la actividad

• La fuerza de los extensores y abductores de la cadera es muy importante para una
deambulacion eficiente. Se hace hincapié en el fortalecimiento en CCC y CCA y en mejorar
la resistencia de estos músculos cuando sea seguro
• Se usan pesas ligeras y muchas repeticiones en un programa PRE. El empleo de cargas
pesadas es inadecuado y puede causar movimientos microscópicos en la prótesis femoral
y contribuir a la laxitud potencial de la prótesis
• El paciente debe plantearse una transición en el empleo de andador o muletas, y utilizar
un bastón. Esto puede producirse hasta 12 semanas después de la operación
• Para mejorar la resistencia muscular y la forma física general, el paciente hará ejercicio en
una bicicleta estática. Se elevara la altura del sillón para prevenir la flexión excesiva de las
caderas.
• Se evitaran actividades recreativas de alto impacto, como saltos o movimientos resistidos
que impongan fuerzas rotatorias pesadas sobre la extremidad. Ambas actividades
contribuyen a la laxitud y fracaso de la sustitución de la cadera.
Objetivo 9: Fundamentar modalidades de Fisioterapia en etapa pre y post operatoria como:
Termoterapia profunda en trastornos degenerativos y en un reemplazo articular de cadera

Pacientes con patologías te cadera presentaras:

• Disminución de la movilidad articular
• Contractura muscular
• Dolor
• Trastornos degenerativos

Termoterapia
• Aplicación de calor con fines terapéuticos sobre el organismo por medio de cuerpos
materiales de temperatura elevada, por encima de los niveles fisiológicos.
• El calor se propaga desde el agente térmico hasta el organismo, produciendo en principio
una elevación de la temperatura y como consecuencia de esta surgen los efectos
terapéuticos.
Termoterapia superficial: El calentamiento es entre 1 y 2 cm. de profundidad
Termoterapia profunda: El calentamiento tiene una profundidad mayor, su acción es a nivel de la
piel y las capas subcutáneas, músculo y cápsula articular , mas de 2 cm de profundidad.

Efectos fisiológicos de la termoterapia

• A nivel celular; se produce un incremento de los procesos fisiológicos.
• Sobre la circulación sanguínea; actua a nivel local produciendo en un principio una
vasoconstricción de breve duración (segundos) para a continuación producir una
vasodilatación con la que se obtiene una hipertermia. Este efecto es bastante beneficioso
para nuestro organismo, pues generará procesos importantes como son la mejoría de la
nutrición celular, un aumento de la reabsorción de productos patógenos, y una acción
bactericida, antinflamatoria y analgésica.
• En la sangre; la aplicación de calor conseguirá que su ph se vuelva más alcalino,
disminuyendo la coagulación sanguínea, la glicemia y la viscosidad de la sangre, pues se
permite un mayor aporte linfático a los tejidos.
• Sistema nervioso; los estímulos calientes de poca duración aumentan la sensibilidad y los
de larga duración la disminuyen, produciendo sedación.
El calor leve tiene un efecto sedante sobre las terminaciones nerviosas, mientras que el calor
intenso tiene un efecto irritante.
• Músculo; se consigue principalmente la relajación muscular, además el calor es
antiespasmódico y hace desaparecer la fatiga, disminuye la excitabilidad, aumenta la
elasticidad muscular, disminuyendo también el tono muscular.
• Piel; se llevan a cabo modificaciones locales circulatorias y sudoración. También ocurre
una mayor evaporación de agua a través de la piel aumentando su permeabilidad y una
disminución de la sensibilidad de las terminaciones nerviosas cutáneas.
Efecto terapéutico
• Efecto antinflamatorio, excepto en fase aguda.
 • Efecto antiespasmódico (vísceras, músculo liso) , relajante-descontracturante (
músculo esquelético).
• Incrementa de la extensibilidad del colágeno.
• Disminución del tono muscular.
• Disminución de la rigidez articular
• Efecto analgésico, como consecuencia de lo anterior, dependiendo del grado de
temperatura, el tiempo de aplicación y de las condiciones del paciente.

El calentamiento de los tejidos blandos antes de los estiramientos aumentará la extensibilidad de

los tejidos acortados. Los músculos calientes se relajan y se elongan con mayor facilidad, haciendo
los estiramientos mas cómodos para el paciente. A medida que aumenta la temperatura de los
músculos, la cantidad de fuerza requerida para elongar los tejidos contráctiles y no contráctiles y
la duración de la fuerza del estiramiento se reducen. A medida que aumenta la temperatura
intramuscular, el tejido conjuntivo cede con mayor facilidad al estiramiento pasivo y aumentara la
sensibilidad de los OTG (lo que hace más probable que se activen e inhiban la tensión muscular). El
calor también reduce al mínimo la posibilidad de micro traumatismos de los tejidos blandos
durante los estiramientos y, por lo tanto, puede reducir la mialgia diferida postejercicio. El
calentamiento se producirá con calor aplicado a nivel superficial o profundo en los tejidos blandos
antes o durante los estiramientos.