CEKLIST SUPERVISI BIDANG KEPERAWATAN

Hari / Tanggal :
No Supervisi Ruang
VIP RB Peri ICU Pedi RI IGD

1. Kepala Ruang dan Katim

 Rencana kerja harian dan katim
 Ceklist kerja
 Laporan karu dan katim
2. Sensus Pasien
 Jumlah pasien
 Jumlah tempat tidur yang kosong
3. Lorong Ruangan
 Kebersihan lorong ruangan meliputi tong sampah, handrub
dan kursi tunggu
 Kebersihan kursi tunggu
 Kebersihan lantai,dinding,langit-langit,jendela dan pintu
 Kebersihan Wastafel
 handrub
4. Ruangan
 Kebersihan kamar pasien meliputi tempat tidur, sprei, selimut,
bantal, lemari, meja , sofabed, tiang infuse
 Kebersihan lantai, dinding, langit-langit, jendela dan pintu
 Kebersihan kamar mandi, kloset, ember, gayung, shower,
cermin
5. Nurse station
 Kebersihan dan kerapian meja nurse station
 Kebersihan rak penyimpanan alat-alat medis
 Kebersihan lemari BHP
 Kebersihan lantai dan dinding di area nurse station
6. Sampah
 Sampah medis
 Sampah non medis
 Kerapian tong sampah
7. Tata tertib
 Seragam dinas
 Name tag
 Kap dan jilbab
 Sepatu
 Rambut
8. Pencatatan Rekam Medis
 Tempelan identitas pasien
 Tanda tangan dokter dan petugas medis di surat persetujuan
maupun penolakan
 Nama dan paraf tenaga medis disetiap pendokumentasian
 Tanggal dan jam pendokumentasian
 Kelengkapan pengisian blangko rekam medis
 Pengisian resume medis
 Pengisian pesanan pulang pasien
9. Pelayanan RS
 Pemakaian gelang identitas pasien
 Menanyakan keluhan pasien/keluarga pasien tentang
pelayanan RS (pelayanan perawat,pelayanan
dokter,kebersihan ruangan,penyajian makanan, jam besuk dan
fasilitas RS)
 Cek kuisioner pasien
10. RM
 Berkas yang belum dan sudah dientri
 Berkas asuransi
 Berkas resume medis yang belum di ttd
 Penggunaan gedged saat bekerja
11. Lingkungan RS
 Kebersihan dapur
 Penyimpanan peralatan dapur