PELAYANAN KLINIS

No. Dokumen : C/VII/SOP/III/2016/025

No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 1 Maret 2016
Halaman : 1/1

Pemerintah Kabupaten UPT Puskesmas

drg.Hj. Retno Widowati
Cirebon DTP Palimanan
NIP. 196610252001122001

1. Pengertian Prosedur ini mengatur standar pelayanan klinis di Puskesmas

Palimanan, proses pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang
kompeten dan sesuai dengan standar profesi.

2. Tujuan Menjadi acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan klinis yang di

berikan kepada pasien, sehingga dapat memberikan pelayanan
yang sesuai standar profesi.

3. Kebijakan
1. Petugas dari masing – masing unit pelayanan
4. Prosedur
mengidentifikasi kebutuhan pasien
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi
yang telah di tetapkan
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam
medis sesuai dengan standar profesi dan meliputi :
 Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala
keluarga, pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin, dan
tanggal lahir, agama, nomor rekam medis dan nomor
kartu jaminan jika ada.
 Data anamnesis ( data subyektif ) yang mencakup
keluhan pasien, riwayat pengobatan sebelumnya,
riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi dan atau alergi
obat.
 Data pemeriksaan fisik ( data obyektif ) yang meliputi
hasil pemeriksaan vital sign ( tekanan
darah,nadi,repirasi,suhu,tinggi badan, dan berat badan
),hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu dan sesuai
dengan keluhan pasien serta hasil pemeriksaan
laboratorium yang menunjang kajian pasien.
 Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien
beserta kode ICD X pada kasus 10 besar penyakit.
 Data terapi yang berupa jenis oba, jumlah obat yang
diberikan,dan cara pemakaian obat
 Data penunjang lain seperti rujukan ke unit lain,dan
edukasi yang diberikan kepada pasien
 Paraf dan nama petugas.

5. Unit Terkait Semua petugas medis

6. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan