FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa: Ruang :

NIM : No Medrec :

I. Identitas

A. Identitas Klien
Nama lengkap :
Tempat/tgl lahir : Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Status perkawinan :
Pendidikan :
Suku/bangsa :
Alamat :
RT: RW:
Telp.
Kelurahan :
Kecamatan :
Tanggal masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
Golongan darah :
Diagnosa Medis :

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama lengkap :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hub. Dengan Klien :

KELUHAN UTAMA
Yang dirasakan klien pada saat dikaji
Hanya mencantumkan keluhan yang dianggap paling mengganggu

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

A. Riwayat Kesehatan Klien Sekarang
 Ditulis dalam bentuk narasi
 Pendekatan PQRST
 Paliatif: faktor yang mengurangi keluhan
 Provocatif : faktor yang memperberat keluhan
 Quantity : jumlah keluhan
 Quality : tingkat keluhan
 Region : daerah yang dikeluhkan
 Radiation : penyebaran yang dirasakan
 Severity : dampak/pengaruh dari kondisi klien
 Timing : waktu saat klien mengeluh
B. Riwayat Kesehatan Klien Lalu

Riwayat Kesehatan Klien Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
2. Riwayat alergi
3. Kebiasaan merokok/kopi/alkohol
4. Obat-obat yang pernah/sering dipakai (lamanya,sendiri,orang lain)
5. Pernah dirawat
6. Pernah operasi
7. Imunisasi
Riwayat Kesehatan Klien
Dilengkapi dengan struktur keluarga/genogram dengan minimal 3 generasi dan mencantumkan
keterangan masing-masing anggota (usia).
KETERANGAN

Laki-laki :

Perempuan :
 Sakit (Klien) :

Meninggal :

Bumil (Ibu Hamil) :

Buteki (Ibu Meneteki) :

Buta Warna :

Cerai/ berpisah :

Tinggal se-rumah :

POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

No ADL Sblm sakit sakit

1. NUTRISI
 Jenis Frekuensi
 Porsi/jumlah kalori
 Makanan kesukaan
 Makanan pantangan
 BB/TB (perubahan BB dalam 6 bulan terakhir)
 Nafsu makan
 Cara makan (sendiri/dibantu)
 Minum
  Jenis
 Frekuensi
 Jumlah/input (cc)
 Cara minum (sendiri/dibantu)
MASALAH :
2. ELIMINASI
1. BAB
 Frekuensi
 Penggunaan pencahar
 Waktu
 Warna
 Bau, darah, lender
 Konsistensi
 Kesulitan
 Kolostomi
 Obstipasi
 Diare
 Cara /proses mengeluarkan (sendiri/dibantu)
2. BAK
 Frekuensi
 Jumlah (urine output) (cc)
 Warna
 Bau, darah, lender
 Kesulitan
 Inkontinensia
 Hematuria
 Penggunaan kateter
 Cara /proses mengeluarkan (sendiri/dibantu
MASALAH :
3 ISTIRAHAT & TIDUR
1. Waktu tidur
2. Lamanya
3. Kebiasaan penghantar tidur
4. Masalah tidur
5. Kegiatan yang dilakuakn saat istirahat
MASALAH
4. KEBERSIHAN DIRI
1. Pemeliharaan badan (mandi)
2. Pemeliharaan mulut/gigi
3. Pemeliharaan kuku
4. Pemeliharaan rambut
5. Cara melakukan (sendiri/dibantu)
MASALAH :
5. AKTIVITAS /LATIHAN
1. Olahraga
2. Kegiatan di waktu luang
 3. Cara melakukan (sendiri/dibantu)
MASALAH :

KEADAAN LINGKUNGAN/TEMPAT TINGGAL

1. Lingkungan sanitasi/rumah tinggal

2. Bentuk rumah

3. Endemis

PEMERIKSAAN FISIK PENDEKATAN SISTEM

Pemeriksaan Fisik Pendekatan Sistem

1. Keadaan umum

2. Kesadaran (GCS)

3. Tanda-tanda vital (TD,Nadi,Suhu,RR)

4. BB/TB

Sistem Pernafasan
a. Inspeksi

(Bentuk dada/thorak, kesimetrisan dada,pergerakan cuping hidung,retraksi intercostalis,Rasio

insp;eksp,RR, tipe nafas)
a. Palpasi (Kesimetrisan ekspansi,vocal Fremitus)

b. Perkusi (Resonance/sonor,dullness/redup,tympani)

c. Auskultasi

- Suara nafas (vesikuler,broncial ,broncho-vesikuler)

-Suara tambahan (rales,ronchi,wheezing,pleural friction rub)
Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi dan palpasi
 Ictus cordis (intercostalis 4-5 mid clavicula)
 JVP, normalnya 3-4 cm atau (5+2 cm H20)
 Clubbing finger
 Capilary refill time
b. Perkusi
 Dullness (melihat batas-batasnya jantung)
c. Auskultasi
 Bunyi jantung
1. S1 terletak di ICS 4 & 5
2. S2 terletak di ICS 1 & 2
3. S3 terletak di ventrikel kanan & daerah apeks
 4. S4 terletak di setiap katub jantung (mitral,tricuspidalis, aorta & pulmonal) (murmur &
gallop)

Sistem Pencernaan
a. Inspeksi
 Bentuk
 Ada tidaknya asites,kelainan umbilical,strie, pelebaran pembuluh darah
b. Palpasi
 Nyeri tekan/nyeri lepas
 Ada tidaknya distensi abdomen
c. Perkusi
c. Auskultasi

Sistem Musckuloskeletal
a. Inspeksi
 Ukuran otot
 Kontraksi abnormal & tremor
 Deformitas
 Pembengkakan
 ROM (range of motion) atau rentang gerak persendian
b. Palpasi
 Nyeri tekan/krepitasi
 Tonus otot (saat istirahat)
 Kelemahan/flasiditas,spastisitas (saat bergerak)
 Uji kekuatan otot (ROM)

Sistem Persarafan
 Uji Nerve I & XII

Sistem Indera
Sistem Penglihatan
a. Inspeksi
 Kelopak mata (bentuk,warna,pertumbuhan rambut)
 Konjuctiva (warna,vaskularisasi)
 Skelera (warna)
 Pupil & iris (warna,ukuran,bentuk)
 Bola mata (protusis,gerakan,medan penglihatan,visus)
 Pergerakan bola mata
 Ketajaman penglihatan
b. Palpasi
 Tekanan bola mata

Sistem Pendengaran Dan Bicara

a. Inspeksi
 Telinga luar (ukuran,bentuk,warna, lesi, massa)
 Telinga tengah (kebersihan,tanda peradangan,perdarahan, ada cairan yang keluar,lesi,
benjolan)
 Membran tympani (bentuk, warna,transparansi, kilau, perforasi)
 Cara bicara (lancer atau gagap)
b. Palpasi
  Kartilago telinga luar (nyeri tekan)
 Tes pendengaran (Rinner,weber,swabach)

Sistem reproduksi
a. Inspeksi
 Reproduksi (ukuran,bentuk,kesimetrisan)
 Kulit payudara (warna,lesi,vaskularisasi,oedema)
 Warna areola
 Putting susu (datar, menonjol, masuk ke dalam)
 Genitalia eksterna (warna,ukuran, bentuk)
 Palpasi
 Skorotum /testis/epididimis
 Dinding anterior (glandula prostat)
 Cerviks (posisi,ukuran,konsistensi,nyeri tekan)
 Uterus (ukuran,bentuk,konsistensi)
 Ovarium (ukuran,bentuk,konsistensi, nyeri tekan)

STATUS PSIKOLOGIS
1. Kesesuaian perilaku verbal & nonverbal

2. Emosi (Stabil/tidak)

3. Persepsi terhadap penyakitnya

4. Masalah penyakit terhadap kehidupan klien & Keluarga

5. Konsep diri

a. Gambaran diri

b. Ideal diri

c. Harga diri

d. Identitas diri

e. Peran diri

MASALAH :
STATUS SOSIAL
a. Komunikasi

1. Bicara (kooperatif/tidak/lancar)

2. Bahasa yang digunakan

b. Kehidupan keluarga/masyarakat

1. Orang yang paling berharga bagi klien

 2. Hubungan klien dengan keluarga

3. Peran klien dalam keluarga dan masyarakat

4. Hubungan dengan petugas dan klien lain.

MASALAH :

STATUS SPIRITUAL
1. Keyakinan agama
2. Ketaatan beribadah
3. Cara melakukan ibadah selama sakit
4. Keyakinan terhadap sakit
5. Keyakinan terhadap penyembuhan
DATA PENUNJANG
Laboratorium
Rontgen

TERAPI/PENGOBATAN

Analisa Data
N DATA ETIOLOGI MASALAH
o
Kemungkinan Diagnosa Keperawatan
1. ........................................................................................................................................
..
2. ........................................................................................................................................
..
3. ........................................................................................................................................
..
4. ........................................................................................................................................
.