PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER R. KOESMA

Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No.800 Telp. (0356) 321010, 325696
T U B A N – 6 2 3 1 5

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. R. KOESMA

KABUPATEN TUBAN
NOMOR 188.4/ /KPTS/414.103.001/2018

TENTANG

TIM PENYUSUNAN PANDUAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS DAN

TERAPI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. R. KOESMA
KABUPATEN TUBAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. R. KOESMA

KABUPATEN TUBAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan kinerja Tim

Pelaksana Program Pengendalian Resistensi Antimikroba
sebagaimana telah ditetapkan dalam Keputusan Direktur
Nomor 188.4/45/KPTS/414.103.001/2018 tentang Tim
Pelaksana Program Pengendalian Resistensi Antimikroba
Rumah Sakit Umum Daerah dr. R. Koesma Kabupaten
Tuban, maka perlu adanya Panduan dalam melaksanakan
tugasnya;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, salah satu panduan yang perlu ditetapkan
adalah Panduan Penggunaan Antibiotik Profilaksis dan
Terapi di Rumah Sakit Umum Daerah dr. R. Koesma
Kabupaten Tuban;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah kedua kali
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015;
5. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
 -2-

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 Tahun 2015 tentang

Program Pengendalian Resistensi Antimikroba di Rumah
Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2406/Menkes/Per/ XII
Tahun 2015 tentang Pedoman umum Penggunaan
Antibiotika;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/
SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 04 Tahun 2008
tentang Organisasi Lembaga Teknis Daerah sebagaimana
telah diubah kedua kali dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Tuban Nomor 15 Tahun 2014;
10. Peraturan Bupati Tuban Nomor 33 Tahun 2013 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah dr.
R. Koesma Kabupaten Tuban;
11. Peraturan Bupati Tuban Nomor 16 Tahun 2013 tentang
Uraian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum
Daerah dr. R. Koesma Kabupaten Tuban sebagaimana telah
diubah kedua kali terakhir dengan Peraturan Bupati Nomor
31 Tahun 2018;
12. Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
dr. R. Koesma Kabupaten Tuban Nomor 188.4/05/KPTS/
414.109/2016 tentang Tim Pelaksana Program Pengendalian
Resistensi Antimikroba Rumah Sakit Umum Daerah dr. R.
Koesma;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Penyusun Panduan Penggunaan Antibiotik
Profilaksis dan Terapi Rumah Sakit Umum Daerah dr. R.
Koesma Kabupaten Tuban dengan susunan keanggotaan
sebagaimana tercantum dalam lampiran I Keputusan ini.

KEDUA : Tim Penyusun Panduan Penggunaan Antibiotik Profilaksis dan

Terapi Rumah Sakit Umum Daerah dr. R. Koesma Kabupaten
Tuban sebagaimana dimaksud dalam diktum Kesatu
mempunyai tugas dan fungsi sebagai berikut:

1. Penasehat :

a. bertindak sebagai pembimbing, penasehat dan pengawas

kegiatan;
b. memberikan dukungan kepada tim dalam mempersiapkan;
 -3-

2. Penanggungjawab :

a. Bertanggungjawab atas seluruh rangkaian penyusunan

Panduan Penggunaan Antibiotik Profilaksis dan Terapi
Rumah Sakit Umum Daerah dr. R. Koesma Kabupaten
Tuban, mulai dari perencanaan, pembuatan, dan sosialiasi.

3. Ketua :

a. membangun komitmen untuk mempersiapkan Penyusunan

Panduan Penggunaan Antibiotik Profilaksis dan Terapi
Rumah Sakit Umum Daerah dr. R. Koesma Kabupaten
Tuban.
b. melakukan koordinasi dengan stake holder terkait untuk
mempersamakan pemahaman dalam penyusunan Panduan
Penggunaan Antibiotik Profilaksis dan Terapi Rumah Sakit
Umum Daerah dr. R. Koesma Kabupaten Tuban

4. Wakil Ketua :

a. Membantu Ketua apabila dalam pelaksanaan kegiatan

Ketua berhalangan.

5. Sekretaris :

a. melaksanakan kegiatan administrasi dan dokumentasi

bersama-sama dengan Ketua;
b. membantu pelaksanaan penyusunan Panduan Penggunaan
Antibiotik Profilaksis dan Terapi Rumah Sakit Umum
Daerah dr. R. Koesma Kabupaten Tuban;
c. membantu pelaksanaan koordinasi dengan stake holder
terkait;

6. Anggota :

a. bersama-sama dengan stakeholder terkait menyusun

Panduan Penggunaan Antibiotik Profilaksis dan Terapi
Rumah Sakit Umum Daerah dr. R. Koesma Kabupaten
Tuban;

KETIGA : Tim Penyusun Panduan Penggunaan Antibiotik

Profilaksis dan Terapi Rumah Sakit Umum Daerah dr.
R. Koesma Kabupaten Tuban melaporkan hasil kepada
Direktur selambatnya 1 bulan setelah ditetapkan tim
KEEMPAT : ini.
 -4-
-4-

Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan Keputusan

ini dibebankan pada Anggaran Badan Layanan Umum
Daerah RSUD dr. R. Koesma Kabupaten Tuban

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Tuban
pada tanggal 12 Desember 2018
DIREKTUR RSUD dr. R. KOESMA
KABUPATEN TUBAN

dr. H. SAIFUL HADI

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH dr. R. KOESMA KABUPATEN TUBAN
NOMOR 188.4/ /KPTS/414.103.001/2018
TENTANG
TIM PENYUSUNAN PANDUAN PENGGUNAAN
ANTIBIOTIK PROFILAKSIS DAN TERAPI RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH dr. R. KOESMA
KABUPATEN TUBAN

TIM PELAKSANA PROGRAM PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. R.
KOESMA KABUPATEN TUBAN

No. Jabatan Dalam Tim Jabatan Organik/Nama

1. Penasehat Direktur RSUD dr. R. Koesma Kabupaten Tuban

2. Penanggungjawab Wakil Direktur Pelayanan

3. Ketua dr. Rr. Noverita Rochsitasari, Sp.A

4. Wakil Ketua dr. Bella Barus, Sp.B

5. Sekretaris Anita Setyawati, S.Farm, Apt

6. Anggota : 1. dr. Susilo Rahman,Sp.B

2. dr. Titien P, Sp.A
3. dr. Fani Suslina.,Sp,JP.FIHA
4. dr. Hari Suseno.,Sp.PD
5. dr. Idrus, Sp.OT.M.Ked
6. dr. Syauq Hikmi.,Sp.BS
7. drg. Lailatul Muniroh
8. dr. Nur Izzati.,Sp.S,M.Biomed
9. dr. Sugianto.,SP.M
10. dr. Husain Habibie.,Sp.OG
11. dr. Zainul Arifin., Sp.PK
12. dr. Supriyono.,SP.THT
13. dr. Alfita Innayati.Sp.An.KMN
14. dr. Eduward Sp.BMM
15. dr. Edy Syahputra, Sp.KK

DIREKTUR RSUD dr. R. KOESMA

KABUPATEN TUBAN

dr. H. SAIFUL HADI