Trombohematoma subcoriónico masivo (topo de Breus)

asociado con la restricción del crecimiento fetal,

oligohidramnios y muerte fetal intrauterina

1. Introducción
El trombohematoma subcoriónico masivo (MST) es una condición rara en la cual un
coágulo de sangre materna grande separa la placa coriónica del corion velloso. Se describió
por primera vez y se denominó topo de Breus en 1892 [ 1 ]. La MST generalmente se
complica por otras afecciones graves, que incluyen la restricción del crecimiento fetal
(FGR), la preeclampsia y la muerte fetal intrauterina (IUFD). La incidencia de MST es de
solo 0.03% –0.08% [ 2 , 3 ], y su etiología y patogénesis aún se desconocen. Los resultados
de MST dependen de su tamaño y sitio. Si se produce MST cerca de la inserción del
cordón, puede causar compresión del cordón, obstrucción venosa umbilical y disminución
de la perfusión fetal. Por lo tanto, MST se asocia con complicaciones como FGR o IUFD
causadas por insuficiencia placentaria [ 3, 4 ].
Aquí, informamos un caso raro de MST que se presentó con placentomegalia y complicado
por FGR y oligohidramnios a las 21 semanas de gestación.
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2. Presentación del caso

Una mujer japonesa de 17 años, para 0, fue remitida a nuestra institución a las 21 semanas
y 6 días de gestación después de la observación de FGR, oligohidramnios y agrandamiento
de la placenta que se observaron en una clínica privada. Ultrasonido ( Figura 1) revelaron
una gran masa placentaria con alta y baja ecogenicidad mixta. La razón subyacente al
agrandamiento de la placenta no estaba clara; por lo tanto, solo medimos su grosor, que era
de aproximadamente 7,6 cm. Observamos FGR con las siguientes medidas de biometría
fetal: diámetro biparietal (DBP) de 31.9 mm (−6.9, desviación estándar [DE]),
circunferencia abdominal de 102.3 mm (−5.1, DE), longitud del fémur de 20.7 mm (−5.0,
SD), y un peso corporal fetal estimado de 100 g (−4.9, SD). Además, se observó
oligohidramnios grave y el examen Doppler reveló la ausencia de velocidad diastólica final
(AEDV) de la arteria umbilical. Se observó dextroposición del corazón fetal. Los análisis
de suero materno no mostraron síndrome TORCH. La longitud cervical fue de 8 mm y la
paciente ingresó por tocólisis. Sin embargo, experimentó dolores de parto al día siguiente y
tuvo una muerte fetal que pesaba 138 g con orejas bajas (género desconocido) a las 22
semanas de gestación, con una pérdida total de sangre de 270 g. La placenta pesaba 502 gy
tenía 8 cm de espesor. El examen macroscópico reveló que un coágulo de sangre
subcoriónico que medía 12 × 5 cm cubría un gran porcentaje de la placenta con márgenes
bien definidos en la superficie fetal (Figura 2 ). Se almacenó una gran cantidad de sangre en
el espacio subcoriónico. No se observó hematoma ni infarto en la superficie materna de la
placenta. El examen microscópico reveló un hematoma intervelloso y depósitos fibrinosos
directamente debajo de la placa coriónica con efectos de compresión adyacentes (Figura
3 ). En base a estos hallazgos, se diagnosticó MST. La FGR y la dextroposición del corazón
fetal se observaron mediante ultrasonido, y se observaron orejas bajas después del
nacimiento. Recomendamos el análisis cromosómico y la autopsia del feto; sin embargo, la
paciente y su esposo lo negaron. El paciente tuvo un curso postoperatorio sin incidentes.

Figura 1
El examen de ultrasonido reveló una gran masa placentaria con ecogenicidad mixta alta y baja que
mide aproximadamente 7,6 cm de espesor. El rango del presunto hematoma está indicado por las
líneas punteadas.
Figura 2
Un coágulo de sangre subcoriónico que medía 12 cm × 5 cm cubría una gran parte de la placenta y
tenía márgenes bien definidos en la superficie fetal (mostrados por líneas punteadas).
figura 3
El examen microscópico reveló un hematoma intervelloso y depósitos fibrinosos directamente
debajo de la placa coriónica con efectos de compresión adyacentes (tinción con hematoxilina-
eosina, 20 aumentos).
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3. Discusión
En el presente caso, la ecografía reveló placentomegalia con ecogenicidad mixta alta y baja,
FGR y oligohidramnios graves. El examen Doppler reveló AEDV de la arteria
umbilical. Sin embargo, el diagnóstico prenatal de MST no se pudo realizar debido a
oligohidramnios graves.
Los hallazgos ecográficos de MST han revelado extensas áreas ecogénicas cerca de la placa
coriónica, lo que indica una hemorragia, que difiere del tejido placentario normal. Fung y
col. [ 3 ] informaron que la MST puede parecer una masa heterogénea, homogénea o
hipoecogénica en el corion, que es distinta de la textura ultrasónica normal del tejido
placentario, y puede presentarse como placentomegalia. Con respecto a un caso de
sospecha de placenta previa, se informó que la elastografía diferencia claramente un
hematoma de la placenta [ 5 ]. Sin embargo, el diagnóstico prenatal con ultrasonido a
menudo es un desafío. En nuestro caso, el diagnóstico de MST por ultrasonido no fue
posible debido a oligohidramnios graves.
Aunque los hallazgos de la resonancia magnética (MRI) de la MST son variables, la MRI
es útil para diferenciar la MST de otras enfermedades placentarias, como el
desprendimiento de la placenta, la secuencia oligohidramnios de desprendimiento crónico
(CAOS) y la displasia mesenquimal placentaria (PMD) [ 6 , 7 ] . En un caso anterior, la
resonancia magnética reveló una gran masa entre el parénquima placentario y la cavidad
amniótica y una señal leve y parcialmente alta en las imágenes ponderadas en T2 y T1
dentro de la masa, respectivamente. El trombohematoma estaba representado por una señal
baja en la zona marginal en las imágenes ponderadas en T1 y T2 y una señal alta en el
borde en las imágenes ponderadas en T1. Además, la RM de precesión libre en estado
estacionario (SSFP) se ha utilizado para mostrar claramente la disposición del hematoma, la
placenta, el cordón umbilical y el feto [6 ] En un informe anterior, 9 de 14 hematomas
subcoriónicos se confirmaron mediante resonancia magnética [ 7 ]. En general, estos
hallazgos sugieren que la MRI es óptima para diagnosticar MST cuando el diagnóstico por
ultrasonido es difícil. En consecuencia, se planificó una resonancia magnética para nuestro
paciente; sin embargo, tuvo una muerte fetal a las 22 semanas de gestación antes de que se
realizara la resonancia magnética.
La etiología de MST sigue siendo oscura. En MST, una gran cantidad de sangre,
particularmente de origen materno, recolecta y separa la placa coriónica del corion
velloso. El análisis de ADN ha revelado que el 85% de la sangre en el trombo es de origen
materno [ 8 ]. Se ha propuesto que la hemorragia u obstrucción de las vellosidades fetales
con la acumulación posterior de sangre y la separación masiva de la placa coriónica causan
MST [ 9 ]. Además, la estasis de la sangre materna en el espacio subcoriónico produce
trombosis [ 3 , 4 ]. Recientemente, se ha informado MST en pacientes con afecciones
trombofílicas [ 10 ] y después de la terapia trombolítica [ 11 ].
La insuficiencia uterina es el mecanismo subyacente de la FGR. En casos de FGR grave, al
menos la mitad de la superficie placentaria podría estar cubierta de hemorragia debajo de la
placa coriónica [ 12 ]. En tales casos, el hallazgo de ondas de Doppler UA normales en la
presentación es un signo pronóstico favorable de supervivencia perinatal [ 4 ]. Además, en
MST, el sitio de hemorragia mayor es importante ya sea que resida completamente dentro
de las membranas y distante del disco placentario o separe la implantación placentaria
[ 12 ].
MST se asocia con malos resultados del embarazo. Fung y col. [ 3 ] informaron que solo 6
de 10 embarazos con MST resultaron en un nacimiento vivo, de los cuales solo 2 llegaron a
término. Alanjari y col. [ 4 ] compararon siete sobrevivientes y siete no sobrevivientes con
MST e informaron que el MST puede diagnosticarse en el segundo trimestre mediante un
examen con ultrasonido de la placenta. Además, informaron que el crecimiento fetal normal
y las formas de onda Doppler de la arteria umbilical normal se asociaron significativamente
con la supervivencia perinatal [ 4 ].
Aquí, informamos un caso de MST que se presentó con placentomegalia complicada por
FGR y oligohidramnios. Debido al oligohidramnios severo, el diagnóstico prenatal de MST
en el paciente no fue posible. Sin embargo, la MST debe considerarse en el diagnóstico
diferencial de las condiciones parentales porque es una condición rara. Además, este caso
destaca el uso potencial de la IRM para diagnosticar la TSM cuando el diagnóstico por
ultrasonido es difícil.