KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………………………………….
PUSKESMAS : ………………………………………………………………………
NAMA TERMINAL : ………………………………………………………………………
TANGGAL PENDATAAN : ………………………………………………………………………
PENGUMPUL DATA : ………………………………………………………………………
NO INDIKATOR CARA
Jumlah
TANGGAPAN :
HARAPAN :
PENGKAJIAN PHBS DI TERMINAL
HASIL PENDATAAN
UNSUR YANG DI NILAI KETERANGAN
YA TIDAK
Ber-PHBS : Bila
Menggunakan air bersih,tersedia dalam menggunakan air
jumlah cukup di penampungan yang bersih bersih di terminal
9x100)
FORMAT PENGKAJIAN PHBS DI MESJ
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………………………………….
PUSKESMAS : ………………………………………………………………………
MESJID : ………………………………………………………………………
TANGGAL PENDATAAN : ………………………………………………………………………
PENGUMPUL DATA : ………………………………………………………………………
NO INDIKATOR CARA
Menanyakan kepada
jemaah/pengunjung/pengelola mesjid
tentang air bersih yang digunakan berasal
1 Menggunakan ai rbersih dari mana?
Menanyakan
kepadajemaah/pengunjung/pengelola mesjid
tentang tempat buang air besar/buang air
kecil di mesjid?
Jumlah
Jumlah Nilai = (jumlah Ya/19x100)
TANGGAPAN :
HARAPAN :
FORMAT PENGKAJIAN PHBS DI MESJID
HASIL PENDATAAN
UNSUR YANG DI NILAI KETERANGAN
YA TIDAK
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………………………………….
PUSKESMAS : ………………………………………………………………………
NAMA PASAR : ………………………………………………………………………
TANGGAL PENDATAAN : ………………………………………………………………………
PENGUMPUL DATA : ………………………………………………………………………
NO INDIKATOR CARA
Menanyakan kepada
pedaganng/pengunjung/pengelola pasar
tentang air bersih yang digunakan berasal dari
mana?
1 Menggunakan air bersih
Menanyakan kepada
pedagang/pengunjung/pengelola pasar
tentang tempat buang air besar/buang air kecil
di terminal?
Lihat dan periksa jenis jamban dan septic tank
2 Menggunakan Jamban Sehat yang ada, juga kebersihan jamban.
Menanyakan kepada
pedagang/pengunjung/pengelola pasar
kemana membuangn sampah
Menanyakan kepada
pedagang/pengunjung/pengelola
merokok/tidak
4 Tidak merokok di dalam pasar
Amati ada yang merokok atau tidak
Jumlah
Jumlah Nilai = (jumlah Ya/19x100)
TANGGAPAN :
HARAPAN :
FORMAT PENGKAJIAN PHBS DI PASAR
HASIL PENDATAAN
UNSUR YANG DI NILAI KETERANGAN
YA TIDAK
Ber-PHBS : Bila
Menggunakan air bersih,tersedia dalam jumlah menggunakan air
cukup di penampungan yang bersih bersih di pasar
Tidak Ber-PHBS :
Bila tidak
menggunakan air
Sumber air memenuhi syarat kesehatan bersih di pasar
Ber-PHBS : Bila
menggunakan
Jamban/kakus
BAB/BAK di Jamban yang mempunyai leher leher angsa
angsa
Ber-PHBS : Bila
Membuang sampah ke tempat sampah yang membuang
tersedia sampah pada
tempat sampah
tersedia dan ada
jadwal rutin
Ada tempat sampah dan jadwal rutin
membuang sampah ke TPA Tidak Ber-PHBS :
BilaTidak
Ada tempat sampah terpilah sampah membuang
basah,sampah kering,sampah berbahaya sampah pada
tempat sampah
Ada tempat sampah berkantong plastik agar tersedia dan ada
tidak tercecer dan mudah dibuang jadwal rutin
Ada tempat sampah tertutup
Ber-PHBS : Bila
tidak ada yang
Tidak merokok di Pasar merokok
Ada himbauan tidak merokok di Pasar Tidak Ber-PHBS :
Bila ada yang
Tidak di sediakan tempat buang rokok di Pasar merokok
NO INDIKATOR CARA
TANGGAPAN :
HARAPAN :
N PHBS DI TATANAN TEMPAT KERJA ( PERKANTORAN )
3 Seksi/Sub Bag pada Bidang yang berlainan )
n(A+B+C)
an / Jml Bidang / 75 X 100 %
FORMAT PENGKAJIAN PHBS DI TATANAN TEMPAT KERJA ( PERKAN
( minimal 3 Seksi/Sub Bag pada Bidang yang berlainan )
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………………………………….
NAMA UNIT/BIDANG : ………………………………………………………………………
ALAMAT OPD : ………………………………………………………………………
TANGGAL PENDATAAN : ………………………………………………………………………
PENGUMPUL DATA : ………………………………………………………………………
NO INDIKATOR CARA
TANGGAPAN :
HARAPAN :
N PHBS DI TATANAN TEMPAT KERJA ( PERKANTORAN )
3 Seksi/Sub Bag pada Bidang yang berlainan )
ilai Keseluruhan ( A + B + C )
Nilai Keseluruhan / Jml Bidang / 75 X 100 %
FORMAT PENGKAJIAN PHBS DI INSTITUSI KESEHATAN
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………………………………….
NAMA INTITUSI KESEHATAN : ………………………………………………………………………
ALAMAT : ………………………………………………………………………
TANGGAL PENDATAAN : ………………………………………………………………………
PENGUMPUL DATA : ………………………………………………………………………
NO INDIKATOR CARA
Mencuci tangan dengan air bersih yang Bagaimana cara mencuci tangan,apakah dengan air
2 mengalir dan memakai sabun bersih mengalir serta memakai sabun
TANGGAPAN :
HARAPAN :
BS DI INSTITUSI KESEHATAN
2 x 100 )
FORMAT PENGKAJIAN PHBS DI TATANAN SE
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………………………………….
SEKOLAH : ………………………………………………………………………
TANGGAL PENDATAAN : ………………………………………………………………………
PENGUMPUL DATA : ………………………………………………………………………
NO INDIKATOR CARA
Mengamati keadaan siswa
1 Memelihara rambut agar bersih
dan rapih
Mengamati keadaan siswa
2 Memelihara pakaian agar bersih
dan rapih
Mengamati keadaan siswa
3 Memelihara kuku agar bersih dan
rapih
Mengamati keadaan siswa
4 Memelihara sepatu agar bersih dan
rapih
Menanyakan berapa kali olah raga dalam seminggu
Membuang sampah pada tempat Mengamati tempat sampah ( apakah terpisah untuk
12 sampah yang terpilah (sampah sampah basah, sampah kering dan bahan
basah,sampah kering,sampah bahan berbahaya,berplastik dan tertutup )
berbahaya )
HARAPAN :
PENGKAJIAN PHBS DI TATANAN SEKOLAH