Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN

SAYEMBARA LOGO HARI SANTRI 2019


Nama : ___________________________________________________

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*

Tempat Tanggal Lahir: ___________________________________________________

Alamat : ___________________________________________________

Kategori Kepesertaan : Umum/Santri*

Asal Pesantren : ___________________________________________________

(Tidak perlu diisi jika peserta dari umum)

Nomor Ponsel : ___________________________________________________

Alamat Email : ___________________________________________________

Ukuran Logo : ___________________________________________________

Narasi filosofi & pesan yang ingin dicapai (maksimal 50 kata) :

*Coret yang tidak perlu


SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah peserta Sayembara Logo Hari Santri
2019 menyatakan:

1. Saya menyetujui dan mematuhi semua persyaratan serta ketentuan yang berlaku
dalam Sayembara Logo Hari Santri 2019.
2. Saya mengizinkan kepada penyelenggara Sayembara Logo Hari Santri 2019,
menggunakan materi meme untuk kepentingan publikasi.
3. Sayembara Logo Hari Santri 2019 dibuat tanpa melanggar Undang-Undang Hak
Kekayaan Intelektual, maka saya bertanggung jawab atas orisinilitas karya Logo
yang saya kirimkan.
4. Saya siap menerima sanksi sesuai keputusan penyelenggara jika di kemudian hari
terbukti melanggar persyaratan dan ketentuan penyelenggara.

............................ .... ....... 2019

(Ttd)

_________________________
(Nama Lengkap)

*Peserta wajib melampirkan scan KTP maupun tanda pengenal lain saat mengirimkan formulir ini melalui
email