KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

RESOR SLEMAN
SEKTOR SLEMAN
Jalan. Lingkar Utara Sleman 55283

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

NO.POL. : SKCK / 0000 / VIII / 2019 / Sek.Slm

1. Kepala Kepolisian Sektor Brebes dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Salsabilla Dinda Listyaningrum

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir ( Umur ) : Sleman, 06 Maret 2002
Suku/ Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Nomor KTP : 3404124803020004
Al amat : Jl. Notosukardjo Rt. 01 Rw. 07
Kel. Sariharjo Kec/Kab. Sleman

Setelah diadakan peneletian hingga saat dikeluarkan keterangan ini yang didasarkan kepada:

a. Catatan Kriminal yang ada.

b. Surat keterangan dari aparat Desa / Kelurahan
c. Daftar pelaku/anggota organisasi atau gerakan terlarang

Maka yang bersangkutan : Merupakan orang yang tidak tercatat dalam tindak kejahatan naupun berperilaku menyimpang dari norma-norma
social yang berlaku di masyarakat.

2. Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :

PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN DI DALAM NEGERI

3. Berlaku dari tanggal : 27 Juli 2019

Sampai dengan tangga : 27 Oktober 2019

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, agar yang berwajib dapat mengetahui dan menjadikan bahan
periksa seperlunya.

Dikeluarkan di : Sleman
Pada tanggal : 27 Juli 2019
KEPALA KEPOLISISAN SEKTOR SLEMAN