Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : dr. FIZA PEBRIYANTI
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : TOTOK SUGIYANTO BIN SUWARNO

Tempat/ Tgl Lahir : Lumajang, 01 Maret 1977
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alam at : Jl. RA. Kartini RT. 04/02, Kelurahan Pematang Kandis,
Kecamatan Bangko, Kabupaten Merangin

Golongan darah : “O+ “

Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 73 kg
Tekanan Darah : 120/70 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 03 Agustus 2019

Dokter Pemeriksa
Photo dr. FIZA PEBRIYANTI
NIP. 19840229 201012 2 012

Lembar Pertama untuk setor ONH

 SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK
PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : dr. FIZA PEBRIYANTI
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : ARMIYANTI BINTI ALISMI

Tempat/ Tgl Lahir : Pasar Perentak, 14 Maret 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alam at : Jl. RA. Kartini RT. 04/02, Kelurahan Pematang Kandis,
Kecamatan Bangko, Kabupaten Merangin

Golongan darah : “O+ “

Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 60 kg
Tekanan Darah : 120/70 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 03 Agustus 2019

Dokter Pemeriksa
Photo dr. FIZA PEBRIYANTI
NIP. 19840229 201012 2 012

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama dokter Pemeriksa : dr. ASRIL P. NAIBAHO
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : LILIS SURYANI BINTI BINTI ALISMI

Tempat/ Tgl Lahir : Kampung Tengah, 20 Nopember 1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alam at : Kompl. BTN Belisih Indah, Lorong Asoka No. 15,
RT.17/08, Kelurahan Pasar Atas, Kecamatan Bangko,
Kabupaten Merangin

Golongan darah : “O+ “

Tinggi Badan : 156 cm
Berat Badan : 73 kg
Tekanan Darah : 120/80 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 03 Agustus 2019

Dokter Pemeriksa
Photo dr. ASRIL P. NAIBAHO
NIP. 19700409 200907 1 001

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama dokter Pemeriksa : dr. ASRIL P. NAIBAHO
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : DHEA AMANDA PUTRI BINTI ARMAN

Tempat/ Tgl Lahir : Bangko, 05 Desember 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alam at : Kompl. BTN Belisih Indah, Lorong Asoka No. 15,
RT.17/08, Kelurahan Pasar Atas, Kecamatan Bangko,
Kabupaten Merangin

Golongan darah : “A+ “

Tinggi Badan : 153 cm
Berat Badan : 38 kg
Tekanan Darah : 110/70 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 03 Agustus 2019

Dokter Pemeriksa
Photo dr. ASRIL P. NAIBAHO
NIP. 19700409 200907 1 001

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : dr. H. SYAHRIAL. M
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : MULYATI NINGSIH BINTI ZULKIFLI

Tempat/ Tgl Lahir : Kungkai, 21 Oktober 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alam at : Simpang Kungkai RT. 12/ - , Desa Kungkai,
Kecamatan Bangko, Kabupaten Merangin

Golongan darah : “B+ “

Tinggi Badan : 149 cm
Berat Badan : 68 kg
Tekanan Darah : 100/70 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 25 Februari 2019

Dokter Pemeriksa
Photo dr. H. SYAHRIAL. M
PEMBINA
NIP. 19700908 200604 1 004

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : dr. Hj. SILVANA RIANA
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin
Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : JASNIMAR BINTI MEKSASI

Tempat/ Tgl Lahir : Solok, 09 September 1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Dagang
Alam at : Kampung Baru II, RT. 11/005, Kel. Pasar Bangko,
Kab. Merangin

Golongan darah B : “B+ “

Tinggi Badan : 153 cm
Berat Badan : 58 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 18 September 2018

Dokter Pemeriksa
Photo dr. Hj. SILVANA RIANA
NIP. 19710205 200212 2 001

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : dr. FIZA PEBRIYANTI
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :
Nama Calon Haji : SYAMSINAR BINTI H. MARWAH
Tempat/ Tgl Lahir : Bangko, 14 April 1964
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alam at : Desa Biuku Tanjung , Kec. Bangko Barat ,
Kab. Merangin

Golongan darah : “A+ “

Tinggi Badan : 148 cm
Berat Badan : 69 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 09 April 2018

Dokter Pemeriksa
dr. FIZA PEBRIYANTI
Photo NIP. 19840229 201012 2 012

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KAESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : dr. H. SYAHRIAL. M
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : SAHRIAL BIN ALI BUSAN

Tempat/ Tgl Lahir : Muara Madras, 01 Januari 1975
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pekerjaan : Petani
Alam at : Desa Sungai Lalang, RT.005, Kec. Lembah Masurai ,
Kab Merangin

Golongan darah : “B “
Tinggi Badan : 151 cm
Berat Badan : 49 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 22 Juni 2018

Dokter Pemeriksa
dr. H. SYAHRIAL. M
Photo NIP. 19700908 200604 1 004

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KAESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : dr. H. SYAHRIAL. M
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : ENI BINTI MUSTAPAMIN

Tempat/ Tgl Lahir : Seblat, 06April 1985
Jenis Kelamin : erempuan
Pekerjaan : Petani
Alam at : Desa Sungai Lalang, RT.005, Kec. Lembah Masurai ,
Kab Merangin
Golongan darah : “A “
Tinggi Badan : 149 cm
Berat Badan : 60 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 22 Juni 2018

Dokter Pemeriksa
dr. H. SYAHRIAL. M
Photo NIP. 19700908 200604 1 004

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KAESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : dr. Hj. SILVANA RIANA
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : PUTRI YANIS BINTI SAKIRIN

Tempat/ Tgl Lahir : Desa Baru, 17 April 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alam at : Kampung Sungai Tapian Dalam, Desa Baru,
Kec. Sungai Tenang Kab. Merangin

Golongan darah : “ O+ “
Tinggi Badan : 142 cm
Berat Badan : 77 kg
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 09 April 2018

Dokter Pemeriksa
dr. Hj. SILVANA RIANA
Photo NIP. 19710205 2000212 2 001

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KAESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : dr. Hj. SILVANA RIANA
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : SUKRI BIN ISMAIL

Tempat/ Tgl Lahir : Rantau Suli, 10 Oktober 1973
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alam at : Desa Baru, Kec. Sungai Tenang Kab. Merangin

Golongan darah : “B+ “

Tinggi Badan : 157 cm
Berat Badan : 63 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 09 April 2018

Dokter Pemeriksa
dr. Hj. SILVANA RIANA
Photo NIP. 19710205 2000212 2 001

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KAESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : dr. Hj. SILVANA RIANA
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : MARHAINI BINTI MAKNUR

Tempat/ Tgl Lahir : Desa Baru, 06 Juli 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alam at : Desa Baru, Kec. Sungai Tenang Kab. Merangin

Golongan darah : “O+ “

Tinggi Badan : 149 cm
Berat Badan : 64 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 09 April 2018

Dokter Pemeriksa
dr. Hj. SILVANA RIANA
Photo NIP. 19710205 2000212 2 001

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KAESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : dr. H. SYAHRIAL. M
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : ISMIATI BINTI SURYANI

Tempat/ Tgl Lahir : Kediri, 01 Juli 1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani
Alam at : Desa Tanah Abang RT. 04/04, Kec. Pamenang,
Kab. Merangin

Golongan darah : “ O+ “
Tinggi Badan : 154 cm
Berat Badan : 80 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

 Bangko, 18 Oktober 2017
Dokter Pemeriksa
dr. H. SYAHRIAL. M
Photo NIP. 19700908 200604 1 004

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KAESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : dr. H. SYAHRIAL. M
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : JASMADI BIN TARMIN

Tempat/ Tgl Lahir : Madiun, 01 September 1965
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alam at : Desa Tanah Abang RT. 04/04, Kec. Pamenang,
Kab. Merangin

Golongan darah : “ O+ “
Tinggi Badan : 158,5 cm
Berat Badan : 57 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 18 Oktober 2017

Dokter Pemeriksa
dr. H. SYAHRIAL. M
Photo
 NIP. 19700908 200604 1 004

SURAT KETERANGAN KAESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. H. SYAHRIAL. M
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : VEPI RAKIDA BINTI MUBARAK

Tempat/ Tgl Lahir : Kungkai, 22 Desember 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alam at : Desa Kungkai, RT. 19, Kec. Bangko, Kab. Merangin

Golongan darah : “ A+ “
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 63 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 25 Januari 2016

Dokter Pemeriksa
Dr. H. SYAHRIAL. M
Photo NIP. 19700908 200604 1 004
Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KAESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. H. SYAHRIAL. M
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : NURHAYATI BINTI ABDULLAH IMAN

Tempat/ Tgl Lahir : Guguk, 07 Januari 1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alam at : Guguk, RT. 07/01, Kec. Renah Pembarap, Kab. Merangin

Golongan darah : “ O+ “
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 57 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 14 Januari 2016

Dokter Pemeriksa
Dr. H. SYAHRIAL. M
Photo
 NIP. 19700908 200604 1 004

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. Hj. SILVANARIANA
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : JAUSIAH HERMAN BINTI MUHAMMAD ALI

Tempat/ Tgl Lahir : Muara Panco, 09 Nopember 1961
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pensiunan
Alam at : RT.13/06 Kel. Pasar Atas Bangko, Kab. Merangin

Golongan darah : “ O “
Tinggi Badan : 147 cm
Berat Badan : 64 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 28 Agustus 2015

Dokter Pemeriksa
Dr. Hj. SILVANA RIANA
Photo NIP. 19710205 200212 2 001
Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. H. SYAHRIAL. M
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : YUHANA BASARIAH BINTI BADURABI

Tempat/ Tgl Lahir : Desa Pematang Pauh, 07 Mei 1950
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alam at : Dusun Koto Petai, Desa Pematang Pauh, Kecamatan
Sungai Tenang, Kabupaten Merangin

Golongan darah : “ A “
Tinggi Badan : 151 cm
Berat Badan : 54 kg
Tekanan Darah : 110/65 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 13 Januari 2015

Dokter Pemeriksa
Dr. H. SYAHRIAL. M
Photo NIP. 19700908 200604 1 004
Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. H. SYAHRIAL. M
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : NURHAYATI BINTI JANUN

Tempat/ Tgl Lahir : Pematang Pauh, 06 Juli 1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani
Alam at : Dusun Renah Tebat Jaya, Desa Pematang Pauh,
Kecamatan Sungai Tenang, Kabupaten Merangin

Golongan darah : “ A “
Tinggi Badan : 152 cm
Berat Badan : 61,5 kg
Tekanan Darah : 127/71 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 13 Januari 2015

Dokter Pemeriksa
Dr. H. SYAHRIAL. M
Photo NIP. 19700908 200604 1 004

Lembar Pertama untuk setor ONH

 SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK
PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. H. SYAHRIAL. M
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : TOHIRIN BIN H. UMAR

Tempat/ Tgl Lahir : Pematang Pauh,25 Juli 1952
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alam at : Dusun Renah Tebat Jaya, Desa Pematang Pauh,
Kecamatan Sungai Tenang, Kabupaten Merangin

Golongan darah : “ A “
Tinggi Badan : 151 cm
Berat Badan : 43 kg
Tekanan Darah : 122/71 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 13 Januari 2015

Dokter Pemeriksa
Dr. H. SYAHRIAL. M
Photo NIP. 19700908 200604 1 004

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama dokter Pemeriksa : Dr. H. SYAHRIAL. M
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : AKDIRIN BIN JANUN

Tempat/ Tgl Lahir : Desa Pematang Pauh, 01 Oktober 1940
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alam at : Dusun Koto Petai, Desa Pematang Pauh,
Kecamatan Sungai Tenang, Kabupaten Merangin

Golongan darah : “ A “
Tinggi Badan : 161 cm
Berat Badan : 51 kg
Tekanan Darah : 120/67 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 13 Januari 2015

Dokter Pemeriksa
Dr. H. SYAHRIAL. M
Photo NIP. 19700908 200604 1 004

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. M. ZAHERMAN
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : MURNI YANTI BINTI HARUN

Tempat/ Tgl Lahir : Pasar Muara Siau, 10 Februari 1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pedagang
Alam at : Desa Pasar Muara Siau, RT.03, Kec. Muara Siau,
Kab. Merangin

Golongan darah : “ O “
Tinggi Badan : 149 cm
Berat Badan : 53,5 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 16 November 2015

Dokter Pemeriksa
Dr. M. ZAHERMAN
Photo NIP. 19770104 200604 1 007

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. M. ZAHERMAN
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin
Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : NURBAITI BINTI KADARUDIN

Tempat/ Tgl Lahir : Beringin Sanggul, 24 Juli 1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alam at : Desa Tanjung Mudo, Kecamatan Pangkalan Jambu,
Kab. Merangin

Golongan darah : “ O “
Tinggi Badan : 159 cm
Berat Badan : 57 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 08 Januari 2015

Dokter Pemeriksa
Dr. M. ZAHERMAN
Photo NIP. 19770104 200604 1 007

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. M. ZAHERMAN
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :
Nama Calon Haji : DAHARUDIN BIN UDIN
Tempat/ Tgl Lahir : Bukit Perentak, 05 Juli 1959
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alam at : Desa Baru Pangkalan Jambu, Kec. Pangkalan Jambu,
Kab. Merangin

Golongan darah : “ A “
Tinggi Badan : 156 cm
Berat Badan : 55 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 08 Januari 2015

Dokter Pemeriksa
Dr. M. ZAHERMAN
Photo NIP. 19770104 200604 1 007

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. Hj. SILVANA RIANA
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : DARKISMI BIN ALI BASAR

Tempat/ Tgl Lahir : Baru Pangkalan Jambu, 14 Maret 1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alam at : Desa Baru Pangkalan Jambu, Kec. Pangkalan Jambu,
Kab. Merangin

Golongan darah : “ O “
Tinggi Badan : 154 cm
Berat Badan : 100 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 10 Desember 2014

Dokter Pemeriksa
Dr. Hj. SILVANA RIANA
Photo NIP. 19710205 200212 2 001

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. M. ZAHERMAN
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : ABUNTRA BIN RUSIN

Tempat/ Tgl Lahir : Desa Baru, 01 Maret 1952
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alam at : Kampung Masjid, Desa Baru, Kec. Sungai Tenang,
Kab. Merangin
Golongan darah : “ A “
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 56 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 02 Desember 2014

Dokter Pemeriksa
Dr. M. ZAHERMAN
Photo NIP. 19770104 200604 1 007

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. M. ZAHERMAN
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : ENRINASWATI BINTI ARSYAD

Tempat/ Tgl Lahir : Desa Baru, 08 Agustus 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alam at : Primbon Jaya, Desa Baru, Kec. Sungai Tenang,
Kab. Merangin

Golongan darah : “ A “
Tinggi Badan : 152 cm
Berat Badan : 53 kg
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 02 Desember 2014

Dokter Pemeriksa
Dr. M. ZAHERMAN
Photo NIP. 19770104 200604 1 007

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. M. ZAHERMAN
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : NORMAL BINTI MUHEN

Tempat/ Tgl Lahir : Desa Baru, 05 April 1958
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alam at : Kampung Masjid, Desa Baru, Kec. Sungai Tenang,
Kab. Merangin

Golongan darah : “ O “
Tinggi Badan : 146 cm
Berat Badan : 58 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 02 Desember 2014

Dokter Pemeriksa
Dr. M. ZAHERMAN
Photo NIP. 19770104 200604 1 007

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. H. SYAHRIAL. M
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : SIMAR BINTI KIHI

Tempat/ Tgl Lahir : Kungkai, 31 Desember 1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alam at : Desa Kungkai, RT.09, Kecamatan Bangko,
Kab. Merangin

Golongan darah : “ A “
Tinggi Badan : 149 cm
Berat Badan : 92,5 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya
Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 26 Nopember 2014

Dokter Pemeriksa
Dr. H. SYAHRIAL. M
Photo NIP. 19700908 200604 1 004

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. Hj. SILVANA RIANA
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : HERMA YENTI BINTI UMAR

Tempat/ Tgl Lahir : Taluk, 12 Oktober 1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Alam at : Desa Sungai Kapas RT.024 RW.006, Kecamatan Bangko,
Kab. Merangin

Golongan darah : “ B “
Tinggi Badan : 148 cm
Berat Badan : 58,5 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

 Bangko, 26 Nopember 2014
Dokter Pemeriksa
Dr. Hj. SILVANA RIANA
Photo NIP. 19710205 200212 2 001

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. Hj. SILVANA RIANA
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : GUSRI DEWI BINTI SYAHRIL

Tempat/ Tgl Lahir : Bukit Tinggi, 08 Agustus 1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alam at : RT.30 Kel. Pematang Kandis, Kab. Merangin

Golongan darah : “ O “
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 64 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 29 Oktober 2014

 Dokter Pemeriksa
Dr. Hj. SILVANA RIANA
Photo NIP. 19710205 200212 2 001

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. Hj. SILVANA RIANA
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : RUMILAH BINTI SUKIYAT

Tempat/ Tgl Lahir : Kediri, 09 November 1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :IRT
Alam at : Jl. Tenggiri RT.009 Desa Rawa Jaya Kec. Tabir Selatan
Kabupaten Merangin

Golongan darah : “ O+ “
Tinggi Badan : 153 cm
Berat Badan : 47 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 28 Oktober 2014

Dokter Pemeriksa
Dr. Hj. SILVANA RIANA
Photo NIP. 19710205 200212 2 001
Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. H. SYAHRIAL. M
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : AMRAN BIN M. YANI

Tempat/ Tgl Lahir : Seringat, 20 Februari 1964
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alam at : Desa Gelanggang, Kecamatan Sungai Manau,
Kab. Merangin

Golongan darah : “ B “
Tinggi Badan : 162 cm
Berat Badan : 54 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 24 Oktober 2014

Dokter Pemeriksa
Dr. H. SYAHRIAL. M
Photo NIP. 19700908 200604 1 004
Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. M. ZAHERMAN
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : LOTTY SRIPENI BINTI SUGENG

Tempat/ Tgl Lahir : Lantak Seribu, 08 Agustus 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alam at : Dusun Karang Tengah, RT.16, RW.07, Desa Lantak
Seribu, Kec. Renah Pamenang, Kab. Merangin

Golongan darah : “ B “
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 51 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 21 Oktober 2014

Dokter Pemeriksa
Dr. Hj. SILVANA RIANA
Photo NIP. 19710205 200212 2 001

Lembar Pertama untuk setor ONH

 SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK
PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. H. SYAHRIAL. M
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : MUNDAK BIN SUKARDI

Tempat/ Tgl Lahir : Wonosobo, 22 April 1970
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pekerjaan : Petani
Alam at : Jl. Kutilang, RT 017 RW.007, Desa Sungai Bulian
Kec. Tabir Timur, Kab. Merangin

Golongan darah : “ O+ “
Tinggi Badan : 153,5 cm
Berat Badan : 58,5 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H Plus

Bangko, 08 November 2014

Dokter Pemeriksa
Dr. H. SYAHRIAL. M
Photo NIP. 19700908 200604 1 004

Lembar Pertama untuk setor ONH

 SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK
PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. H. SYAHRIAL. M
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : TOWIYAH BINTI MUCHSIRIN SENGARI

Tempat/ Tgl Lahir : Wonosobo, 01 Januari 1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :IRT
Alam at : Jl. Kutilang, RT 017 RW.007, Desa Sungai Bulian
Kec. Tabir Timur, Kab. Merangin

Golongan darah : “ A+ “
Tinggi Badan : 148 cm
Berat Badan : 51 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H Plus

Bangko, 08 November 2014

Dokter Pemeriksa
Dr. H. SYAHRIAL. M
Photo NIP. 19700908 200604 1 004

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama dokter Pemeriksa : Dr. H. SYAHRIAL. M
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : SUTARJO BIN KARSODIMONO

Tempat/ Tgl Lahir : Yogyakarta, 15 April 1969
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alam at : Jl. Bengawan Solo RT. 016, Desa Bangun Seraten, Kec.
Muara Tabir, Kab. Merangin

Golongan darah : “ AB+ “

Tinggi Badan : 167 cm
Berat Badan : 80,3 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H Plus

Bangko, 08 November 2014

Dokter Pemeriksa
Dr. H. SYAHRIAL. M
Photo NIP. 19700908 200604 1 004

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. H. SYAHRIAL. M
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : PURNIATI BINTI DARMO

Tempat/ Tgl Lahir : Bangko, 23 Januari 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :IRT
Alam at : Jl. Bengawan Solo RT. 016, Desa Bangun Seraten, Kec.
Muara Tabir, Kab. Merangin

Golongan darah : “ B+ “
Tinggi Badan : 146 cm
Berat Badan : 73,5 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H Plus

Bangko, 08 November 2014

Dokter Pemeriksa
Dr. H. SYAHRIAL. M
Photo NIP. 19700908 200604 1 004

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. H. SYAHRIAL. M
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin
Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : DARMININGSIH BINTI KARSODIMONO

Tempat/ Tgl Lahir : Gunung Kidul, 04 April 1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :IRT
Alam at : Jl. Bengawan Solo RT. 016, Desa Bangun Seraten, Kec.
Muara Tabir, Kab. Merangin

Golongan darah : “ AB +“
Tinggi Badan : 148 cm
Berat Badan : 56,5 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H Plus

Bangko, 08 November 2014

Dokter Pemeriksa
Dr. H. SYAHRIAL. M
Photo NIP. 19700908 200604 1 004

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. Hj. SILVANA RIANA
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin
Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : SURAIMI BIN A. KADIR

Tempat/ Tgl Lahir : Sekancing, 07 Oktober 1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alam at : Desa Sekancing Ilir, RT/RW : 003/002,
Kec. Tiang Pumpung, Kab. Merangin

Golongan darah : “ O “
Tinggi Badan : 154 cm
Berat Badan : 64 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 17 September 2014

Dokter Pemeriksa

Photo
Dr. Hj. SILVANA RIANA
NIP. 19710205 200212 2 001

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. H. SYAHRIAL. M
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :
Nama Calon Haji : SULAIMAN BIN MAHMUD
Tempat/ Tgl Lahir : Kungkai, 07 Juli 1965
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alam at : Desa Salam Buku, Kec. Batang Masumai,
Kab. Merangin

Golongan darah : “ AB “
Tinggi Badan : 164 cm
Berat Badan : 80 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 13 September 2014

Dokter Pemeriksa
Dr. H. SYAHRIAL. M
Photo NIP. 19700908 200604 1 004

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. H. SYAHRIAL. M
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : HIDAYAT Bin BUSTAMSYAH

Tempat/ Tgl Lahir : Muara Talang, 13 April 1965
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alam at : Jln. Kolonel Abunjani Pasar Atas Bangko, Kec. Bangko,
Kab. Merangin

Golongan darah : “ AB “
Tinggi Badan : 154 cm
Berat Badan : 57 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 08 Agustus 2014

Dokter Pemeriksa
Dr. H. SYAHRIAL. M
Photo NIP. 19700908 200604 1 004

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. H. SYAHRIAL. M
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : JAWARIAH BINTI ASAMIN

Tempat/ Tgl Lahir : Sekancing, 10 Mei 1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Dagang
Alam at : Desa Pasar Muara Siau RT.03, Kec. Muara Siau,
Kab. Merangin

Golongan darah : “ AB “
Tinggi Badan : 148 cm
Berat Badan : 55 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 29 September 2010

Dokter Pemeriksa
Dr. H. SYAHRIAL. M
Photo NIP. 19700908 200604 1 004

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. H. SYAHRIAL. M
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : YANI ASTUTI BINTI SUGIYONO

Tempat/ Tgl Lahir : Pati, 12 Desember 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alam at : Dusun Karang Tengah, RT.02 RW.001, Desa Lantak
Seribu, Kec. Renah Pamenang, Kab. Merangin
Golongan darah : “A “
Tinggi Badan : 157 cm
Berat Badan : 59, 5 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 19 April 2010

Dokter Pemeriksa
Dr. H. SYAHRIAL. M
Photo NIP. 19700908 200604 1 004

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. Hj. SILVANA RIANA
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : MUHAMMAD ZUBIR BIN BACHTIAR

Tempat/ Tgl Lahir : Sekancing, 05 Agustus 1963
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alam at : RT 17 RW.08, Kel. Pasar Atas Bangko, Kab. Merangin

Golongan darah : “ O “
Tinggi Badan : 167 cm
Berat Badan : 79 kg
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 23 Maret 2010

Dokter Pemeriksa
Dr. Hj. SILVANA RIANA
Photo NIP. 19710205 200212 2 001

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. Hj. SILVANA RIANA
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : Dra. NILA RETNO DEWATI BINTI QUSA’I

Tempat/ Tgl Lahir : Taratak, 29 Maret 1965
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alam at : RT 17 RW.08, Kel. Pasar Atas Bangko, Kab. Merangin

Golongan darah : “ B “
Tinggi Badan : 145 cm
Berat Badan : 56 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 23 Maret 2010

Dokter Pemeriksa
Dr. Hj. SILVANA RIANA
Photo NIP. 19710205 200212 2 001

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. NANY. N
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : JUNAIDI BIN DATUK KASIM

Tempat/ Tgl Lahir : Pamenang, 02 April 1964
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alam at : RT.019 RW.010, Kec. Pamenang, Kab. Merangin

Golongan darah : “ AB “
Tinggi Badan : 161 cm
Berat Badan : 65 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
 keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 24 Februari 2010

Dokter Pemeriksa
Dr. NANY. N
Photo NIP. 19790509 200604 2 007

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. NANY. N
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : MUHAMMAD SAID BIN AMBIYA

Tempat/ Tgl Lahir : Rantau Gedang, 09 Februari 1968
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Dosen
Alam at : Desa Lantak Seribu,Rt.002 RW.002, Kec. Pamenang
Kab. Merangin

Golongan darah : “ B “
Tinggi Badan : 157 cm
Berat Badan : 65 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 21 Januari 2010

Dokter Pemeriksa
Dr. N A N Y. N
Photo NIP. 19790509 200604 2 007

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. NANY. N
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : SAPAWI BIN SUGENG

Tempat/ Tgl Lahir : Pati, 14 Desember 1964
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alam at : RT.004 RW.002, Desa Tanjung Benuang, Kec.
Pamenang, Kab. Merangin

Golongan darah : “ B “
Tinggi Badan : 161 cm
Berat Badan : 66 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

 Bangko, 06 Januari 2010
Dokter Pemeriksa
Dr. N A N Y. N
Photo NIP. 19790509 200604 2 007

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. NANY. N
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : ROSNA BINTI ABDUL AZIZ

Tempat/ Tgl Lahir : Sungai manau 11 Maret 1952
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alam at : RT.014 RW.007, Waskita karya, Kel.Pasar atas Bangko
, Kab. Merangin

Golongan darah : “ O “
Tinggi Badan : 149 cm
Berat Badan : 52 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 09 Pebruari 2010

Dokter Pemeriksa
Dr. N A N Y. N
Photo NIP. 19790509 200604 2 007
Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. H. SYAHRIAL. M
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : DEVI ERINA BINTI MISHAR

Tempat/ Tgl Lahir : Kuok 21 Mei 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alam at : Pasar Bawah, Kel. Pasar Bangko,Kab.Merangin

Golongan darah : “ A “
Tinggi Badan : 151 cm
Berat Badan : 55 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 08 Maret 2010

Dokter Pemeriksa
Dr. H. SYAHRIAL. M
Photo NIP. 19700908 200604 1 004
Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. H. SYAHRIAL. M
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : AGUSRI BIN H.ILYAS

Tempat/ Tgl Lahir : Bangko 01 Agustus 1969
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pedagang
Alam at : Pasar Bawah, Kel. Pasar Bangko, Kab. Merangin

Golongan darah : “ AB “
Tinggi Badan : 157 cm
Berat Badan : 68 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 08 Maret 2010

Dokter Pemeriksa
Dr. H. SYAHRIAL. M
Photo NIP. 19700908 200604 1 004

Lembar Pertama untuk setor ONH

 SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK
PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. Hj. SILVANA RIANA
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : REFLIARNI BINTI BAINI

Tempat/ Tgl Lahir : Dusun Pasar Jum’at 23 Pebruari 1956
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alam at : RT.010 RW.004 Kel Pasar Bangko, Kab.Merangin

Golongan darah : “ A “
Tinggi Badan : 157 cm
Berat Badan : 68 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 04 Maret 2010

Dokter Pemeriksa
Dr. Hj SILVANA RIANA
Photo NIP. 19710205 200212 2 001

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama dokter Pemeriksa : Dr. Hj. SILVANA RIANA
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : IRBAYUSNI BINTI BAINI

Tempat/ Tgl Lahir : Tanjung Bingkung 12 Januari 1963
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alam at : RT.010 RW.004 Kel Pasar Bangko, Kab.Merangin

Golongan darah : “ O “
Tinggi Badan : 148 cm
Berat Badan : 51 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 04 Maret 2010

Dokter Pemeriksa
Dr. Hj SILVANA RIANA
Photo NIP. 19710205 200212 2 001

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama dokter Pemeriksa : Dr. Hj. SILVANA RIANA
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : JAMINA BINTI SAMAD

Tempat/ Tgl Lahir : Jangkat 14 Pebruari 1950
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tani
Alam at : Desa Jangkat, Kec. Sungai tenang , Kab. Merangin

Golongan darah : “ A “
Tinggi Badan : 147 cm
Berat Badan : 46 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 09 Pebruari 2010

Dokter Pemeriksa
Dr. Hj SILVANA RIANA
Photo NIP. 19710205 200212 2 001

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. Hj. SILVIANA RIANA
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : SITI ROHANI BINTI ROSMANI

Tempat/ Tgl Lahir : Jambi, 01 Juni 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alam at : Desa Rasau, Kec. Renah Pamenang, Kab. Merangin

Golongan darah : “ A “
Tinggi Badan : 144 cm
Berat Badan : 56 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 14 Desember 2009

Dokter Pemeriksa
Dr. Hj SILVANA RIANA
Photo NIP. 19710205 200212 2 001

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. Hj. SILVIANA RIANA
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin
Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : KUSNIAH BINTI SYAIMI

Tempat/ Tgl Lahir : Ciamis, 12 Maret 1942
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tani
Alam at : Desa Rasau, Kec. Renah Pamenang, Kab. Merangin

Golongan darah : “ A “
Tinggi Badan : 141 cm
Berat Badan : 53 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 002

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 14 Desember 2009

Dokter Pemeriksa
Dr. Hj. SILVANA RIANA
Photo NIP. 19710205 200212 2 001

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. H. SYAHRIAL. M
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :
Nama Calon Haji : SERI RAHAYU BINTI ABDURRAHMAN
Tempat/ Tgl Lahir : Desa Mudo, 31 Desember 1963
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alam at : RT. 13 RW. 06 Kel. Pasar Atas Bangko, Kec. Bangko,
Kab. Merangin

Golongan darah : “ A “
Tinggi Badan : 149 cm
Berat Badan : 67 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 04 Desember 2009

Dokter Pemeriksa
Dr. H. SYAHRIAL.M
Photo NIP. 19700908 200604 1 004

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. H. SYAHRIAL. M
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : SITI NURBAYA BINTI MAT TEBAL

Tempat/ Tgl Lahir : Desa Baru Air Batu, 18 Desember 1957
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alam at : Desa Baru Air Batu Kec. Renah Pemarab,
Kab. Merangin

Golongan darah : “ A “
Tinggi Badan : 156 cm
Berat Badan : 72 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 30 Oktober 2009

Dokter Pemeriksa
Dr. H. SYAHRIAL. M
Photo NIP. 19700908 200604 1 004

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. H. SYAHRIAL. M
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : Hj. MAINAP BINTI AMIRRUDDIN

Tempat/ Tgl Lahir : Kungkai, 26 September 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alam at : Desa Kungkai, RT 019 RW 002, Kec. Bangko,
Kab. Merangin

Golongan darah : “ O “
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 58 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, Oktober 2009

Dokter Pemeriksa
Dr. H. SYAHRIAL. M
Photo NIP. 19700908 200604 1 004

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. H. SYAHRIAL. M
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : MUHAMMAD BIN SUKUR

Tempat/ Tgl Lahir : Kungkai, 31 Desember 1929
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
Alam at : Desa Kungkai, RT 001 RW 001, Kec. Bangko,
Kab. Merangin
Golongan darah : “ AB “
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 58 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 002

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, Oktober 2009

Dokter Pemeriksa
Dr. H. SYAHRIAL. M
Photo NIP. 19700908 200604 1 004

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. H. SYAHRIAL. M
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : PATIMAH BINTI YAHABI

Tempat/ Tgl Lahir : Air lago, 31 Desember 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alam at : Desa Pasar Muara Siau, Kec. Muara Siau, Kab. Merangin

Golongan darah : “ A “
Tinggi Badan : 147 cm
Berat Badan : 59 kg
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko,03 November 2009

Dokter Pemeriksa
Dr. H. SYAHRIAL. M
Photo NIP. 19700908 200604 1 004

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. H. SYAHRIAL. M
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : MARIAH BINTI MAKHIR

Tempat/ Tgl Lahir : Sekancing, 02 Juni 1949
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alam at : Desa Sekancing, Kec. Tiang Pumpung, Kab. Merangin

Golongan darah : “ O “
Tinggi Badan : 153 cm
Berat Badan : 49 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 002

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, Oktober 2009

Dokter Pemeriksa
Dr. H. SYAHRIAL. M
Photo NIP. 19700908 200604 1 004

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. H. SYAHRIAL. M
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : RASIDAH BINTI MUKTI

Tempat/ Tgl Lahir : Pulau Aro, 05 Juni 1959
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alam at : Desa Pulau Aro, Kec. Tabir ulu, Kab. Merangin

Golongan darah : “ B “
Tinggi Badan : 153 cm
Berat Badan : 74 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
 keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 15 September 2009

Dokter Pemeriksa
Dr. H. SYAHRIAL. M
Photo NIP. 19700908 200604 1 004

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. N A N Y. N
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : SUAIBATUN ISLAMIAH BINTI RAMLI

Tempat/ Tgl Lahir : Pulau Baru, 10 Desember 1950
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alam at : Desa Pulau Baru, Kec. Batang Mesumai, Kab. Merangin

Golongan darah : “ O “
Tinggi Badan : 139 cm
Berat Badan : 51 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
 keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 16 Juli 2009

Dokter Pemeriksa
Dr. N A N Y. N
Photo NIP. 19790509 200604 2 007

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. Hj. INDRIA VELUTINA
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : RUDIN BIN KHADIR

Tempat/ Tgl Lahir : Bangko, 04 April 1952
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alam at : Kampung Baru, Kel. Pasar Bangko, Kab. Merangin

Golongan darah : “ O “
Tinggi Badan : 177 cm
Berat Badan : 70 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya
Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 07 Februari 2009

Dokter Pemeriksa
Dr. Hj. INDRIA VELUTINA
Photo NIP. 140 353 779

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. Hj. Indria Velutina
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : MEGAWATI BINTI WAHYA

Tempat/ Tgl Lahir : Pulau Rengas, 15 September 1950
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :IRT
Alam at : Desa Biuku Tanjung, Kec. Bangko Barat, Kab. Merangin

Golongan darah : “ A “
Tinggi Badan : 145 cm
Berat Badan : 48 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 19 Nopember 2008

Dokter Pemeriksa

Photo Dr. H E R M A N T O
NIP. 430 017 762

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. Hj. Indria Velutina
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : YUSMITA BINTI A. KARIM. DTR

Tempat/ Tgl Lahir : Bungo Tanjung, 01 November 1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alam at : Perumahan Griya Taman Indah, Kec. Bangko,
Kab.Merangin

Golongan darah : “ A “
Tinggi Badan : 152 cm
Berat Badan : 53 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor O. N. H
 Bangko, 23 November 2008
Dokter Pemeriksa
Dr. Hj. Indria Velutina
Photo NIP. 140 353 779

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. HERMANTO
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : DARMAWI

Tempat/ Tgl Lahir : Sungai nilau, 3 juli 1963
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PNS
Alam at : Sungai Mas, Rt. 06, Rw. 04, Kel. Pasar atas Bangko, Kab.
Merangin

Golongan darah : “ O “
Tinggi Badan : 152 cm
Berat Badan : 51 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

 Bangko, 11 September 2008
Dokter Pemeriksa
Dr. H E R M A N T O
Photo NIP. 430 017 762

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. HERMANTO
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : PATMAWATI BINTI H. ISMAIL

Tempat/ Tgl Lahir : Rantau Alai, 31 Desember 1952
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :IRT
Alam at : Rantau Alai, Kec. Batang Mesumai, Kab. Merangin.

Golongan darah : “ “
Tinggi Badan : 146 cm
Berat Badan : 59 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 10 September 2008

Dokter Pemeriksa
Dr. H E R M A N T O
Photo
 NIP. 430 017 762

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : dr. Hj. Indria Velutina
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : ANWAR BIN JAMALUDIN

Tempat/ Tgl Lahir : Padang, 07 Juni 1952
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alam at : RT. 011, RW. 005, Kel. Pasar Bangko, Kab. Merangin

Golongan darah : “ O “
Tinggi Badan : 161 cm
Berat Badan : 62 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 09 Oktober 2008

Dokter Pemeriksa
Dr. Hj. Indria Velutina
Photo NIP. 140 353 779
Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. Hj. Indria Velutina
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : ASNAWATI BINTI SITTAM

Tempat/ Tgl Lahir : Padang, 27 April 1961
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga ( IRT )
Alam at : RT. 011, RW. 005, Kel. Pasar Bangko, Kec.Bangko, Kab.
Merangin.

Golongan darah : “ A “
Tinggi Badan : 148 cm
Berat Badan : 60 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 09 Oktober 2008

Dokter Pemeriksa
dr. Hj. Indria Velutina
Photo NIP. 140 353 779
Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. Hj. Indria Velutina
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : SAROJA BINTI WAHID

Tempat/ Tgl Lahir : Palembang, 16 Juni 1945
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alam at : Kebun Sayur, Kec.Bangko, Kab. Merangin.

Golongan darah : “ AB “
Tinggi Badan : 142 cm
Berat Badan : 51 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 002

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 22 Agustus 2008

Dokter Pemeriksa

Photo

dr. Hj. Indria Velutina

NIP. 140 353 779
Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : dr. Hj. Indria Velutina
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : SARI’AH BINTI MUHAMMAD NUH

Tempat/ Tgl Lahir : Desa Baru Nalo, 12 Agustus 1961
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alam at : Desa Baru Nalo, Kec. Nalo Tantan, Kab. Merangin

Golongan darah : “ O “
Tinggi Badan : 156 cm
Berat Badan : 62 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 29 Mei 2008

Dokter Pemeriksa
dr. Hj. Indria Velutina
Photo NIP. 140 353 779
 Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : dr. Hj. Indria Velutina
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Pasar Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : M. ISA BIN JAHARI

Tempat/ Tgl Lahir : Muara Siau, 31 Desember 1957
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
Alam at : Muara Siau, Kec. Muara Siau, Kab.Merangin

Golongan darah :“ B “
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 52 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 27 Mei 2008

Dokter Pemeriksa
dr. Hj. Indria Velutina
Photo NIP. 140 353 779

Lembar Pertama untuk setor ONH

 SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK
PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : dr. Hj. Indria Velutina
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Pasar Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : ROHAYA BINTI MAHMUD

Tempat/ Tgl Lahir : Muara Siau, Tahun 1961
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga ( IRT )
Alam at : Muara Siau, Kec. Muara Siau, Kab.Merangin

Golongan darah :“ O “
Tinggi Badan : 147 Cm
Berat Badan : 43 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 27 Mei 2008

Dokter Pemeriksa
dr. Hj. Indria Velutina
Photo NIP. 140 353 779

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama dokter Pemeriksa : dr. Hj. Indria Velutina
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Pasar Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : SIRUN BIN SENADI

Tempat/ Tgl Lahir : Kungkai, 31 Desember 1935
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
Alam at : Dusun Kincir Jalan PU, Desa Kungkai, Kec. Bangko
Kab.Merangin

Golongan darah :“ “
Tinggi Badan : 152 Cm
Berat Badan : 42 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 22 Mei 2008

Dokter Pemeriksa
dr. Hj. Indria Velutina
Photo NIP. 140 353 779
Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : dr. HERMANTO
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Pasar Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : M. ZAIDI BIN PUNCO

Tempat/ Tgl Lahir : Rantau Alai, 01 Januari 1959
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
Alam at : Rantau Alai, Kec. Batang Mesumai, Kab. Merangin

Golongan darah :“ O “
Tinggi Badan : 167 Cm
Berat Badan : 90 Kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 21 Mei 2008

Dokter Pemeriksa
dr. H E R M A N T O
Photo NIP. 430 017 762

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : dr. HERMANTO
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Pasar Atas, Kab. Merangin
Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : SOPIAH BINTI MAJID

Tempat/ Tgl Lahir : Rantau Alai, 01 JaNUARI 1959
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alam at : Rantau Alai, Kec. Batang Mesumai, Kab. Merangin

Golongan darah : “ AB “
Tinggi Badan : 154 Cm
Berat Badan : 50 Kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 21 Mei 2008

Dokter Pemeriksa
dr. H E R M A N T O
Photo NIP. 430 017 762

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : dr. HERMANTO
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Pasar Atas, Kab. Merangin
Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : ZAIMAH BINTI H. JUNUS

Tempat/ Tgl Lahir : Rantau Alai, 01 Oktober 1948
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tani
Alam at : Rantau Alai, Kec. Batang Mesumai, Kab. Merangin

Golongan darah :“ O “
Tinggi Badan : 147 Cm
Berat Badan : 44 Kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 09 Mei 2008

Dokter Pemeriksa
dr. H E R M A N T O
Photo NIP. 430 017 762

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : dr. Hj. INDRIA VELUTINA
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Pasar Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : MACHTIB BIN JAKFAR

Tempat/ Tgl Lahir : Pelangki, 05 April 1948
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Tani
Alam at : Tambang Nibung, Kec. Batang Mesumai, Kab. Merangin

Golongan darah : “ AB “
Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 48 Kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 21 Mei 2008

Dokter Pemeriksa
Dr. Hj. INDRIA VELUTINA
Photo NIP. 140 353 779

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : dr. Hj. INDRIA VELUTINA
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Pasar Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : SAKYANAH BINTI IDRIS

Tempat/ Tgl Lahir : Kederasan Panjang, 31 Desember 1958
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga ( IRT )
Alam at : Tambang Nibung, Kec. Batang Mesumai, Kab. Merangin

Golongan darah :“O “

Tinggi Badan : 147 Cm
Berat Badan : 60 Kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 21 Mei 2008

Dokter Pemeriksa
Dr. Hj. INDRIA VELUTINA
Photo NIP. 140 353 779

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : dr. Hj. INDRIA VELUTINA
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Pasar Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : FARIDAH BINTI YAHYA

Tempat/ Tgl Lahir : Titian Teras, 01 Januari 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tani
Alam at : Rantau Alai, Kec Batang Mesumai, Kab. Merangin

Golongan darah : “ O “
Tinggi Badan : 141 cm
Berat Badan : 39 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 14 April 2008

Dokter Pemeriksa
dr. Hj. INDRIA VELUTINA
Photo NIP. 140 353 779

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : dr. Hj. INDRIA VELUTINA
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Pasar Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : DWI EMI SRIATUN BINTI SAIMIN

Tempat/ Tgl Lahir : Madiun, 02 Oktober 1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alam at : Desa Tanah Abang, Kec. Pamenang, Kab. Merangin

Golongan darah : “ B “
Tinggi Badan : 161 cm
Berat Badan : 75 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 24 Maret 2008

Dokter Pemeriksa
dr. Hj. INDRIA VELUTINA
Photo NIP. 140 353 779

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : dr. HERMANTO
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Pamenang, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : SYAFINAH BINTI MUSTAFA

Tempat/ Tgl Lahir : Pulua Rengas, 19 September 1942
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alam at : Desa Pulau Rengas, Kec. Bangko , Kab. Merangin

Golongan darah : “O “
Tinggi Badan : 143 cm
Berat Badan : 35 kg
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 002

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 25 Maret 2008

Dokter Pemeriksa
dr. HERMANTO
Photo NIP. 430 017 762

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : dr. HERMANTO
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Pamenang, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : ABD. MANAF BIN M. SALEH

Tempat/ Tgl Lahir : Pulau Rengas, 23 Nopember 1947
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alam at : Desa Pulau Rengas, Kec. Bangko Barat, Kab. Merangin

Golongan darah : “ AB “
Tinggi Badan : 166 cm
Berat Badan : 67 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 27 Februari 2008

Dokter Pemeriksa
dr. HERMANTO
Photo NIP. 430 017 762

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : dr. HERMANTO
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Pamenang, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : YUNANI BINTI ABBAS YUSUF

Tempat/ Tgl Lahir : Sarko, 23 Maret 1953
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alam at : Desa Pulau Rengas, Kec. Bangko Barat, Kab. Merangin

Golongan darah : “ A “
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 58 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 27 Februari 2008

Dokter Pemeriksa
dr. HERMANTO
Photo NIP. 430 017 762

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : dr. HERMANTO
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Pamenang, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : RESTU AKEGANA BIN ABD. MANAF

Tempat/ Tgl Lahir : Pulau Rengas, 07 April 1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alam at : Desa Pulau Rengas, Kec. Bangko Barat, Kab. Merangin

Golongan darah : “ O “
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 68 kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya
Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 27 Februari 2008

Dokter Pemeriksa
dr. HERMANTO
Photo NIP. 430 017 762

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : dr. Hj. Indria Velutina
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. yamin. SH. Kel. Ps. Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : ROSIMA BINTI JAMALUDIN

Tempat/ Tgl Lahir : Lubuk Gaung, 04 Juni 1954
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tani
Alam at : Lubuk Gaung, Kec. Batang Mesumai, Kab. Merangin

Golongan darah : “ AB “
Tinggi Badan : 142 Cm
Berat Badan : 43 Kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

 Bangko, 18 Februari 2008
Dokter Pemeriksa
dr. Hj. Indria Velutina
Photo NIP. 140 353 779

Lemba Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : dr. Hj. Indria Velutina
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH. Kel. Pasar Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : ZICO HERMAWAN BIN H. MAIZAR HERMAN

Tempat/ Tgl Lahir : Padang, 28 Agustus 1960
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alam at : RT. 15 Kel. Pematang Kandis, Kab. Merangin

Golongan darah : “ O “
Tinggi Badan : 176 Cm
Berat Badan : 62 Kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

 Bangko, 14 Februari 2008
Dokter Pemeriksa
dr. Hj. Indria Velutina
Photo NIP. 140 353 779

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : dr. Hj. Indria Velutina
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH. Kel. Pasar Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : M. IQBAL HERMAWAN BIN H. MAIZAR HERMAN

Tempat/ Tgl Lahir : Rantau Panjang, 23 Desember 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alam at : RT. 15 Kel. Pematang Kandis, Kab. Merangin

Golongan darah : “ B “
Tinggi Badan : 174 Cm
Berat Badan : 54 Kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 14 Februari 2008

Dokter Pemeriksa
dr. Hj. Indria Velutina
Photo
 NIP. 140 353 779

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : dr. Hj. Indria Velutina
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH. Kel. Pasar Atas, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji :

Tempat/ Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alam at :

Golongan darah : “ “
Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, Februari 2008

Dokter Pemeriksa
dr. Hj. Indria Velutina
Photo NIP. 140 353 779
 Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : dr. HERMANTO
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Pamenang, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : RAMUNAH BINTI KINA

Tempat/ Tgl Lahir : Desa Kungkai, 31 Desember 1944
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alam at : Simpang Kungkai, Kec. Bangko, Kab. Merangin

Golongan darah : “B “
Tinggi Badan : 148 Cm
Berat Badan : 66 Kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 002

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 29 Januari 2008

Dokter Pemeriksa
dr. HERMANTO
Photo NIP. 430 017 762
 Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : dr. HERMANTO
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Pamenang, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : JAMILAH, S.Pd BINTI M. KHATIB

Tempat/ Tgl Lahir : Pasar Muara Siau, 05 Juni 1965
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alam at : Kel. Pasar Atas Bangko, Kab. Merangin

Golongan darah : “ A “
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 73 Kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 22 Januari 2008

Dokter Pemeriksa
dr. HERMANTO
Photo NIP. 430 017 762

Lembar Pertama untuk setor ONH

 SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK
PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : dr. HERMANTO
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Pamenang, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : SALAHUDIN BIN H. MAULANA

Tempat/ Tgl Lahir : Muara Bungo, 15 Desember 1958
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alam at : Kel. Pasar Atas Bangko, Kab. Merangin

Golongan darah : “ O “
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 69 Kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 22 Januari 2008

Dokter Pemeriksa
dr. HERMANTO
Photo NIP. 430 017 762

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

 PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : dr. HERMANTO
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Pamenang, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : HERMALINI BINTI H. HASAN NADIL

Tempat/ Tgl Lahir : Pulau Rengas, 01 Desember 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alam at : Kel. Pasar Atas Bangko, Kab. Merangin

Golongan darah : “ O “
Tinggi Badan : 164 Cm
Berat Badan : 71 Kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 22 Januari 2008

Dokter Pemeriksa
dr. HERMANTO
Photo NIP. 430 017 762

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama dokter Pemeriksa : dr. HERMANTO
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Pamenang, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : NURDAWATI BINTI HAMZAH

Tempat/ Tgl Lahir : Pulau Rengas, 31 Desember 1953
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alam at : Desa Pulau Rengas, Kec. Bangko Barat, Kab. Merangin

Golongan darah : “A “
Tinggi Badan : 146 Cm
Berat Badan : 68 Kg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 22 Januari 2008

Dokter Pemeriksa
dr. HERMANTO
Photo NIP. 430 017 762

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama dokter Pemeriksa : dr. HERMANTO
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Pamenang, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : NURHAZIMAH, A. Md BINTI RAIS LATIF

Tempat/ Tgl Lahir : Kampung Bukit, 02 Juli 1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alam at : Waskita Karya, Kel. Pasar Atas Bangko, Kab. Merangin

Golongan darah : “ B “
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 46 Kg

Telah diperisa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 21 Januari 2008

Dokter Pemeriksa
dr. HERMANTO
Photo NIP. 430 017 762

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. Hj. Indria Velutina
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Kel. Pasar Atas Bangko, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : ABDUL KARIM BIN ALI HUSIN

Tempat/ Tgl Lahir : Tanjung Lamin, 08 Mei 1953
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alam at : Desa Tanjung Lamin, Kab. Merangin

Golongan darah : “ AB “
Tinggi Badan : 167 Cm
Berat Badan : 72 Kg

Telah diperisa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 18 Januari 2008

Dokter Pemeriksa
Dr. Hj. Indria Velutina
Photo NIP. 140 353 779

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. Hj. Indria Velutina
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Kel. Pasar Atas Bangko, Kab. Merangin
Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : ZAINAL ABIDIN BIN MUHUL

Tempat/ Tgl Lahir : Sekancing, 16 Juni 1950
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
Alam at : Desa Sekancing, Kec. Muara Siau, Kab. Merangin

Golongan darah : “ A “
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 56 Kg

Telah diperisa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 18 Januari 2008

Dokter Pemeriksa
Dr. Hj. Indria Velutina
Photo NIP. 140 353 779

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. Hj. Indria Velutina
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Kel. Pasar Atas Bangko, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Jambi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : ZAIRAH BINTI H. MUCHTAR

Tempat/ Tgl Lahir : Sekancing, 21 Oktober 1958
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alam at : Desa Sekancing, Kec. Muara Siau, Kab. Merangin

Golongan darah : “ A “
Tinggi Badan : 147 Cm
Berat Badan : 54 Kg

Telah diperisa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 18 Januari 2008

Dokter Pemeriksa
Dr. Hj. Indria Velutina
Photo NIP. 140 353 779

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. HERMANTO
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko
Alam at : Pamenang, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Janbi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : DARWINA BINTI SUDIN

Tempat/ Tgl Lahir : Kungkai, 15 Juni 1964
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alam at : Desa Kungkai, Kec. Bangko, Kab. Merangin

Golongan darah :“ B “
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 70 Kg

Telah diperisa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 09 Januari 2008

Dokter Pemeriksa
Dr. HERMANTO
Photo NIP. 430 017 762

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : dr. HERMANTO
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl. Prof. M. Yamin. SH. Kel Pasar Atas Bangko
Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Janbi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : KASINAH JUWITA BINTI MARIPAT

Tempat/ Tgl Lahir : Kungkai, 28 September 1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alam at : Desa Kungkai, Kec. Bangko Barat, Kab. Merangin
Golongan darah :“ A “
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 71 kg

Telah diperisa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 07 Januari 2007

Dokter Pemeriksa
dr. HERMANTO
Photo NIP. 430 017 762

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. Hj. Indria Velutina.
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko.
Alam at : Jl Prof M Yamin SH Kel Pasar Atas Bangko

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Janbi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : ETTY KURNIANINGSIH BINTI SUDINAR

Tempat/ Tgl Lahir : Rengat, 16 September 1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai Swasta (BUMD)
Alam at : Pasar Atas bangko, Kec. Bangko, Kab. Merangin
Golongan darah :“ O “
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 61 kg

Telah diperisa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 14 Januari 2008

Dokter Pemeriksa
dr. Hj. Indria Velutina
Photo NIP. 140 353 779

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. Hj. Indria Velutina.
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko.
Alam at : Jl Prof M Yamin SH Kel Pasar Atas Bangko

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Janbi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : DEDI DARMANTIAS, S. Pi. Msi

Tempat/ Tgl Lahir : Jambi, 18 September 1968
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alam at : Pasar Atas Bangko, Kec. Bangko, Kab. Merangin

Golongan darah : “ AB “
Tinggi Badan : 169 cm
Berat Badan : 87 kg
Telah diperisa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya , tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko, 14 Januari 2008

Dokter Pemeriksa
dr. Hj. Indria Velutina
Photo NIP. 140 353 779

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : Dr. Hj. Indria Velutina
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Alam at : Jl Prof M Yamin SH Kel Pasar Atas Bangko

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Janbi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : ASNADI BIN M. NUH

Tempat/ Tgl Lahir : Pulau Rengas, 13 Januari 1967
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Tani
Alam at : Pulau Rengas, Kec. Bangko Barat, Kab. Merangin

Golongan darah :“ B ”
Tinggi Badan : 159 cm
Berat Badan : 51 kg

Telah diperisa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko , 15 Januari 2008

Dokter Pemeriksa
Dr. Hj. Indria Velutina
Photo NIP. 140 353 779

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : dr. HERMANTO
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko.
Alam at : Pamenang, Kab. Merangin

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Janbi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : ……………………………………………….

Tempat/ Tgl Lahir : ……………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………….
Alam at : ……………………………………………….

Golongan darah : ……….

Tinggi Badan : ……….
Berat Badan : ……….

Telah diperisa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
 keberangkatannya

Kode Status Kesehatan :

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko ,
Dokter Pemeriksa
dr. HERMANTO
Photo NIP. 430 017 762

Lembar Pertama untuk setor ONH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK

PEMERIKSAAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter Pemeriksa : dr. HERMANTO.
Jabatan : Dokter Puskesmas Bangko.
Alam at : Jl Prof M Yamin SH Kel Pasar Atas Bangko

Mengingat sumpah / janji Jabatan Sebagai Dokter ( Pemerintah ) Sesuai dengan surat
keputusan KA. Kanwil DEPKES Provinsi Janbi No …………………….. Tanggal
……….………………
Menerangkan Bahwa :

Nama Calon Haji : MUHAMAD LADANI BIN JISIM

Tempat/ Tgl Lahir : Muara Madras, 05 April 1963
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alam at : Muara Madras, Kec. Jangkat, Kab. Merangin

Golongan darah :“ O ”
Tinggi Badan : 159 cm
Berat Badan : 71 kg

Telah diperisa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperksa :

 Baik kesehatanya
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat diperbaiki sebelum
keberangkatannya

Kode Status Kesehatan : 001

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persaratan untuk menyetor O. N. H

Bangko , 25 Oktober 2007

Dokter Pemeriksa
dr. HERMANTO
Photo NIP. 430 017 762

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

PUSKESMAS BANGKO KECAMATAN BANGKO
Jl. Prof. M. Yamin. SH. Kel. Pasar Atas Bangko  (0746) 21265

PHOTO

KIR KESEHATAN CALON JEMAAH HAJI

NOMOR : 812 / / PUSKESMAS/ 200…

Nama : ……………………………………….
Tempat/tanggal Lahir : ……………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
……………………………………….
Riwayat Penyakit lalu : ……………………………………….

A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : .............................................................
2. Tanda Vital
a. Tekanan Darah
 Sistol : ...................................................... mmHg
 Diastol : ...................................................... mmHg
b. Nadi
 Frekuensi : ......................................................
Kali/Menit
 Isi : Cukup / Kurang
 Tegangan : Kuat/Cukup/Lemah
c. Suhu : ...................................................... °C
3. Postur
a. Bentuk/Habitus : ......................................................
b. IMT ( Indek Masa Tubuh ) : ............................................
o Tinggi Badan : ..................................................... Cm
o Berat Badan : ..................................................... Kg
c. Rasio LPP : .....................................................
 Lingkar pinggang : ......................................... Cm
 Lingkar pinggul : .........................................
Cm
4. Kulit
a. Inspeksi : .....................................................
b. Palpasi : .....................................................
5. Kepala
a. Inspeksi ( termasuk bentuk, simetrisitas ) : .......................
 b. Pemeriksaan Syarat Kranial : ...............................................
c. Mata : ...........................................................
d. Telinga : ...........................................................
e. Hidung : ...........................................................
f. Tenggorokan dan Mulut : ...............................................
6. Leher
a. Inspeksi : ...........................................................
b. Palpasi : ...........................................................
7. Kelenjar dan Pembuluh Getah Bening
a. Inspeksi : ...........................................................
b. Palpasi : ...........................................................

8. Dada
a. Umum
 Inspeksi : ...........................................................
 Palpasi : ...........................................................
 Perkusi : ...........................................................
 Auskultasi : ...........................................................
b. Jantung
o Inspeksi : ...........................................................
o Palpasi : ...........................................................
o Perkusi : ...........................................................
o Auskultasi : ...........................................................
c. Paru
o Inspeksi : ...........................................................
o Palpasi : ...........................................................
o Perkusi : ...........................................................
o Auskultasi : ...........................................................
9. Perut ( Meliputi semua organ dalam perut )
a. umum
o Inspeksi : ...........................................................
o Palpasi : ...........................................................
o Perkusi : ...........................................................
o Auskultasi : ...........................................................
b. Sistem / Khusus
o Hati (Liver) : ...........................................................
o Limpa (Spleen) : ...........................................................
o Gastro Intestinal (Gastrointestinalo) :
...............................................
10. Ekstremitas
a. Inspeksi (Termasuk Bentuk,simetrisitas) : ...............................................
b. Kekuatan otot : ...................................................................................
c. Refleks : ...................................................................................

a. Gizi : ……………………………………….
b. Anemia : ……………………………………….
c. Turgor : ……………………………………….
d. T/D : ……………………………………….
e. Suhu : ……………………………………….
f. Berat Badan : ……………………………………….
g. Tinggi Badan : ……………………………………….
h. Kepala : ……………………………………….
i. THT : ……………………………………….
j. Paru-paru : ……………………………………….
k. Jantung : ……………………………………….
l. Uterus : ……………………………………….
m. Genital : ……………………………………….
n. Extramitas : ……………………………………….
LABORATORIUM
a. HB : ……………………………………….
b. Urine Reduksi : ……………………………………….
c. Test Kehamilan : ……………………………………….
d. Golongan Darah : ……………………………………….

KESIMPULAN : a. Baik
b. Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat
diperbaiki sebelum keberangkatannya.
c. Tidak Baik

KODE STATUS KESEHATAN : ………………………..

Bangko,
Dokter Yang Memeriksa

Dr. HERMANTO
NIP. 430 017 762
SURAT KETERANGAN KESEHATAN UNTUK
PEMERIKSAAN KEDUA

A.