Anda di halaman 1dari 7

KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

BALAI BESAR REHABILITASI SOSIAL BINA DAKSA “PROF. DR. SOEHARSO”


Jalan Tentara Pelajar, Jebres, Surakarta 57126 Telp./Fax. (0271)647626
Email : bbrsbd_solo@yahoo.co.id Kotak Pos 810

PERSYARATAN CALON PENERIMA MANFAAT


BBRSBD PROF. DR. SOEHARSO SURAKARTA

A. PERSYARATAN UMUM
1. Mampu melaksanakan kegiatan sehari-hari secara mandiri tanpa bantuan orang lain
2. Tidak menderita penyakit menular dan kronis seperti TBC, Liver (Hepatitis B), Kusta,
Epilepsi dll.
3. Batas usia minimum 17 tahun maksimum 35 tahun
B. PERSYARATAN KHUSUS
1. Tidak sedang mengikuti pendidikan formal
2. Belum bekerja / tidak sedang bekerja
C. PROSEDUR PENDAFTARAN
1. Mengisi formulir pendaftaran dengan benar dan sesuai petunjuk
2. Menyerahkan formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap ke BBRSBD
Prof.Dr.Soeharso Surakarta dengan melampirkan :
a) Photo satu badan ukuran kartu pos / 3R ditampakkan dengan jelas cacat
tubuhnya ...................................................................................................... 1 Lbr
b) Pas Photo hitam putih atau warna ukuran 3x4 ............................................ 6 Lbr
c) Foto copy ijasah terakhir (apabila memiliki) ................................................. 2 Lbr
d) Surat Keterangan Miskin dari RT diketahui Lurah/Kepala Desa .................. 1 Lbr
e) Foto copy KTP ............................................................................................. 1 Lbr
f) Foto copy KK (Kartu Keluarga) ................................................................... 1 Lbr
g) Foto copy Kartu JAMKESMAS (apabila memiliki) ....................................... 1 Lbr
3. Penyerahan atau pengambilan formulir dan lampiran dikirim melalui POS ke alamat
BBRSBD Prof.Dr.Soeharso Surakarta Jl. Tentara Pelajar, Jebres Surakarta 57126
Telp./Fax. (0271)647626 Email : bbrsbd_solo@yahoo.co.id Kotak Pos 810.
4. Formulir / berkas dan lampirannya akan diseleksi oleh Tim Rehabilitasi BBRSBD
Prof.Dr.Soeharso Surakarta.
5. Jenis keterampilan yang akan diambil ditentukan berdasarkan hasil assesmen BBRSBD
Prof.Dr.Soeharso Surakarta.
6. Calon penerima manfaat yang lulus seleksi atau diterima, akan diberitahukan melalui
Kantor / Dinas Sosial pengirim serta dikirimkan surat pemberitahuan ke alamat rumah
calon penerima manfaat

CP :
1. Wiwik Hastuti, S.Sos,M.Si : HP 081226093221
2. Listianingsih : HP 081326841168
3. Drs. Suyono Yusup : HP 081227826609
Diisi oleh Kantor Dinas Sosial

SURAT PENGANTAR

Nomor :
Lampiran :
Hal : Pengiriman Calon Penerima Manfaat

Kepada,
Kepala Balai Besar Rehabilitasi Sosial Bina Daksa
Prof. Dr. Soeharso Surakarta
Di Surakarta – Jawa Tengah

Bersama ini kami kirimkan formulir pendaftaran penyandang disabilitas daksa (calon penerima
manfaat) ke BBRSBD Prof. Dr. Soeharso Surakarta :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : L / P *)
Status : Menikah / Belum menikah / Janda / Duda *)
NIK :
No. Telp. / HP :
Alamat :

Kami mohon penyandang disabilitas daksa dimaksud dapat diterima sebagai penerima
manfaat di BBRSBD Prof. Dr. Soeharso Surakarta.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

............................................ 20....
Kepala Dianas,

.................................................
NIP ...................................................

Tembusan kepada :

*) Coret yang tidak perlu


Diisi oleh Kantor Dinas Sosial

PENDAFTARAN UNTUK REHABILITASI PENYANDANG TUNA DAKSA

Dinas Sosial Pengirim : ____________________________________


Alamat Dinas Sosial : ____________________________________
____________________________________
Nomor Fax dan Email : ____________________________________
Provinsi : ____________________________________
Nama Calon Penerima Manfaat (PM) : ____________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Status : Kawin / Belum kawin *)
Alamat & Nomor Telepon/HP. Yang : ____________________________________
mudah dihubungi terkait dengan calon PM ____________________________________
____________________________________
Nama Orang tua : ____________________________________
Pekerjaan : ____________________________________
Alamat : ____________________________________
____________________________________
Keluarga yang menjadi tanggungan calon : ____________________________________
Penerima Manfaat : ____________________________________
Pernah mendapatkan pelayanan : Sudah pernah / belum pernah *)
Rehabilitasi di BBRSBD
Pernah terkena urusan polisi : Sudah pernah / belum pernah *)
Keterangan-keterangan lain yang : ____________________________________
dianggap perlu

............................................ 20....
Kepala,

___________________________
NIP ...................................................

*) Coret yang tidak perlu


Diisi oleh Dokter Puskesmas setempat

PEMERIKSAAN DOKTER UNTUK REHABILITASI


PENYANDANG DISABILITAS DAKSA

1. Nama :
2. Jenis Kecacatan/Disabilitas :
3. Terjadinya cacat (tgl/bln/th) :
4. Penyebab kecacatan / Disabilitas : a. Penyakit
b. Kecelakaan Kerja
c. Kecelakaan Lalu Lintas
d. Sejak Lahir
e. Bencana Alam
f. Konflik Sosial
5. Diagnosa Kecacatan / Disabilitas
_____________________________________________________________________
6. Pengobatan telah selesai, ataukah masih perlu pengobatan lanjut ?
_____________________________________________________________________
7. Sudah / belum pernah mendapatkan Prothese alat bantu lainnya?
_____________________________________________________________________
8. Penyandang dapat mengerjakan fungsi gerak : Berlajan, duduk, mengangkat,
membungkuk, bekerja dengan jari *)
9. Penyandang memerlukan bantuan jika : Makan, berpakaian, buang air besar,
buang air kecil, membasuh, mandi,
cuci *)
10. Penyandang mempunyai cacat : Penglihatan, pendengaran, wicara,
mental *)
11. Apakah ia mempunyai penyakit epilepsi?
Jika epilepsi, mayor atau minor? _______________________________
12. Apakah ia mempunyai penyakit paru-paru? : Ya / Tidak *)
13. Apakah ia mempunyai penyakit infeksi? : Ya / Tidak *)
14. Jenis golongan darah : A/B/AB/O *)
15. Apakah Rehabilitasi Sosial dan Bimbingan Keterampilan berguna untuk penghidupan
yang layak bagi penyandang disabilitas daksa?
_____________________________________________________________________

Catatan:
Bagi calon PM yang berasal dari daerah endemi (malaria dll)
Mohon untuk disembuhkan lebih dahulu

............................................ 20....
Kepala PUSKESMAS,

___________________________
NIP ...................................................

*) Coret yang tidak perlu


Diisi Calon Penerima Manfaat

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN


CALON PENERIMA MANFAAT / PENYANDANG TUNA DAKSA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama Lengkap : _________________________________________________
Tempat, tanggal lahir / Umur : _________________________________________________
Alamat lengkap : _________________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya bersedia mendapatkan pelayanan rehabilitasi di BBRSBD Prof. Dr. Soeharso


Surakarta atas kehendak sendiri, tidak ada paksaan dan benar-benar atas kesadaran
sendiri.
2. Selama berada di BBRSBD Prof. Dr. Soeharso Surakarta saya sanggup dan akan selalu :
a. Taat pada peraturan dan tata tertib yang berlaku di BBRSBD Prof. Dr. Soeharso
Surakarta.
b. Mengikuti kegiatan yang diprogramkan di BBRSBD Prof. Dr. Soeharso Surakarta
dengan sungguh-sungguh.
c. Ikut menjaga nama baik BBRSBD Prof. Dr. Soeharso Surakarta
3. Jika saya tidak mematuhi ketentuan-ketentuan tersebut di atas, saya bersedia menerima
keputusan/ sanksi yang berlaku di BBRSBD Prof. Dr. Soeharso Surakarta.
4. Selama mengikuti rehabilitasi di BBRSBD Prof. Dr. Soeharso Surakarta, saya bersedia
tidak akan menikah kecuali dengan persetujuan / ijin Kepala BBRSBD Prof. Dr. Soeharso
Surakarta.
5. Apabila proses rehabilitasi yang saya ikuti telah dinyatakan selesai oleh pihak BBRSBD
maka segera akan kembali ke tempat/ daerah asal

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung
jawab.

............................................ 20....
Penyandang Tuna Daksi
Calon Penerima Manfaat

( ........................................... )
Diisi Orang Tua / Wali

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN DARI ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :


Nama : ............................................................................
Umur : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................

Sebagai orang tua/ wali calon penerima manfaat,

Nama : ............................................................................
Umur : ............................................................................
NIK : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
No. Telepon : ............................................................................

Sebagai orang tua / wali dari calon penerima manfaat, dengan ini menyatakan :
1. Bersedia menerima kembali penerima manfaat setelah dinyatakan selesai dari
pelayanan rehabilitasi atau terpaksa dipulangkan karena tidak mentaati peraturan-
peraturan
2. Tidak menuntut secara pidana maupun perdata apabila terjadi sesuatu yang menimpa
terkait dengan disabilitas pada diri penerima manfaat.
3. Bantuan atau partisipasi Orang tua/ wali untuk biaya pengadaan alat bantu Orthopedi
seperti kursi roda; brace; prothese dan sebagainya diperlukan apabila alokasi biaya dari
lembaga/ pemerintah tidak mencukupi.
4. Program pelayanan medis berupa operasi dilaksanakan sesuai dengan kemampuan
lembaga.
5. Apabila ternyata yang bersangkutan ADL nya (aktifitas kegiatan sehari-hari) masih
ketergantungan dengan orang lain dan mempunyai penyakit epilepsy/kronis maupun
penyakit menular lainyya maka sanggup dipulangkan kembali.

Surat pernyataan kesanggupan ini dibuat dengan sungguh-sungguh untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Mengetahui, ............................., ............................ 20..


Yang Membuat Pernyataan,
Kepala Desa / Kelurahan Orang Tua/ Wali dari Penerima manfaat

Materai Rp. 6000

( ......................................... ) ( ............................................... )
Diisi Orang Tua / Wali

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ________________________________________
Umur : ________________________________________
Pekerjaan : ________________________________________
Alamat : ________________________________________
Nomor telepon yang bisa dihubungi : ________________________________________
Hubungan dengan yang bersangkutan : Ayah / Ibu / Paman / Suami / Istri *)

Sebagai Pihak I

Pihak I memberi kuasa kepada Kepala BBRSBD Prof. Dr. Soeharso Surakarta selaku Pihak II,
untuk melakukan rujukan ke Rumah Sakit Orthopedi Surakarta dalam melaksanakan
pelayanan rehabilitasi medis kepada :

Nama : ________________________________________
Tempat, Tanggal Lahir : ________________________________________
Pekerjaan : ________________________________________
Alamat : ________________________________________

Pihak I akan menanggung segala resiko yang mungkin timbul akibat dari tindakan operasi
tersebut, dan tidak akan menuntut secara hukum.

............................., .......................... 20..

Materai Rp. 6000

( ............................................... )
Keterangan :

1. Bagi semua penyanding disabilitas daksa yang akan dikirim ke BBRSBD


Prof.Dr.Soeharso Surakarta harus membawa surat kuasa.
2. Surat Kuasa ini dibuat oleh orang yang benar-benar mempunyai hak memberi kuasa
(orang tua, kakak, paman, saudara tertua, suami, istri*)

*) coret yang tidak perlu