Nama SKPD Puskesmas Muara Laung

Nama Kepala NUSKAN SYARIF, SKM

NIP Kepala 19680425 198901 1 001

Jabatan Kuasa Pengguna Anggaran

Nama Bendahara HAMSA MUSDHALIFAH, Amd.Keb

NIP Bendahara 19920611 201403 2 002

Jabatan Bend. Pembantu Bendahara Pengeluaran

Kode Rekening

Jenis Belanja Jasa Pelayanan Tindak Medik dan Jaga

Membayar Jasa Medis dan Paramedis Dana Kapitasi JKN Bulan Januari s/d Maret 2017 atas nama
Keperluan SUGIONO dkk sesuai Tanda Terima terlampir
Penerima/Direktur

Pajak PPN 764,764

Pajak PPh 229,429

Jumlah Uraian Hrg Satuan Total Pajak PPN Pajak PPh

1 42,895,028 42,895,028 3,899,548 1,169,864

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Jumlah Total 42,895,028

Jumlah Total
 Dibayarkan dan dibukukan
Pada tgl. :
Bukti Kas/No :
Kode Rekening : 1.02.01.36.03.5.2.2.33.01
Jenis Belanja : Jasa Pelayanan Tindak Medik dan Jaga

Terima Dari : Pembantu Bendahara Pengeluaran Puskesmas Muara Laung

Uang sebanyak : Empat Juta Lima Puluh Ribu Rupiah

Yaitu :
Membayar Jasa pelayanan tindakan medik dan jaga pemeriksaan ibu hamil, pelayanan persalinan dan
pemeriksaan nifas Puskesmas Muara Laung, an. Ayu Safitri dkk, untuk bulan Mei s/d November 2017

sesuai rincian terlampir

Terbilang Rp. 4,050,000

Setuju dibayar : Dibayar lunas :

Tanggal : Tanggal :
Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Bendahara Pengeluaran Tanda terima,
PPTK bid. Pelayanan dan Sumber Dgn Kesehatan Puskesmas Muara Laung

ISKANDAR KURNIAWAN, S.Si.Apt YUAN FEBRIANUS, AMKG CHANDRA LESTARI, Amd.Keb

NIP. 19780716 200501 1 002 NIP. 19880218 201001 1 002 NIP. 19771202 200501 2 011
Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas Muara Laung

NUSKAN SYARIF, SKM

NIP. 19680425 198901 1 001

Barang-barang tersebut telah diterima Barang tersebut telah dimasukan Uang tersebut telah dibayar lunas
dengan cukup dan dalam dalam daftar inventaris/pemakaian kepada yang berhak
keadaan baik oleh menerimanya oleh
Nama : Tgl.
Jabatan : No. Inv.
 SURAT SETORAN PAJAK
DEPARTEMEN KEUANGAN LEMBAR 1
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR (SSP)
PELAYANAN PAJAK Untuk Wajib Pajak

NPWP : 0 0 . 4 7 0 . 4 8 5 . 4 . 7 1 4 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak

NAMA WP : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan

ALAMAT : Puruk Cahu

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran

4 1 1 2 1 1 1 0 0 PPN Setroran Pajak Pembelian peralatan dan bahan pembersih
Untuk bulan januari, pebruari dan maret Tahun 2017

Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des

Setoran Masa Tahunan Final STP SKPKB SKPKBTB Tahun :

Masa Pajak
2 0 1 7
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan pajak yang berkenaan Diisi tahun terutangnya pajak

Nomor Ketetapan :
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan pajak yang berkenaan

Jumlah Pembayaran : Terbilang : #VALUE!

Diisi dengan rupiah penuh

Rp. 764,764

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal, ……………………………. Puruk Cahu, ………………...….. 2017
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ………………………… Nama Jelas :

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku pentunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 LEMBAR 2
SURAT SETORAN PAJAK
DEPARTEMEN KEUANGAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR (SSP) Untuk Kantor Pelayanan Pajak melalui
Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara
PELAYANAN PAJAK

NPWP : 0 0 . 4 7 0 . 4 8 5 . 4 . 7 1 4 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak
NAMA WP : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan
ALAMAT : Puruk Cahu

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran

4 1 1 2 1 1 1 0 0 PPN Setroran Pajak Pembelian peralatan dan bahan pembersih
Untuk bulan januari, pebruari dan maret Tahun 2017

Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
Tahun :
Setoran Masa Tahunan Final STP SKPKB SKPKBTB
2 0 1 7
Masa Pajak

Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan pajak yang berkenaan Diisi tahun terutangnya pajak

Nomor Ketetapan :
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan pajak yang berkenaan

Jumlah Pembayaran : Terbilang : #VALUE!

Diisi dengan rupiah penuh

Rp. 764,764

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal, ……………………………. Puruk Cahu, ………………...….. 2017
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ………………………… Nama Jelas :

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku pentunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 LEMBAR 3
SURAT SETORAN PAJAK
DEPARTEMEN KEUANGAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR (SSP) Untuk dilaporkan oleh Wajib Pajak
ke Kantor Pelayanan Pajak
PELAYANAN PAJAK

NPWP : 0 0 . 4 7 0 . 4 8 5 . 4 . 7 1 4 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak

NAMA WP : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan

ALAMAT : Puruk Cahu

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran

4 1 1 2 1 1 1 0 0 PPN Setroran Pajak Pembelian peralatan dan bahan pembersih
Untuk bulan januari, pebruari dan maret Tahun 2017

Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
Tahun :
Setoran Masa Tahunan Final STP SKPKB SKPKBTB
2 0 1 7

Masa Pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan pajak yang berkenaan Diisi tahun terutangnya pajak

Nomor Ketetapan :
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan pajak yang berkenaan

Jumlah Pembayaran : Terbilang : #VALUE!

Diisi dengan rupiah penuh

Rp. 764,764

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal, ……………………………. Puruk Cahu, ………………...….. 2017
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ………………………… Nama Jelas :

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku pentunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 LEMBAR
SURAT SETORAN PAJAK 4
DEPARTEMEN KEUANGAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR (SSP) Untuk Kantor Penerima Pembayaran
(Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro)
PELAYANAN PAJAK

NPWP : 0 0 . 4 7 0 . 4 8 5 . 4 . 7 1 4 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak

NAMA WP : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan

ALAMAT : Puruk Cahu

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran

4 1 1 2 1 1 1 0 0 PPN Setroran Pajak Pembelian peralatan dan bahan pembersih
Untuk bulan januari, pebruari dan maret Tahun 2017

Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
Tahun :
Setoran Masa Tahunan Final STP SKPKB SKPKBTB 2 0 1 7

Masa Pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan pajak yang berkenaan Diisi tahun terutangnya pajak

Nomor Ketetapan :
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan pajak yang berkenaan

Jumlah Pembayaran : Terbilang : #VALUE!

Diisi dengan rupiah penuh

Rp. 764,764

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal, ……………………………. Puruk Cahu, ………………...….. 2017
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ………………………… Nama Jelas :

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku pentunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 LEMBAR 5
SURAT SETORAN PAJAK
DEPARTEMEN KEUANGAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR (SSP) Untuk Arsip Wajib Pungut atau Pihak lain
sesuai dengan ketentuan yang
PELAYANAN PAJAK berlaku

NPWP : 0 0 . 4 7 0 . 4 8 5 . 4 . 7 1 4 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak

NAMA WP : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan

ALAMAT : Puruk Cahu

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran

4 1 1 2 1 1 1 0 0 PPN Setroran Pajak Pembelian peralatan dan bahan pembersih
Untuk bulan januari, pebruari dan maret Tahun 2017

Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
Tahun :
Setoran Masa Tahunan Final STP SKPKB SKPKBTB
2 0 1 7

Masa Pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan pajak yang berkenaan Diisi tahun terutangnya pajak

Nomor Ketetapan :
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan pajak yang berkenaan

Jumlah Pembayaran : Terbilang : #VALUE!

Diisi dengan rupiah penuh

Rp. 764,764

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal, ……………………………. Puruk Cahu, ………………...….. 2017
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ………………………… Nama Jelas :

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku pentunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 SURAT SETORAN PAJAK
DEPARTEMEN KEUANGAN LEMBAR 1
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR (SSP)
PELAYANAN PAJAK Untuk Wajib Pajak

NPWP : 0 0 . 4 7 0 . 4 8 5 . 4 . 7 1 4 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak
NAMA WP : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan
ALAMAT : Puruk Cahu

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran

4 1 1 1 2 2 1 0 0 PPh Setoran Pajak pembelian peralatan dan bahan pembersih
Untuk bulan januari, pebruari dan maret Tahun 2017

Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des

Setoran Masa Tahunan Final STP SKPKB SKPKBTB Tahun :

2 0 1 7
Masa Pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan pajak yang berkenaan Diisi tahun terutangnya pajak

Nomor Ketetapan :
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan pajak yang berkenaan

Jumlah Pembayaran : Terbilang : #VALUE!

Diisi dengan rupiah penuh

Rp. 229,429

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal, ……………………………. Puruk Cahu, ………………...….. 2017
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ………………………… Nama Jelas :

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku pentunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 LEMBAR
SURAT SETORAN PAJAK 2
DEPARTEMEN KEUANGAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR (SSP) Untuk Kantor Pelayanan Pajak melalui
Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara
PELAYANAN PAJAK

NPWP : 0 0 . 4 7 0 . 4 8 5 . 4 . 7 1 4 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak
NAMA WP : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan
ALAMAT : Puruk Cahu

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran

4 1 1 1 2 2 1 0 0 PPh Setoran Pajak pembelian peralatan dan bahan pembersih
Untuk bulan januari, pebruari dan maret Tahun 2017

Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des

Setoran Masa Tahunan Final STP SKPKB SKPKBTB Tahun :

Masa Pajak 2 0 1 7
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan pajak yang berkenaan Diisi tahun terutangnya pajak

Nomor Ketetapan :
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan pajak yang berkenaan

Jumlah Pembayaran : Terbilang : #VALUE!

Diisi dengan rupiah penuh

Rp. 229,429

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal, ……………………………. Puruk Cahu, ………………...….. 2017
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ………………………… Nama Jelas :

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku pentunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 LEMBAR
SURAT SETORAN PAJAK 3
DEPARTEMEN KEUANGAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR (SSP) Untuk dilaporkan oleh Wajib Pajak ke
Kantor Pelayanan Pajak
PELAYANAN PAJAK

NPWP : 0 0 . 4 7 0 . 4 8 5 . 4 . 7 1 4 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak
NAMA WP : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan
ALAMAT : Puruk Cahu

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran

4 1 1 1 2 2 1 0 0 PPh Setoran Pajak pembelian peralatan dan bahan pembersih
Untuk bulan januari, pebruari dan maret Tahun 2017

Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des

Setoran Masa Tahunan Final STP SKPKB SKPKBTB Tahun :

2 0 1 7
Masa Pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan pajak yang berkenaan Diisi tahun terutangnya pajak

Nomor Ketetapan :
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan pajak yang berkenaan

Jumlah Pembayaran : Terbilang : #VALUE!

Diisi dengan rupiah penuh

Rp. 229,429

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal, ……………………………. Puruk Cahu, ………………...….. 2017
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ………………………… Nama Jelas :

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku pentunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 LEMBAR
SURAT SETORAN PAJAK 4
DEPARTEMEN KEUANGAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR (SSP) Untuk Kantor Penerima
PELAYANAN PAJAK Pembayaran (Bank
Persepsi/Kantor Pos dan Giro)

NPWP : 0 0 . 4 7 0 . 4 8 5 . 4 . 7 1 4 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak
NAMA WP : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan
ALAMAT : Puruk Cahu

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran

4 1 1 1 2 2 1 0 0 PPh Setoran Pajak pembelian peralatan dan bahan pembersih
Untuk bulan januari, pebruari dan maret Tahun 2017

Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des

Setoran Masa Tahunan Final STP SKPKB SKPKBTB Tahun :

2 0 1 7
Masa Pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan pajak yang berkenaan Diisi tahun terutangnya pajak

Nomor Ketetapan :
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan pajak yang berkenaan

Jumlah Pembayaran : Terbilang : #VALUE!

Diisi dengan rupiah penuh

Rp. 229,429

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal, ……………………………. Puruk Cahu, ………………...….. 2017
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ………………………… Nama Jelas :

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku pentunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 LEMBAR
SURAT SETORAN PAJAK 5
DEPARTEMEN KEUANGAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR (SSP) Untuk Arsip Wajib Pungut atau Pihak
lain sesuai dengan ketentuan yang
PELAYANAN PAJAK berlaku

NPWP : 0 0 . 4 7 0 . 4 8 5 . 4 . 7 1 4 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak
NAMA WP : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan
ALAMAT : Puruk Cahu

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran

4 1 1 1 2 2 1 0 0 PPh Setoran Pajak pembelian peralatan dan bahan pembersih
Untuk bulan januari, pebruari dan maret Tahun 2017

Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des

Setoran Masa Tahunan Final STP SKPKB SKPKBTB Tahun :

Masa Pajak 2 0 1 7
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan pajak yang berkenaan Diisi tahun terutangnya pajak

Nomor Ketetapan :
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan pajak yang berkenaan

Jumlah Pembayaran : Terbilang : #VALUE!

Diisi dengan rupiah penuh

Rp. 229,429

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal, ……………………………. Puruk Cahu, ………………...….. 2017
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ………………………… Nama Jelas :

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku pentunjuk pengisian

F.2.0.32.01