PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA LAUNG
Jalan A. Yani No.227 RT.09 RW.05 Kel. Muara Laung I Kec. Laung Tuhup 73991
Handphone: +62822 11 0 666 71 Email: puskesmas.muara.laung@gmail.com

z S Keteranga n Ha mil0

SURAT KETERANGAN HAMIL

NOMOR : 854.2/ /PKM-ML/ /2018

Berdasarkan Surat Permohon Pemeriksaan Kehamilan dari

tertanggal Nomor : maka yang bertanda tangan dibawah ini
Bidan / Paramedis pada Puskesmas Muara Laung, Kecamatan Laung Tuhup menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
Nama : HAMSA MUSDHALIFAH
Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : PNS
NIP : 19920611 201403 2 002
Alamat : Jl. AM. Sengaji RT.05 Kelurahan Muara Laung I

Berdasarkan pemeriksaan kami pada tanggal 22 Mei 2018, untuk kelengkapan izin melahirkan atas
nama yang bersangkutan.
Hasil pemeriksaan : HT : 07 - 10 - 2017
HP : 14 - 07 - 2018
TD : 100/70 mmHg
HB : 10 gr %
GR : G2 , P1 , A0
Hamil : 32 Minggu

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : MUARA LAUNG

PADA TANGGAL : 22 Mei 2018

Yang memeriksa,

YUKAIDAH, Amd.Keb
NIP: 19730515 200312 2 011