Lampiran 3

PERNYATAAN ASESOR

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Drs. MUMU UNTUNG KURNIA, M.Si

Unit Kerja : DINAS PENDIDIKAN KOTA BEKASI

Alamat Kantor : Jl. Lapangan Bekasi Tengah No. 2 Bekasi Timur

Bertugas sebagai asesor pada :

Nama Sekolah / Madrasah : SMK Karya Pembangunan Baleendah

Alamat Sekolah : Jl. Adipati Agung No. 32 Baleendah Kab. Bandung

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas visitasi, saya akan :
1. Bersikap adil, bekerja dengan obyektif dan bertanggung jawab serta menjunjung
tinggi kejujuran.
2. Menjaga kerahasian data dan informasi yang diperoleh serta hasil pelaksanaan
akreditasi.
3. Tidak melakukan perjanjian dan /atau kesepakatan sepihak atau bersama-sama
dengan sekolah/madrasah yang divisitasi baik secara individual maupun tim yang
mengakibatkan tidak obyektifnya hasil visitasi.
4. Tidak menerima apapun dari sekolah/madrasah dan pihak lain baik secara tim
maupun individual sehingga mempengaruhi hasil akreditasi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab
dan apabila saya melanggar ketentuan – ketentuan pada butir 1 s.d. 4 di atas, saya siap
menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal 22 September 2011

Di Baleendah
Asesor

Drs. MUMU UNTUNG KURNIA, M.Si

Nip. 19631004198910.1.001
Lampiran 3

PERNYATAAN ASESOR

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : NELLY YOHANA, S.Pd,MM

Unit Kerja : Dikmenti-Diadik Prov. Jabar

Alamat Kantor : Jl. Dr. Rajiman No.6 Bandung

Bertugas sebagai asesor pada :

Nama Sekolah / Madrasah : SMK Karya Pembangunan Baleendah

Alamat Sekolah : Jl. Adipati Agung No. 32 Baleendah Kab. Bandung

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas visitasi, saya akan :
1. Bersikap adil, bekerja dengan obyektif dan bertanggung jawab serta menjunjung
tinggi kejujuran.
2. Menjaga kerahasian data dan informasi yang diperoleh serta hasil pelaksanaan
akreditasi.
3. Tidak melakukan perjanjian dan /atau kesepakatan sepihak atau bersama-sama
dengan sekolah/madrasah yang divisitasi baik secara individual maupun tim yang
mengakibatkan tidak obyektifnya hasil visitasi.
4. Tidak menerima apapun dari sekolah/madrasah dan pihak lain baik secara tim
maupun individual sehingga mempengaruhi hasil akreditasi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab
dan apabila saya melanggar ketentuan – ketentuan pada butir 1 s.d. 4 di atas, saya siap
menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal 22 September 2011

Di Baleendah
Asesor II

NELLY YOHANA, S.Pd,MM

19640704198703.2.010
Lampiran 4

PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH / MADRASAH

Pada hari ini Sabtu tanggal 24 September 2011 bertempat di:

Nama Sekolah / Madrasah : SMK KARYA PEMBANGUNAN BALEENDAH

Alamat Sekolah / Madrasah : Jl. Adipati Agung No.32 Baleendah Kab. Bandung

Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh BAP-S/M dengan Nomor

094/16953-Set-DISDIK pada tanggal 16 September 2011 tim asesor yang terdiri dari:

1. Drs. MUMU UNTUNG KURNIA, M.Si

2. NELLY YOHANA, S.Pd,MM

Telah melaksanakan visitasi dari tanggal 22 September s.d. 24 September 2011

Kegiatan visitasi dilakukan melaui observasi lapangan, observasi kelas, dan wawancara
dengan warga sekolah/madrasah dalam rangka klarifikasi, verifikasi, serta validasi terhadap
data dan informasi yang diberikan oleh sekolah/madrasah melalui instrumen akreditasi
sekolah.

Demikian pernyataaan ini dibuat dengan seseungguhnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal 24 September 2011

Di Baleendah

Kepala Sekolah/madrasah

Hj. Atty Rosmiati, SE

Saksi-Saksi Nama Tanda Tangan

1.
1. Wakil Guru 1. Ir. Abdul Wahab
2. Wakil Tata Usaha 2. Rosyad Dakhlan
2.