JOURNAL READING

FOCUS ON ANKLE FRACTURE

Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Radiologi RSUD Ambarawa

Periode 7 Agustus 2017 – 8 September 2017

Penguji
dr. Novita E. R, Sp. Rad

Disusun Oleh :
Setyo Sutanto 161 0221 141

KEPANITERAAN KLINIK RADIOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA
AMBARAWA
2017
 LEMBAR PENGESAHAN
JOURNAL READING

Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Syarat

Kepanitraan Klinik Bagian Radiologi
RSUD AMBARAWA

Oleh :

Setyo Sutanto
161 0221 141

Jakarta, Agustus 2017

Telah dibimbing dan disahkan oleh,

Penguji

dr. Novita E, R, Sp. Rad

1
Ankle Fractures

Ankle fractures (fraktur pergelangan kaki) dilaporkan 9% dari patah tulang, mewakili sebagian

besar beban kerja trauma: fraktur femoral proksimal adalah satu-satunya fraktur anggota badan

bagian bawah yang lebih sering terjadi. Fraktur pergelangan kaki memiliki distribusi usia

bimodal dengan puncak pada laki-laki muda dan perempuan yang lebih tua. Terdapat

peningkatan tiga kali lipat dalam kejadian di antara wanita tua selama tiga dekade terakhir.

Selain itu, di antara banyak pasien yang mengalami luka cedera kaki adalah secara prognostik:

mereka yang bertahan dengan luka mereka jauh lebih terganggu secara fungsional jika

mengalami cedera kaki di samping trauma multisistem. Tinjauan ini memberikan ringkasan

fraktur pergelangan kaki, termasuk klasifikasi, presentasi klinis, evaluasi radiologis,

pengobatan dan hasil yang sesuai.

Klasifikasi

Sistem klasifikasi pertama untuk fraktur pergelangan kaki, dikembangkan oleh Percival Pott,

menggambarkan fraktur dalam hal jumlah malleoli yang terlibat, sehingga membagi luka

menjadi unimalleolar, bimalleolar dan trimalleolar. Meski mudah digunakan dengan keandalan

intraobserver yang baik, tetapi tidak membedakan antara cedera stabil dan tidak stabil.

Dua sistem klasifikasi umum lainnya untuk fraktur pergelangan kaki rotasi mencoba untuk

membantu perbedaan ini. Sistem klasifikasi Danis-Weber, ditunjukkan pada Tabel I dan

Gambar 1 sampai 3, mengkategorikan fraktur pergelangan kaki berdasarkan lokasi fraktur

fibrosis distal berhubungan dengan syndesmosis. Sistem Lauge-Hansen (Tabel II), klasifikasi

mekanistik, menggambarkan pertama, posisi kaki pada saat cedera dan kedua, kekuatan

deformasi pada pergelangan kaki dan memberikan informasi lebih lanjut tentang stabilitas dan

perawatan yang mungkin diperlukan.

2
Diagnosa

Fitur Klinis

Riwayat

• Fraktur pergelangan kaki biasanya terjadi karena mekanisme memutar dipertahankan

sebagai akibat cedera dengan energi rendah.

• Posisi pergelangan kaki pada saat cedera dan arah gaya selanjutnya secara umum

menentukan pola fraktur, seperti yang dijelaskan oleh sistem klasifikasi Lauge Hansen.

• Pada kejadian, pasien diabetes yang menyajikan riwayat sedikit atau tidak ada trauma, harus

meningkatkan kecurigaan Charcot neuroarthropathy.

• Mekanisme energi lebih tinggi harus meningkatkan kemungkinan sindrom kompartemen

kaki atau luka lebih parah pada plafon: fraktur pilon.

• Faktor lain yang terkait dalam riwayat termasuk komorbiditas medis seperti diabetes,

penyakit vaskular perifer dan merokok, yang dapat mempersulit penyembuhan luka dan

patah tulang.

• Riwayat sosial harus diambil untuk mengidentifikasi tingkat mobilitas pra-luka pasien,

situasi rumah dan kegiatan rutin serta aspirasi fungsional masa depan mereka.

3
Tabel I. Sistem Klasifikasi Danis-Weber untuk fraktur pergelangan kaki rotasi

A Fraktur di bawah syndesmosis. Cedera avulsi sering terkait dengan fraktur

malleolar medial miring atau vertikal (berkorelasi dengan cedera supinasi
adduksi;. Gambar 1).

B Fraktur dimulai pada tingkat sendi dan meluas ke proksimal dalam mode
miring. Bila disertai fraktur malleolus medial atau dengan ruptur ligamen
deltoid (berkorelasi dengan cedera rotasi supination eksternal; Gambar 2)
pergelangan kaki dianggap tidak stabil.

C Fraktur di atas garis sendi, umumnya dengan cedera syndesmotic. Dapat

berhubungan dengan fraktur malleolus medial avulsion medial atau ruptur
ligamentum deltoid (termasuk fraktur rotasi pronasi-abduksi dan pronasi-
eksternal; Gambar 3).

Tabel II. Sistem klasifikasi Lauge-Hansen untuk fraktur pergelangan kaki rotasi

Jenis Deskripsi

Supinasi - rotasi Fraktur pergelangan kaki paling umum. Komponen fibrosa

eksternal (SER, adalah Weber B. Fraktur SER tipe II, tidak memiliki cedera
supination-external medial dan ini adalah luka stabil secara mekanis tidak
rotation) memerlukan pembedahan dan dapat tahan terhadap
toleransi. Fraktur SER IV memiliki komponen medial:
baik fraktur malleolar medial atau ruptur deltoid. Terlihat
sangat mirip jika malleolus medial utuh, tetapi dibedakan
dengan subluksasi talar pada presentasi, atau dengan
tekanan mekanis.

Pronasi - rotasi Berkorelasi dengan Weber C. Fraktur adalah proksimal

eksternal (PER, plafon, dan mungkin setinggi leher fibular (Maisonneuve)
pronation-external dengan cedera syndesmotic terkait.
rotation)

Supinasi-adduksi Berkorelasi dengan Weber A. Fraktur transversal lateral

maleolus inferior dengan sendi pergelangan kaki dengan

4
 fraktur vertikal klasik maleolus medial. Impaksi plafon
terkait memerlukan pengurangan sebelum fiksasi fraktur.

Pronasi – abduksi Fraktur fibula dipecah di atas pergelangan kaki mortise

dengan fraktur malleolar medial atau deltoid ligamen
sobek (Gambar 4). Fraktur fibula mungkin memerlukan
teknik menjembatani atau kuku.

Pemeriksaan

• Pemeriksaan awal harus mengidentifikasi luka terbuka dan bukti dislokasi, keduanya

memerlukan intervensi mendesak. Dislokasi dengan kompromi kulit memerlukan

pengurangan segera untuk mencegah nekrosis kulit.

• Palpasi kemudian meneruskan dalam urutan logis menggabungkan kedua sisi medial dan

lateral, dan termasuk seluruh panjang kaki ke lutut untuk menghindari kehilangan fraktur

fibula tinggi (Maisonneuve). Perhatikan bahwa tidak adanya nyeri tekan sisi medial tidak

terjadi, tidak termasuk cedera ligamen deltoid dan ketidakstabilan.

• Status neurovaskular anggota badan harus diperiksa sebelum dan sesudah reduksi.

Fitur radiologis. Serangkaian radiologi pergelangan kaki standar, termasuk radiograf

anteroposterior, lateral, dan mortise, umumnya cukup untuk mengklasifikasikan luka-luka ini

dan merencanakan pengobatan.

Dimana pasien memiliki kelembutan kaki lebih proksimal atau pelebaran ruang yang jelas

secara medial tanpa fraktur fibula jelas, radiografi tibia dan fibula penuh harus diperoleh untuk

menyingkirkan adanya cedera Maisonneuve. Pencitraan aksial yang lebih kompleks jarang

ditunjukkan; pengecualian termasuk triplane dan fraktur pilon.

Pengobatan

5
Penatalaksanaan semua fraktur pergelangan kaki melibatkan pengurangan (di tempat yang

berpindah), dan imobilisasi awal pada belat atau cor. Begitu fraktur telah diimobilisasi,

keputusan mengenai perlakuan defensif bergantung pada dua ciri utama: konglemen dan

stabilitas tibio-talar.

Hasil yang baik dapat diantisipasi saat talus dipegang secara anatomis di dalam adonan

sampai penyembuhan patah tulang. Bila hal ini tidak dapat dicapai dengan pengurangan

tertutup, pengurangan terbuka harus dilakukan, asalkan tidak ada kontraindikasi medis.

Penelitian sebelumnya menunjukkan peningkatan signifikan pada tekanan kontak intraartikular

dengan residu perpindahan talus minimal. Satu studi menunjukkan bahwa perpindahan fibula

pada model fraktur rotasi pronasi/eksternal meningkatkan tekanan kontak paling banyak

dengan memperpendek fibula, diikuti oleh translasi lateral, diikuti oleh rotasi eksternal.

Bila reduksi anatomi tertutup bisa dicapai, maka kestabilan cedera harus diperhatikan.

Ketidakstabilan mungkin disarankan oleh pola fraktur atau mungkin memerlukan pencitraan

lebih lanjut dengan radiografi tekanan atau MRI. Fraktur stabil dapat diobati secara konservatif

baik dalam moonboot atau cast untuk periode enam minggu dengan hasil baik. Cedera tidak

stabil dapat ditangani baik secara operasi maupun konservatif. Tetapi perawatan non-operasi

memerlukan pengawasan ketat untuk menilai penundaan perpindahan yang memerlukan

masukan bedah lebih lanjut, seringkali dilakukan secara bedah. Akibatnya banyak yang

memilih untuk mengelola cedera tidak stabil secara operatif.

Pengelolaan operatif malleolus lateral paling sering melibatkan pengurangan terbuka dan

fiksasi internal mengikuti teknik AO standar. Variasi teknik ini telah dipelajari namun belum

ada kesimpulan signifikan.

Pelat pengunci telah menunjukkan stabilitas mengesankan pada pengujian biomekanik pada

mayat tetapi hasil klinis kurang memuaskan dengan tingkat infeksi lebih tinggi bila

6
dibandingkan dengan plat tubular sepertiga. Teknik pelapisan antiglide tampaknya tidak

menghasilkan hasil berbeda secara signifikan pada teknik pelapisan tradisional. Fiksasi hanya

lag screw nampaknya memberikan hasil baik pada populasi pasien muda. Baru-baru ini fiksasi

intramedulla dari malleolus lateral telah diteliti dengan hasil baik. Teknik ini tampaknya

memiliki manfaat khusus bagi mereka yang memiliki jaringan lunak lemah termasuk orang tua

dan mereka yang memiliki komorbiditas signifikan. Fiksasi malleolar medial dapat dicapai

dengan sekrup cancellous ulir parsial atau teknik wire band tension (Gambar 4).

Kestabilan syndesmotik harus dinilai mengikuti fiksasi fibula. Kebanyakan ahli bedah

menganjurkan penilaian stabilitas intraoperatif setelah plating fraktur fibula di atas tingkat

plafon di mana cedera membran syndesmotic dan interosseous mungkin terjadi (Gambar 5).

Dimana terdapat bukti gangguan syndesmosis, sekrup syndesmotic untuk menstabilkan

syndesmosis harus ditempatkan sampai penyembuhan jaringan lunak terjadi. Tidak ada

konsensus mengenai metode stabilisasi: terdapat kontroversi mengenai sekrup yang lebih kecil

(3,5 mm) versus yang lebih besar (4,5 mm) atau tiga korteks (Gambar 6) versus fiksasi empat

korteks setelah luka-luka ini, atau untuk perangkat jahitan yang dapat dieksploitasi (Gambar

7). Tidak ada keuntungan yang ditunjukkan pada setiap konfigurasi tertentu, atau untuk

penghapusan sekrup syndesmosis selanjutnya, meskipun banyak ahli bedah menawarkan ini.

Gambar 1. X-ray anteroposterior (A) dan lateral (B) menunjukkan Fraktur pergelangan kaki
Weber A. Perhatikan fraktur melintang fibula di bawah tingkat plafon dan fraktur vertikal
malleolus medial.

Gambar 2. X-ray anteroposterior (A) dan lateral (B) menunjukkan fraktur pergelangan kaki
Weber B. Perhatikan pola bimalleolar dengan fraktur transversal malleolus medial dan fraktur
oblik pada fibula yang dimulai pada waktu yang tepat.

Gambar 3. X-ray anteroposterior (A) dan lateral (B) menunjukkan fraktur pergelangan kaki
Weber C. Perhatikan fraktur fibula di atas tingkat plafon dengan malleolus medial dalam kasus
ini.

7
Gambar 4. X-ray anteroposterior (A) dan lateral (B) pasca operasi menunjukkan fiksasi fraktur
pergelangan kaki supinasi Weber B bimalleolar/fraktur pergelangan kaki rotasi eksternal.

Gambar 5. Pandangan stress rotasi eksternal intraoperatif dengan Weber B/SER IV setara
fraktur. Catatan ditandai dengan ketidakstabilan medial menunjukkan ligamentum deltoid
pecah sehingga pola patah tulang tidak stabil.

Gambar 6. AP X-ray pasien yang menjalani reduksi terbuka dan fiksasi internal fraktur
pergelangan kaki Weber C/PER IV dengan medial standar dan fiksasi plat lateral dan stainless
steel 3.5mm kortikal sekrup melalui 3 korteks.

Gambar 7. X-ray mortise dan lateral mengikuti fiksasi fraktur fibula tinggi (fraktur
Maissoneuve) dengan sekrup stainless steel 3.5mm kortikal dan tombol fleksibel jahitan
perangkat (Tightrope; Athrex, Maples, Florida).

Hasil

Secara umum, hasil setelah pengurangan anatomis fraktur pergelangan kaki berpindah adalah

baik. Arthritis paska traumatik telah dijelaskan pada 14% pasien meskipun terdapat

pengurangan anatomis, kemungkinan besar akibat cedera chondral yang diderita pada saat

cedera awal. Satu studi artroskopik menemukan 79% pasien memiliki beberapa tingkat cedera

chondral, terutama pada pasien dengan fraktur Weber C/PER. Meskipun beberapa tingkat

kekakuan harus diantisipasi, sebagian besar pasien melanjutkan aktivitas penuh setelah

penyembuhan patah tulang ini.