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KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PIDIE


MADRASAH ALIYAH NEGERI I PIDIE
Komplek Perkampungan Pelajar Tijue Telp. (0653) 21214
Jalan Profesor A. Majid Ibrahim Km. 114 Kode Pos : 24151
NSM : 13111070001

IDENTITAS SISWA

A. Siswa
1. Nama Lengkap : ..................................................................
2. T. Tgl. Lahir : ..................................................................
3. NIS Nasional : ..................................................................
4. Jenis Kelamin : ..................................................................
5. Anak Ke : ..................................................................
6. Status dengan keluarga : ..................................................................
7. Tinggal bersama : ..................................................................
8. Alamat siswa : ..................................................................
9. No. Hp. Siswa : ..................................................................
10. Asal Sekolah : ..................................................................
11. Jarak dari Rumah Ke
Sekolah : ..................................................................
12. Transportasi ke sekolah : ..................................................................
13. Prestasi yang pernah
diampu
a. Seni : ..................................................................
b. Olah raga : ..................................................................
14. Data tentang kartu : ..................................................................
a. KIP
b. PKH
c. KKS
d. KPS
e. Dll
B. Orang Tua
1. Nama Ayah : ..................................................................
2. Nama Ibu : ..................................................................
3. Pekerjaan Ayah : ..................................................................
4. Pekerjaan Ibu : ..................................................................
5. Pendidikan terakhir ayah : ..................................................................
6. Pendidikan terakhir ibu : ..................................................................
7. No. Hp. Ayah : ..................................................................
8. No. Hp. Ibu : ..................................................................
9. Alamat orang tua : ..................................................................
10. T. Tgl. Lahir Ayah : ..................................................................
11. T. Tgl. Lahir Ibu : ..................................................................

C. Wali
1. Nama Wali : ..................................................................
2. T. Tgl. Lahir Wali : ..................................................................
3. Pekerjaan : ..................................................................
4. Alamat : ..................................................................
5. Pendidikan terakhir : ..................................................................
6. No. Hp : ..................................................................

Sigli, 2020
Wali Kelas

Rauzah, S.Ag
NIP. 19730626 200701 2 017
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KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PIDIE
MADRASAH ALIYAH NEGERI I PIDIE
Komplek Perkampungan Pelajar Tijue Telp. (0653) 21214
Jalan Profesor A. Majid Ibrahim Km. 114 Kode Pos : 24151
NSM : 13111070001

IDENTITAS SISWA

A. Siswa
1. Nama Lengkap : ..................................................................
2. T. Tgl. Lahir : ..................................................................
3. NIS Nasional : ..................................................................
4. Jenis Kelamin : ..................................................................
5. Anak Ke : ..................................................................
6. Status dengan keluarga : ..................................................................
7. Tinggal bersama : ..................................................................
8. Alamat siswa : ..................................................................
9. No. Hp. Siswa : ..................................................................
10. Asal Sekolah : ..................................................................
11. Jarak dari Rumah Ke
Sekolah : ..................................................................
12. Transportasi ke sekolah : ..................................................................
13. Prestasi yang pernah
diampu
a. Seni : ..................................................................
b. Olah raga : ..................................................................
14. Data tentang kartu : ..................................................................
a. KIP
b. PKH
c. KKS
d. KPS
e. Dll
B. Orang Tua
1. Nama Ayah : ..................................................................
2. Nama Ibu : ..................................................................
3. Pekerjaan Ayah : ..................................................................
4. Pekerjaan Ibu : ..................................................................
5. Pendidikan terakhir ayah : ..................................................................
6. Pendidikan terakhir ibu : ..................................................................
7. No. Hp. Ayah : ..................................................................
8. No. Hp. Ibu : ..................................................................
9. Alamat orang tua : ..................................................................
10. T. Tgl. Lahir Ayah : ..................................................................
11. T. Tgl. Lahir Ibu : ..................................................................

C. Wali
1. Nama Wali : ..................................................................
2. T. Tgl. Lahir Wali : ..................................................................
3. Pekerjaan : ..................................................................
4. Alamat : ..................................................................
5. Pendidikan terakhir : ..................................................................
6. No. Hp : ..................................................................

Sigli, 2020
Wali Kelas

Farida Hanim, S.Pd


NIP. 19760701 200710 2 002
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IDENTITAS SISWA

A. Siswa
1. Nama Lengkap : ..................................................................
2. T. Tgl. Lahir : ..................................................................
3. NIS Nasional : ..................................................................
4. Jenis Kelamin : ..................................................................
5. Anak Ke : ..................................................................
6. Status dengan keluarga : ..................................................................
7. Tinggal bersama : ..................................................................
8. Alamat siswa : ..................................................................
9. No. Hp. Siswa : ..................................................................
10. Asal Sekolah : ..................................................................
11. Jarak dari Rumah Ke
Sekolah : ..................................................................
12. Transportasi ke sekolah : ..................................................................
13. Prestasi yang pernah
diampu
a. Seni : ..................................................................
b. Olah raga : ..................................................................
14. Data tentang kartu : ..................................................................
a. KIP
b. PKH
c. KKS
d. KPS
e. Dll
B. Orang Tua
1. Nama Ayah : ..................................................................
2. Nama Ibu : ..................................................................
3. Pekerjaan Ayah : ..................................................................
4. Pekerjaan Ibu : ..................................................................
5. Pendidikan terakhir ayah : ..................................................................
6. Pendidikan terakhir ibu : ..................................................................
7. No. Hp. Ayah : ..................................................................
8. No. Hp. Ibu : ..................................................................
9. Alamat orang tua : ..................................................................
10. T. Tgl. Lahir Ayah : ..................................................................
11. T. Tgl. Lahir Ibu : ..................................................................

C. Wali
1. Nama Wali : ..................................................................
2. T. Tgl. Lahir Wali : ..................................................................
3. Pekerjaan : ..................................................................
4. Alamat : ..................................................................
5. Pendidikan terakhir : ..................................................................
6. No. Hp : ..................................................................

Sigli, 2020
Wali Kelas

Yusriwati, S.Pd
NIP. 19790520 200710 2 007
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Komplek Perkampungan Pelajar Tijue Telp. (0653) 21214
Jalan Profesor A. Majid Ibrahim Km. 114 Kode Pos : 24151
NSM : 13111070001

IDENTITAS SISWA

A. Siswa
1. Nama Lengkap : ..................................................................
2. T. Tgl. Lahir : ..................................................................
3. NIS Nasional : ..................................................................
4. Jenis Kelamin : ..................................................................
5. Anak Ke : ..................................................................
6. Status dengan keluarga : ..................................................................
7. Tinggal bersama : ..................................................................
8. Alamat siswa : ..................................................................
9. No. Hp. Siswa : ..................................................................
10. Asal Sekolah : ..................................................................
11. Jarak dari Rumah Ke
Sekolah : ..................................................................
12. Transportasi ke sekolah : ..................................................................
13. Prestasi yang pernah
diampu
a. Seni : ..................................................................
b. Olah raga : ..................................................................
14. Data tentang kartu : ..................................................................
a. KIP
b. PKH
c. KKS
d. KPS
e. Dll
B. Orang Tua
1. Nama Ayah : ..................................................................
2. Nama Ibu : ..................................................................
3. Pekerjaan Ayah : ..................................................................
4. Pekerjaan Ibu : ..................................................................
5. Pendidikan terakhir ayah : ..................................................................
6. Pendidikan terakhir ibu : ..................................................................
7. No. Hp. Ayah : ..................................................................
8. No. Hp. Ibu : ..................................................................
9. Alamat orang tua : ..................................................................
10. T. Tgl. Lahir Ayah : ..................................................................
11. T. Tgl. Lahir Ibu : ..................................................................

C. Wali
1. Nama Wali : ..................................................................
2. T. Tgl. Lahir Wali : ..................................................................
3. Pekerjaan : ..................................................................
4. Alamat : ..................................................................
5. Pendidikan terakhir : ..................................................................
6. No. Hp : ..................................................................

Sigli, 2020
Wali Kelas

Mutia, S.Ag
NIP 196812311999052008
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MADRASAH ALIYAH NEGERI I PIDIE
Komplek Perkampungan Pelajar Tijue Telp. (0653) 21214
Jalan Profesor A. Majid Ibrahim Km. 114 Kode Pos : 24151
NSM : 13111070001

IDENTITAS SISWA

A. Siswa
1. Nama Lengkap : ..................................................................
2. T. Tgl. Lahir : ..................................................................
3. NIS Nasional : ..................................................................
4. Jenis Kelamin : ..................................................................
5. Anak Ke : ..................................................................
6. Status dengan keluarga : ..................................................................
7. Tinggal bersama : ..................................................................
8. Alamat siswa : ..................................................................
9. No. Hp. Siswa : ..................................................................
10. Asal Sekolah : ..................................................................
11. Jarak dari Rumah Ke
Sekolah : ..................................................................
12. Transportasi ke sekolah : ..................................................................
13. Prestasi yang pernah
diampu
a. Seni : ..................................................................
b. Olah raga : ..................................................................
14. Data tentang kartu : ..................................................................
a. KIP
b. PKH
c. KKS
d. KPS
e. Dll
B. Orang Tua
1. Nama Ayah : ..................................................................
2. NIK Ayah : ..................................................................
3. Nama Ibu : ..................................................................
4. NIK Ibu : ..................................................................
5. Pekerjaan Ayah : ..................................................................
6. Pekerjaan Ibu : ..................................................................
7. Pendidikan terakhir ayah : ..................................................................
8. Pendidikan terakhir ibu : ..................................................................
9. No. Hp. Ayah : ..................................................................
10. No. Hp. Ibu : ..................................................................
11. Alamat orang tua : ..................................................................
12. T. Tgl. Lahir Ayah : ..................................................................
13. T. Tgl. Lahir Ibu : ..................................................................
C. Wali
1. Nama Wali : ..................................................................
2. NIK Wali : ..................................................................
3. T. Tgl. Lahir Wali : ..................................................................
4. Pekerjaan : ..................................................................
5. Alamat : ..................................................................
6. Pendidikan terakhir : ..................................................................
7. No. Hp : ..................................................................

Sigli, 20….
Wali Kelas

Mutia, S.Ag
NIP. 196812311999052008