Anda di halaman 1dari 8

70

Lampiran 1 Contoh Form Surat Pesanan Narkotika.


71

Lampiran 2. Contoh Form Surat Pesanan Psikotropika


72

Lampiran 3. Contoh Form Surat Pesanan Obat Jadi Prekursor Farmasi


Lampiran 4. Laporan Penggunaan Sediaan Jadi Narkotika

Tabel 2. LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA

NAMA APOTEK : BULAN :


NO. IZIN APOTEK : TAHUN :
ALAMAT :
TELEPON :
Pengeluaran
Jumlah Untuk Persediaan
Nama Persediaan Pemasukan Ket
No. Satuan Keseluruhan akhir bulan
Sediaan awal bulan Lain- Jml. .
(4+7) Pembuatan (8-11)
Tgl Dari Jumlah lain
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Makassar, …………….. 20..


Apoteker Pengelola Apotek

( )
No. SIPA

57

73
Lampiran 5. Laporan Penggunaan Morphin, Pethidin, dan Derivatnya

Tabel 3. LAPORAN PENGGUNAAN MORPHIN, PETHIDIN, DAN DERIVATNYA

NAMA APOTEK : BULAN :


NO. IZIN APOTEK : TAHUN :
ALAMAT :
TELEPON :
PEMASUKAN PASIEN DOKTER
NAMA
NO. SATUAN TANGGAL NAMA KETERANGAN
NARKOTIKA JUMLAH NAMA ALAMAT SPESIALIS
NOMOR PENYERAHAN ALAMAT
1 2 3 4 5 6 7 8 8 10 11

Makassar,………………20..
Apoteker Pengelola Apotek

( )

No. SIPA

74
Lampiran 6. Laporan Pemasukan dan Pengeluaran Psikotropika (OKT)

Tabel 4. LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI PSIKOTROPIKA

NAMA APOTEK : BULAN :


NO. IZIN APOTEK : TAHUN :
ALAMAT :
TELEPON :
Pengeluaran
Jumlah Untuk Persediaan
Nama Persediaan Pemasukan Ket
No. Satuan Keseluruhan akhir bulan
Sediaan awal bulan Lain- Jml. .
(4+7) Pembuatan (8-11)
Tgl Dari Jumlah lain
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Makassar, …………….. 20..


Apoteker Pengelola Apotek

( )
No. SIPA

75
Lampiran 7. Laporan Pengadaan Dan Penyerahan Obat Mengandung Prekursor farmasi
Tabel 5. LAPORAN PENGADAAN DAN PENYERAHAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
NAMA FASILITAS*) : KODE POS :
ALAMAT KANTOR : TANGGAL :
NO. IZIN FASILITAS :
BULAN :
Pengeluaran
Jumlah Untuk Persediaan
Nama Persediaan Pemasukan Ket
No. Satuan Keseluruhan akhir bulan
Sediaan awal bulan Lain- Jml. .
(4+7) Pembuatan (8-11)
Tgl Dari Jumlah lain
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Makassar, …………….. 20..


Apoteker /TTK Penanggung Jawab

( )
No. SIPA/ SIK TTK

76