RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA SURYATNI

Jl. KH. Sholeh Iskandar No. 21, Cibadak, Tanah Sareal

SURAT PESANAN

Kepada Yth, No. PO : ............../................./PO/........../.......

................................... Tgl : .........................................................
................................... Ket. : .........................................................

No Nama Barang Qty Harga Satuan Total Keterangan

Diminta Oleh, Diketahui Oleh, Disetujui Oleh,

.............................................. ...................................... ..............................................

PERMOHONAN PERMINTAAN UANG

Mohon dibayarkan kepada

Atas Nama : .......................................................................................
Uang Sebesar : Rp ........................ (Terbilang : ....................................
........................................................................................
Keperluan untuk Pembayaran : ......................................................................................
........................................................................................

Terima Kasih
Bogor, .....................................
Disetujui Oleh Disetujui Oleh Dibayarkan Oleh Pemohon

......................... .......................... ........................... ....................

PJ/Ka. Ru Bag. Keuangan Kasir