FORMULIR SURVELANS INFEKSI

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN CIRACAS

Ruangan : ………………………………. Tgl masuk/jam : ………………….. 20……

No CM : Cara masuk : Emergency / Elektif
……………………………….

I Identitas
1. NamaPasien : ……………………………………………………………………………………………………
2. Umur : …………….th/ …………..bln/ …………..hari
3. JenisKelamin : L/P
4. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

II Diagnosa WaktuMasuk : …………………………………………………………..

III Pindah ke Ruangan 1. ………………………………………………………….. Tgl ……………………..20…….
2. ………………………………………………………….. Tgl ……………………..20…….

IV Faktor Resiko selama dirawat

Tanggal pemasangan Total Tanggal

NO JenisTindakan/ Alkes Lokasi Catatan
Mulai s/d Hari Infeksi
1 Intra Vena Cateter
Vena central

Vena Perifer

Arteri

Umbikal

2 Urine Cateter

SuprapubikCateter

3 VentilasiMekanik
Tuba Endotrakeal

Trakeostomi

4 Lain-lain
 Drain/ IABP/ CVVH

Faktor Penyakit Hasil Laboratorium Hr 1 dan terakhir

* HBS Ag : Positif/ Negatif/ Tidak diperiksa Leukocyt : ……………………………………..
* Anti HCV : Positif/ Negatif/ Tidak diperiksa LED : ……………………………………..
* Anti HIV : Positif/ Negatif/ Tidak diperiksa GDS : ……………………………………..
* Lain-lain : CRP

HasilRadiologi : …………………………………………………………………………………

V TINDAKAN OPERASI
1 DIAGNOSA
2 Tanggal operasi 1 : ………………….... Lama operasi …………………. Jam …………… Menit
2 : …………………… Lama operasi …………………. Jam …………… Menit
3 Jenis Operasi Bersih Bersih Tercemar Tercemar Kotor

4 Tindakan Operasi Cito Elektif

5 ASA score 1 2 3 4 5

VI KOMPLIKASI/ INFEKSI RUMAH SAKIT

1 IDO Ada / tidak ada Hari ke ……………………………
Hasil kultur…………………………………………………….
2 IDO Ada / tidak ada Hari ke ……………………………
Hasil kultur…………………………………………………….
3 Pneumonia Ada / tidak ada Hari ke ……………………………
Hasil kultur…………………………………………………….
1 IADP Ada / tidak ada Hari ke ……………………………
Hasil kultur…………………………………………………….
Lain-lain (Plebitis) Ada / tidak ada Hari ke ……………………………
Hasil kultur…………………………………………………….

VII Pemakaian anti mikroba

………………… …………… ……………....
1 dosis mulai s/d
………………………………………………… …. …… ..
………………… …………… ……………....
2 dosis mulai s/d
………………………………………………… …. …… ..
………………… …………… ……………....
3 dosis mulai s/d
………………………………………………… …. …… ..
 ………………… …………… ……………....
4 dosis mulai s/d
………………………………………………… …. …… ..

Waktupemberian Pre operasi/ selama/ sesudahkoperasi

VIII Tanggal pasien keluar RS / Meninggal

Pindah RS…………………………………………………………………………………
Pindah Kamar…………………………………………………………………………….
Diagnose akhir…………………………………………………………………………...

Perawat penanggung jawab Ka Ruangan

…………………………………………….. ………………………………………….

Nama Jelas Nama Jelas

catatan
1 Formulir berada pada dalam f ormulir dokumen kepuasan
2 Di isi oleh perawat yang bertanggung jawab pada pasien tersebut
3 Diperiksa oleh perawat tim pengendali infeksi setiap hari
4 Setelah pasien pulang formulir dikumpulkan