Lampiram RND

1
LAMPIRAN PERATURAN GUBERNUR JAWA BARAT

NOMOR : 30 Tahun 2018
TANGGAL : 8 Juni 2018
TENTANG : TATA NASKAH DINAS DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH
DAERAH PROVINSI JAWA
BARAT.
I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS SURAT

A. 1. FORMAT SURAT PERINTAH GUBERNUR
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT Penomoran yang

berurutan
SURAT PERINTAH
NOMOR……………………….
Yang bertandatangan di bawah ini: Memuat

identitas yang
Nama : ................................................................ memberikan
surat
Jabatan : Gubernur Jawa Barat keterangan
MEMERINTAHKAN:
Memuat daftar
Kepada : 1. Nama : ……………….………………………….. pejabat yang
menerima
Pangkat/Golongan : ……………….…………………………..
perintah
NIP : ……………….…………………………..
Jabatan : ……………….…………………………..
2. Nama : ……………….…………………………..
NIP : ……………….…………………………..
Jabatan : ……………….…………………………..
Memuat
substansi
Untuk : …………………………………………………………………………………… arahan yang
…………………………………………………………………………………… diperintahkan
……………………………………………………………………………………
Ditetapkan di ………….. Tempat dan

waktu penetapan
Pada tanggal ……………
serta Nama
jabatan dan nama
GUBERNUR JAWA BARAT, lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA
Memuat informasi
mengenai kontak
lembaga
Jalan Diponegoro Nomor 22 Telepon : (022) 4232448, 4233347, 4260983
Faksimile : (022) 4203450 Laman : www.jabarprov.go.id Pos-el : info@jabarprov.go.id
Bandung - 40115
2
A. 2. FORMAT SURAT PERINTAH SEKRETARIS DAERAH/

KEPALA PERANGKAT DAERAH
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
NAMA PERANGKAT DAERAH Lambang
Jalan ………………. Nomor …………. Telepon : ………… provinsi serta
Faksimile : ………… Laman : …………… Pos-el : …………… informasi
Nama tempat – Kode pos mengenai
instansi
SURAT PERINTAH
NOMOR……………………….
Penomoran yang
berurutan
DASAR : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
Memuat dasar
MEMERINTAHKAN: ditetapkannya
surat perintah
Kepada : 1. Nama : ……………….…………………………..
NIP : ……………….…………………………..
Jabatan : ……………….…………………………..
Memuat daftar
2. Nama : ……………….………………………….. pejabat yang
Pangkat/Golongan : ……………….………………………….. menerima
NIP : ……………….………………………….. perintah
Jabatan : ……………….…………………………..
Untuk : 1. ………………………………………………………………………………… Memuat

substansi
2. ………………………………………………………………………………… arahan yang
3. ………………………………………………………………………………… diperintahkan
Ditetapkan di …………..
Tempat, tanggal, bulan dan tahun

SEKRETARIS DAERAH/
KEPALA PERANGKAT DAERAH,
Memuat waktu
dan tempat
pemberian
NAMA DAN GELAR perintah serta
Pangkat Nama jabatan
NIP dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
3
A.3. FORMAT SURAT PERINTAH ASISTEN ATAS NAMA

SEKRETARIS DAERAH

instansi
SURAT PERINTAH
NOMOR……………………….
Penomoran yang
berurutan
DASAR : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
Memuat dasar
MEMERINTAHKAN: ditetapkannya
surat perintah
Kepada : 1. Nama : ……………….…………………………..
NIP : ……………….…………………………..
Jabatan : ……………….…………………………..
Memuat daftar
2. Nama : ……………….………………………….. pejabat yang
Pangkat/Golongan : ……………….………………………….. menerima
NIP : ……………….………………………….. perintah
Jabatan : ……………….…………………………..
Untuk : 1. ………………………………………………………………………………… Memuat

substansi
2. …………………………………………………………………………………
arahan yang
3. ………………………………………………………………………………… diperintahkan
a.n. SEKRETARIS DAERAH

ASISTEN…………..,
Memuat waktu
dan tempat
NAMA DAN GELAR pemberian
Pangkat perintah serta
Nama jabatan
NIP
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
4
B. 1. FORMAT SURAT INSTRUKSI GUBERNUR
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT

Penomoran yang
INSTRUKSI GUBERNUR JAWA BARAT berurutan
NOMOR .....
Judul
TENTANG keputusan
ditulis dengan
..............................................................................
huruf kapital
GUBERNUR JAWA BARAT, Memuat alasan

tentang perlu
............................................................................................................................,
ditetapkannya
keputusan
Dengan ini meninstruksikan :
Daftar Pejabat
Kepada : 1......................................... yang menerima
2......................................... instruksi
Untuk :
Memuat
KESATU : ........................................................................................... substansi
tentang
KEDUA : ........................................................................................... instruksi yang
KETIGA : …….. dan seterusnya. ditetapkan
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ........................ Kota sesuai

dengan alamat
pada tanggal ........................ lembaga dan
tanggal
GUBERNUR JAWA BARAT, penandatanganan
Nama jabatan
dan nama
NAMA lengkap ditulis
dengan huruf
kapital

Faksimile : (022) 4203450 Laman : www.jabarprov.go.id Pos-el : info@jabarprov.go.id Memuat informasi
Bandung – 40115 mengenai kontak
lembaga
5
C. 1. FORMAT SURAT EDARAN GUBERNUR
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT
Kepada
Memuat daftar
Yth. ...............................................
pejabat
............................................... penerima surat
di edaran
....................................
SURAT EDARAN Penomoran yang

NOMOR ........................................... berurutan
TENTANG
.............................................................................
Judul surat
edaran yang
................................................................................................................................... ditulis kapital
................................................................................................................................
...................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................... Memuat alasan
........................................................................................................................................ serta isi edaran
mengenai hal
yang dianggap
mendesak
GUBERNUR JAWA BARAT,
NAMA
Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital

Bandung – 40115
Memuat informasi
mengenai kontak
lembaga
6
C. 2. FORMAT SURAT EDARAN SEKRETARIS DAERAH ATAS NAMA

GUBERNUR Lambang
Provinsi dan
informasi
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT kontak lembaga
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan ………………. Nomor …………. Telepon : …………
Faksimile : ………… Laman : …………… Pos-el : ……………
Nama tempat – Kode pos
Kepada Memuat daftar

Yth. ............................................... penerima surat
............................................... edaran
di
....................................
Penomoran yang
SURAT EDARAN berurutan
NOMOR ...........................................
TENTANG
............................................................................. Judul surat
edaran yang
ditulis kapital
...................................................................................................................................
................................................................................................................................
...................................................................................................................................
................................................................................................................................
Memuat alasan
..................................................................................................................................
serta isi edaran
........................................................................................................................................ mengenai hal
yang dianggap
mendesak
a.n. GUBERNUR JAWA BARAT

SEKRETARIS DAERAH,
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
7
D. 1. FORMAT SURAT BIASA GUBERNUR
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT
Kepada
Memuat daftar
Nomor : Yth. ...............................................
penerima surat
Sifat : ...............................................
Lampiran : di
Hal : ....................................
..............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
.............................................................................................................. Memuat alasan

.......................................................................................................................... serta isi edaran
.......................................................................................................................... mengenai hal
yang dianggap
mendesak
..............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
NAMA dengan huruf
kapital

Memuat informasi
mengenai kontak
Bandung - 40115
lembaga
8
D. 2. FORMAT SURAT BIASA WAKIL GUBERNUR
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT

Memuat daftar
penerima surat
Kepada
Nomor : Yth. ...............................................
Sifat : ...............................................
Lampiran : di
Hal : ....................................
..............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Memuat alasan
.............................................................................................................. serta isi edaran
mengenai hal
..........................................................................................................................
yang dianggap
.......................................................................................................................... mendesak
..............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

WAKIL GUBERNUR, Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA
Memuat informasi
Jalan Diponegoro Nomor 22 Telepon : (022) 4232448, 4233347, 4260983 mengenai kontak
Faksimile : (022) 4203450 Laman : www.jabarprov.go.id Pos-el : info@jabarprov.go.id lembaga
Bandung - 40115
9
D. 3. FORMAT SURAT BIASA SEKRETARIS DAERAH/

KEPALA PERANGKAT DAERAH ATAS NAMA GUBERNUR
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT Lambang
Provinsi dan
NAMA PERANGKAT DAERAH informasi
Jalan ………………. Nomor …………. Telepon : ………… kontak lembaga

Memuat daftar
Kepada
penerima surat
Nomor : Yth. ...............................................
Sifat : ...............................................
Lampiran : di
Hal : ....................................
..............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
.............................................................................................................. Memuat alasan

.......................................................................................................................... serta isi edaran
.......................................................................................................................... mengenai hal
yang dianggap
mendesak
..............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

SEKRETARIS DAERAH/
Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
NAMA DAN GELAR dengan huruf
Pangkat kapital
NIP
Tembusan:
1. Yth. ………………..
2. Yth. ………………..
10
D. 4. FORMAT SURAT BIASA SEKRETARIS DAERAH/

Provinsi dan

Memuat daftar
Kepada
penerima surat
Nomor : Yth. ...............................................
Sifat : ...............................................
Lampiran : di
Hal : ....................................
..............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
.............................................................................................................. Memuat alasan

.......................................................................................................................... serta isi edaran
mengenai hal
..........................................................................................................................
yang dianggap
mendesak
..............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
SEKRETARIS DAERAH/
Nama jabatan
dan nama
NAMA DAN GELAR lengkap ditulis
Pangkat dengan huruf
kapital
NIP
Tembusan:
1. Yth. ………………..
2. Yth. ………………..
11
D. 5. FORMAT SURAT BIASA ASISTEN ATAS NAMA SEKRETARIS DAERAH

Jalan ………………. Nomor …………. Telepon : ………… Provinsi dan
Nama tempat – Kode pos kontak lembaga

Memuat daftar
Kepada
penerima surat
Nomor : Yth. ...............................................
Sifat : ...............................................
Lampiran : di
Hal : ....................................
..............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
.............................................................................................................. Memuat alasan

.......................................................................................................................... serta isi edaran
mengenai hal
..........................................................................................................................
yang dianggap
mendesak
..............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

ASISTEN………..,
Nama jabatan
dan nama
Pangkat dengan huruf
kapital
NIP
Tembusan:
1. Yth. ………………..
2. Yth. ………………..
12
D. 6. FORMAT SURAT BIASA KEPALA BIRO UNTUK BELIAU ASISTEN

ATAS NAMA SEKRETARIS DAERAH
Lambang
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT Provinsi dan

Memuat daftar
Kepada
penerima surat
Nomor : Yth. ...............................................
Sifat : ...............................................
Lampiran : di
Hal : ....................................
..............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
.............................................................................................................. Memuat alasan

.......................................................................................................................... serta isi edaran
mengenai hal
..........................................................................................................................
yang dianggap
mendesak
..............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

ASISTEN …………
u.b.
KEPALA BIRO ……………..
Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
NAMA DAN GELAR kapital
Pangkat
NIP
Tembusan:
1. Yth. ………………..
2. Yth. ………………..
13
D. 7. FORMAT SURAT DIREKTUR RUMAH SAKIT

DINAS KESEHATAN Lambang
RUMAH SAKIT ………………. Provinsi dan
Jalan ………………. Nomor …………. Telepon : ………… informasi
Faksimile : ………… Laman : …………… Pos-el : …………… kontak lembaga

Memuat daftar
Kepada penerima surat
Nomor : Yth. ...............................................
Sifat : ...............................................
Lampiran : di
Hal : ....................................
..............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
.............................................................................................................. Memuat alasan

serta isi edaran
..........................................................................................................................
mengenai hal
.......................................................................................................................... yang dianggap
mendesak
..............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
DIREKTUR RUMAH SAKIT,
Nama jabatan
NAMA DAN GELAR dan nama
Pangkat lengkap ditulis
dengan huruf
NIP
kapital
Tembusan:
1. Yth. ………………..
2. Yth. ………………..
14
D. 8. FORMAT SURAT BIASA KEPALA SEKOLAH

DINAS PENDIDIKAN Lambang
NAMA CABANG DINAS PENDIDIKAN Provinsi dan
NAMA SEKOLAH informasi
Memuat daftar
penerima surat
Kepada
Nomor : Yth. ...............................................
Sifat : ...............................................
Lampiran : di
Hal : ....................................
..............................................................................................................
..........................................................................................................................
.......................................................................................................................... Memuat alasan
serta isi edaran
.............................................................................................................. mengenai hal
.......................................................................................................................... yang dianggap
mendesak
..........................................................................................................................
..............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
KEPALA SEKOLAH,
Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
Pangkat kapital
NIP
Tembusan:
1. Yth. ………………..
2. Yth. ………………..
15
D. 9. FORMAT SURAT KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

DINAS/BADAN
Lambang
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT Provinsi dan
NAMA DINAS/BADAN informasi
NAMA UPTD DINAS/BADAN kontak lembaga

Memuat daftar
penerima surat
Kepada
Nomor : Yth. ...............................................
Sifat : ...............................................
Lampiran : di
Hal : ....................................
..............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
.............................................................................................................. Memuat alasan

.......................................................................................................................... serta isi edaran
.......................................................................................................................... mengenai hal
yang dianggap
mendesak
..............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
KEPALA UPTD,
Nama jabatan
NAMA DAN GELAR dan nama
Pangkat lengkap ditulis
NIP dengan huruf
kapital
Tembusan:
1. Yth. ………………..
2. Yth. ………………..
16
E. 1. FORMAT SURAT KETERANGAN GUBERNUR
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT

Penomoran yang
SURAT KETERANGAN berurutan
NOMOR……………………….
Yang bertandatangan di bawah ini :
a. Nama : ................................................................ Memuat

identitas yang
b. Jabatan : Gubernur Jawa Barat memberikan
keterangan
dengan ini menerangkan bahwa : Memuat

identitas yang
diberi
a. Nama/NIP : .................................. /NIP......................
keterangan dan
memuat
b. Pangkat/Golongan : ................................../............................ informasi atau
maksud
c. Jabatan : ................................................................ dikeluarkannya
surat
d. Maksud : ............................................................... keterangan
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
NAMA kapital
Memuat informasi
Bandung - 40115
17
E. 2. FORMAT SURAT KETERANGAN SEKRETARIS DAERAH/


instansi
SURAT KETERANGAN
NOMOR……………………….
Penomoran yang
berurutan

Memuat
a. Nama : ................................................................
identitas yang
memberikan
b. Jabatan : Sekretaris Daerah/Kepala Perangkat Daerah surat
keterangan
dengan ini menerangkan bahwa:

Memuat
identitas yang
a. Nama/NIP : .................................. /NIP......................
diberi
keterangan dan
b. Pangkat/Golongan : ................................../............................ memuat
informasi atau
c. Jabatan : ................................................................ maksud
dikeluarkannya
d. Maksud : ............................................................... surat
keterangan

SEKRETARIS DAERAH/
Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
Pangkat
NIP
18
E. 3. FORMAT SURAT KETERANGAN SEKRETARIS DAERAH

/KEPALA PERANGKAT DAERAH
instansi
SURAT KETERANGAN
NOMOR……………………….
Penomoran yang
berurutan

Memuat
a. Nama : ................................................................ identitas yang
memberikan
b. Jabatan : Sekretaris Daerah/Kepala Perangkat Daerah surat
keterangan
dengan ini menerangkan bahwa :

Memuat
identitas yang
a. Nama/NIP : .................................. /NIP......................
diberi
keterangan dan
b. Pangkat/Golongan : ................................../............................ memuat
informasi atau
c. Jabatan : ................................................................ maksud
dikeluarkannya
d. Maksud : ............................................................... surat
keterangan
SEKRETARIS DAERAH/
Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
Pangkat kapital
NIP
19
F. 1. FORMAT SURAT IZIN GUBERNUR
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT

Penomoran yang
berurutan
SURAT IZIN
NOMOR……………………….
TENTANG Memuat judul

……………………………………………………………………. surat izin
Dasar : a. …………………………………………….……………………….
Memuat dasar
b. …………………………………………….………………………. dikeluarkannya
surat izin
MEMBERI IZIN:
Kepada :
Memuat
identitas
Nama : ............................................................... penerima surat
izin dan
NIP : …………………………………………… memuat
informasi atau
Jabatan : ................................................................ maksud
dikeluarkannya
Instansi : ................................................................ surat izin
Untuk : ................................................................
Tempat dan
waktu penetapan
GUBERNUR JAWA BARAT, surat serta Nama
jabatan dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA
Jalan Diponegoro Nomor 22 Telepon : (022) 4232448, 4233347, 4260983 Memuat informasi
Faksimile : (022) 4203450 Laman : www.jabarprov.go.id Pos-el : info@jabarprov.go.id mengenai kontak
lembaga
Bandung - 40115
20
F. 2. FORMAT SURAT IZIN SEKRETARIS DAERAH/KEPALA PERANGKAT

DAERAH ATAS NAMA GUBERNUR

instansi
SURAT IZIN
NOMOR……………………….
Penomoran yang
berurutan
TENTANG
…………………………………………………………………….
Memuat judul
surat izin
Dasar : a. …………………………………………….……………………….
b. …………………………………………….………………………. Memuat dasar

dikeluarkannya
MEMBERI IZIN: surat izin
Kepada :
Nama : ...............................................................
NIP : ……………………………………………
Jabatan : ................................................................ Memuat

identitas
Instansi : ................................................................ penerima surat
izin dan
Untuk : ................................................................ memuat
informasi atau
maksud
dikeluarkannya
surat izin

SEKRETARIS DAERAH/
KEPALA PERANGKAT DAERAH, Tempat dan
waktu penetapan
serta Nama
jabatan dan nama
lengkap ditulis
Pangkat kapital
NIP
21
F. 3. FORMAT SURAT IZIN SEKRETARIS DAERAH/KEPALA PERANGKAT

DAERAH

instansi
SURAT IZIN
NOMOR……………………….
Penomoran yang
berurutan
TENTANG
…………………………………………………………………….
Memuat judul
surat izin
Dasar : a. …………………………………………….……………………….
b. …………………………………………….………………………. Memuat dasar

dikeluarkannya
MEMBERI IZIN: surat izin
Kepada :
Nama : ...............................................................
NIP : ……………………………………………
Jabatan : ................................................................
Memuat
Instansi : ................................................................
identitas
penerima surat
Untuk : ................................................................
izin dan
memuat
informasi atau
maksud
dikeluarkannya
surat izin
SEKRETARIS DAERAH/
Tempat dan
waktu penetapan
serta Nama
jabatan dan nama
dengan huruf
Pangkat
kapital
NIP
22
G. 1. FORMAT SURAT PERJALANAN DINAS

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT I. Berangkat dari : ………. (20)
NAMA PERANGKAT DAERAH (Tempat Kedudukan)
Jalan ………………. Nomor …………. Telepon : ………… Ke : ………. (21)
Faksimile : ………… Laman : …………… Pos-el : …………… Pada Tanggal : ………. (22)
II. Tiba di : ………. (23) : ………. (26)
Lembar Ke :
Pada Tanggal : ………. (24) : ………. (27)
Kode No :
: ………. (28)
Nomor :
(………………(25)……………..) (………………(25)……………..)
NIP. ……………….. NIP. ………………..
SURAT PERJALANAN DINAS III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
1 Pengguna anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran ………. (1) Pada Tanggal :
2 Nama/ Nip Pegawai yang melaksanakan
………. (2)
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a. ………. (3)
(……………………………..) (……………………………..)
b. Jabatan b. ………. (4)
NIP. ……………….. NIP. ………………..
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. ………. (5)
4 Maksud Perjalanan Dinas ………. (6) IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
5 Alat angkutan yang dipergunakan ………. (7) Pada Tanggal :
6 a. Tampat Berangkat a. ………. (8)
b. Tempat Tujuan b. ………. (9)
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. ………. (10)
(……………………………..) (……………………………..)
b. Tanggal berangkat b. ………. (11)
NIP. ……………….. NIP. ………………..
c. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru *) c. ………. (12)
8 Pengikut: Nama Tanggal Lahir keterangan V. Tiba kembali di :
Pada Tanggal :
1. ……….(13)
2. ………. :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata
9 Pembebanan Anggaran untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
a. Instansi a. ………. (14)
b. Akun b. ………. (15) Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
10 Keterangan lain-lain ………… (16)
*) coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : ………. (17)
Tanggal : ………. (18)
(………………(19)……………..)
Pengguna Anggaran/ NIP. ………………..
Kuasa Pengguna Anggaran
V. PERHATIAN
PA/KPA yang telah menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
(………………(19)……………..) berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
NIP. ……………….. kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
23
G. 2. PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

(1) Diisi pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran.
(2) Diisi nama/NIP pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas (pelaksana
SPD).
(3) Diisi pangkat dan golongan pelaksana SPD.
(4) Diisi jabatan/instansi pelaksana SPD.
(5) Diisi tingkat biaya perjalanan dinas pelaksana SPD.
(6) Diisi maksud dari dilaksanakannya perjalanan dinas.
(7) Diisi jenis alat angkutan/transpor yang digunakan.
(8) Diisi kota tempat kedudukan asal/keberangkatan pelaksana SPD.
(9) Diisi kota tempat tujuan pelaksanaan perjalanan dinas.
(10) Diisi lama waktu dilaksanakannya perjalanan dinas dengan satuan hari
atau jam.
(11) Diisi tanggal keberangkatan pelaksanaan perjalanan dinas.
(12) Diisi tanggal harus kembali ke tempat kedudukan semula atau tiba di
tempat tujuan baru untuk perjalanan dinas pindah.
(13) Diisi identitas Pengikut.
(14) Diisi nama satuan kerja yang dibebani biaya perjalanan dinas.
(15) Diisi kegiatan, output dan akun dalam DPA yang dibebani.
(16) Diisi keterangan lain-lain.
(17) Diisi tempat penandatangan SPD.
(18) Diisi tanggal penandatangan SPD.
(19) Diisi nama dan NIP pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran yang
menandatangani SPD.
(20) Diisi kota tempat kedudukan asal/keberangkatan pelaksana SPD.
(21) Diisi nama tempat tujuan perjalanan dinas pelaksana SPD.
(22) Diisi tanggal keberangkatan perjalanan dinas.
(23) Diisi tempat tujuan perjalanan dinas.
(24) Diisi tanggal tiba di tempat tujuan perjalanan dinas.
(25) Diisi nama jabatan, tanda tangan, nama dan NIP penandatangan SPD di
tempat tujuan.
(26) Diisi nama tempat kedudukan untuk melanjutkan perjalanan dinas.
(27) Diisi nama tempat tujuan perjalanan dinas lanjutan.
(28) Diisi tanggal keberangkatan perjalanan dinas lanjutan.
24
H. 1. FORMAT SURAT KUASA/SURAT KUASA KHUSUS GUBERNUR
Lambang Negara
berwarna
kuning emas
yang telah
dicetak dan
nama jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT
Penomoran yang
SURAT KUASA berurutan
NOMOR……………………….
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Jabatan : ………………………………………………….. Memuat

identitas yang
Tempat Kedudukan : ……………………………………………………. memberikan
kuasa
Memuat
MEMBERIKAN KUASA
pernyataan
tentang
a. Nama : ................................................................
pemberian
wewenang
b. Jabatan : ................................................................ kepada pihak
lain.
c. NIP : ................................................................
d. Untuk :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa/Surat Kuasa Khusus ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Yang diberi kuasa, Yang memberi kuasa

GUBERNUR JAWA BARAT, Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
Materai
dengan huruf
Rp. 6.000,- kapital
NAMA DAN GELAR NAMA
Memuat informasi
Bandung - 40115
25
I. 1. FORMAT SURAT UNDANGAN GUBERNUR
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT

Tujuan
Kepada penerima
Nomor : Yth. ............................................... undangan
Sifat : ...............................................
Lampiran : di
Hal : ....................................
..............................................................................................................
........................................................................................................................ Isi undangan
........................................................................................................................
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :
..............................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA
Catatan :
1. .............................................
2. .............................................
Memuat informasi
mengenai kontak
lembaga
Bandung - 40115
26
I. 2. FORMAT SURAT UNDANGAN GUBERNUR (PLAT MERAH)
21,5cm
GUBERNUR JAWA BARAT
Dengan hormat mengundang Bapak/Ibu/Saudara,

Untuk menghadiri :
16,5cm
…………………………………….
……………………………………………………………….
…………………………………….
pada …………………………………………………..
bertempat di …………………………………………………
Atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terimakasih
Pakaian : Catatan :
- Sipil : ……………………………………… - Mohon hadir 30 menit sebelum acara dimulai
- TNI/POLRI : ……………………………………… - Undangan harap dibawa, berlaku untuk satu orang
- Perempuan : ……………………………………… (kecuali bila undangan beserta Isteri/Suami)
- Lainnya : ……………………………………… - Keterangan Tlp. (022) 4234258
27
I. 3. FORMAT SURAT UNDANGAN SEKRETARIS DAERAH/


instansi

Tujuan
Kepada penerima
Sifat : ...............................................
Lampiran : di
Hal : Undangan ....................................
..............................................................................................................
........................................................................................................................ Isi undangan
........................................................................................................................
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
..............................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

SEKRETARIS DAERAH/
Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
Pangkat
NIP
Tembusan:
1. Yth. ..............................................
2. Yth. ..............................................
28
I. 4. FORMAT SURAT UNDANGAN SEKRETARIS DAERAH/

instansi

Tujuan
Kepada penerima
Sifat : ...............................................
Lampiran : di
Hal : Undangan ....................................
..............................................................................................................
........................................................................................................................ Isi undangan
........................................................................................................................
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
..............................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
SEKRETARIS DAERAH/
Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
Pangkat
NIP
Tembusan:
1. Yth. ..............................................
2. Yth. ..............................................
29
I. 5. FORMAT SURAT UNDANGAN SEKRETARIS DAERAH (PLAT MERAH)

30
I. 6. FORMAT SURAT UNDANGAN KEPALA SEKOLAH

DINAS PENDIDIKAN
Lambang
NAMA CABANG DINAS PENDIDIKAN
provinsi serta
Jalan ………………. Nomor …………. Telepon : ………… mengenai
Faksimile : ………… Laman : …………… Pos-el : …………… instansi
Tempat, tanggal, bulan dan tahun Tujuan

penerima
Kepada undangan
Nomor : Yth. ...............................................
Sifat : ...............................................
Lampiran : di
Hal : Undangan ....................................
.............................................................................................................. Isi undangan

........................................................................................................................
........................................................................................................................
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
..............................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
KEPALA SEKOLAH, Nama jabatan

dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA DAN GELAR
Pangkat
NIP
Tembusan:
1. Yth. ..............................................
2. Yth. ..............................................
31
J. 1. FORMAT SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS GUBERNUR
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT

Penomoran yang
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS berurutan
NOMOR .....................................

Nama : ..................................................................
NIP : ..................................................................
Pangkat/Golongan : ..................................................................
Jabatan : ..................................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : ..................................................................
NIP : ..................................................................
Jabatan : ..................................................................
Yang diangkat berdasarkan ...................................................................................................

Nomor ........................... terhitung .........................................................................................
telah nyata menjalankan tugas sebagai ..............................................................................
di ……………………………………………………………………………………………………..
Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya

dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi
surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
NAMA kapital
Bandung - 40115 lembaga
32
J. 2. FORMAT SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

SEKRETARIS DAERAH/KEPALA PERANGKAT DAERAH ATAS NAMA
GUBERNUR

instansi
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR .....................................
Penomoran yang
berurutan

Nama : ..................................................................
NIP : ..................................................................
Jabatan : ..................................................................

Nama : ..................................................................
NIP : ..................................................................
Jabatan : ..................................................................
Yang diangkat berdasarkan ................................................................................................

Nomor ........................... terhitung ......................................................................................
telah nyata menjalankan tugas sebagai ..............................................................................
di …………………………………………………………………………………………………….


SEKRETARIS DAERAH/
KEPALA PERANGKAT DAERAH, Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA DAN GELAR
Pangkat
NIP
33
J. 3. FORMAT SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

SEKRETARIS DAERAH/KEPALA PERANGKAT DAERAH

instansi
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR .....................................
Penomoran yang
berurutan

Nama : ..................................................................
NIP : ..................................................................
Jabatan : ..................................................................

Nama : ..................................................................
NIP : ..................................................................
Jabatan : ..................................................................
Yang diangkat berdasarkan .................................................................................................

Nomor ........................... terhitung ......................................................................................
telah nyata menjalankan tugas sebagai .............................................................................
di …………………………………………………………………………………………………….

SEKRETARIS DAERAH/
Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
Pangkat
NIP
34
K. 1. FORMAT SURAT PANGGILAN GUBERNUR
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT

Tujuan
Kepada penerima
Nomor : Yth. ............................................... panggilan
Sifat : ...............................................
Lampiran : di
Hal : ....................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor .........................

..................................................................................................., pada:
Hari : ..................................................................
Tanggal : ..................................................................
Pukul : ..................................................................
Tempat : ..................................................................
Menghadap
Kepada : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Untuk : ..................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
NAMA kapital
35
K. 2. FORMAT SURAT PANGGILAN SEKRETARIS DAERAH ATAS NAMA

GUBERNUR

instansi

Tujuan
Kepada penerima
Sifat : ...............................................
Lampiran : di
Hal : ....................................

..................................................................................................., pada:
Hari : ..................................................................
Tanggal : ..................................................................
Pukul : ..................................................................
Tempat : ..................................................................
Menghadap
Kepada : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Untuk : ..................................................................
a.n GUBERNUR JAWA BARAT

SEKRETARIS DAERAH, Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA DAN GELAR
Pangkat
NIP
36
K. 3. FORMAT SURAT PANGGILAN SEKRETARIS DAERAH/


instansi

Tujuan
penerima
Kepada
panggilan
Nomor : Yth. ...............................................
Sifat : ...............................................
Lampiran : di
Hal : ....................................

..................................................................................................., pada:
Hari : ..................................................................
Tanggal : ..................................................................
Pukul : ..................................................................
Tempat : ..................................................................
Menghadap
Kepada : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Untuk : ..................................................................
SEKRETARIS DAERAH/
KEPALA PERANGKAT DAERAH, Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA DAN GELAR
Pangkat
NIP
37
K. 4. FORMAT SURAT PANGGILAN KEPALA SEKOLAH

DINAS PENDIDIKAN
Lambang
provinsi serta

Tujuan
Kepada penerima
Sifat : ...............................................
Lampiran : di
Hal : ....................................

..................................................................................................., pada:
Hari : ..................................................................
Tanggal : ..................................................................
Pukul : ..................................................................
Tempat : ..................................................................
Menghadap
Kepada : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Untuk : ..................................................................
Nama jabatan
KEPALA SEKOLAH, dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
38
L. 1. FORMAT NOTA DINAS GUBERNUR
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT
NOTA DINAS
Isi Nota Dinas
Kepada : …………………………………………………………….
Dari : …………………………………………………………….
Tembusan : …………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………….
Nomor : …………………………………………………………….
Sifat : …………………………………………………………….
Lampiran : …………………………………………………………….
Hal : …………………………………………………………….
......................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................
......................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................
......................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................

dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA
Memuat informasi
Bandung - 40115
39
L. 2. FORMAT NOTA DINAS SEKRETARIS DAERAH/

M. KEPALA PERANGKAT DAERAH

instansi
NOTA DINAS
Isi Nota Dinas
Kepada : …………………………………………………………….
Dari : …………………………………………………………….
Tembusan : …………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………….
Nomor : …………………………………………………………….
Sifat : …………………………………………………………….
Lampiran : …………………………………………………………….
Hal : …………………………………………………………….
......................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................
......................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................
......................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................
SEKRETARIS DAERAH/
Nama jabatan
dan nama
dengan huruf
Pangkat
kapital
NIP
40
L. 3. FORMAT NOTA DINAS KEPALA SEKOLAH

DINAS PENDIDIKAN
Lambang
provinsi serta
Isi Nota Dinas

NOTA DINAS
Kepada : …………………………………………………………….
Dari : …………………………………………………………….
Tembusan : …………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………….
Nomor : …………………………………………………………….
Sifat : …………………………………………………………….
Lampiran : …………………………………………………………….
Hal : …………………………………………………………….
......................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................
......................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................
......................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................
KEPALA SEKOLAH,
Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
Pangkat kapital
NIP
41
M. 1. FORMAT LEMBAR DISPOSISI GUBERNUR

42
M. 2. FORMAT LEMBAR DISPOSISI WAKIL GUBERNUR

43
M. 3. LEMBAR DISPOSISI SEKRETARIS DAERAH

44
M. 4. LEMBAR DISPOSISI PERANGKAT DAERAH/BIRO

45
N. FORMAT LEMBAR ARSIP PENGELOLAAN SURAT

SEKRETARIAT DAERAH Lambang
instansi
LEMBAR ARSIP PENGELOLAAN SURAT
PERANGKAT DAERAH/UNIT KERJA : ……………………………………………..

BAGIAN/BIDANG : ……………………………………………..
SUBBAGIAN/SEKSI : ……………………………………………..
HARI : ……………………………………………..
TANGGAL : ……………………………………………..
HAL : ……………………………………………..
NO NAMA JABATAN TANGGAL PARAF KET
CATATAN :
46
O. 1. FORMAT TELAAHAN STAF WAKIL GUBERNUR
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT
TELAAHAN STAF
Kepada : …………………………………………………………….
Dari : …………………………………………………………….
Tembusan : …………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………….
Nomor : …………………………………………………………….
Sifat : …………………………………………………………….
Lampiran : …………………………………………………………….
Hal : …………………………………………………………….
I. Persoalan : …………………………………………………
II. Praanggapan : …………………………………………………
III. Fakta-Fakta yang : …………………………………………………
mempengaruhi
IV. Analisis : …………………………………………………
V. Kesimpulan : …………………………………………………
VI. Saran : ………………………………………………..
GUBERNUR JAWA BARAT

WAKIL,
NAMA
Tembusan:
1. Yth. …………….
2. Yth. …………….
Memuat informasi
mengenai kontak
lembaga
Bandung - 40115
47
O. 2. FORMAT TELAAHAN STAF AHLI, SEKRETARIS DAERAH/


instansi
TELAAHAN STAF
Kepada : …………………………………………………………….
Dari : …………………………………………………………….
Tembusan : …………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………….
Nomor : …………………………………………………………….
Sifat : …………………………………………………………….
Lampiran : …………………………………………………………….
Hal : …………………………………………………………….
I. Persoalan : …………………………………………………
II. Praanggapan : …………………………………………………
mempengaruhi
IV. Analisis : …………………………………………………
V. Kesimpulan : …………………………………………………
VI. Saran : ………………………………………………..
STAF AHLI/SEKRETARIS DAERAH/

Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
Pangkat
NIP
48
O. 3. FORMAT TELAAHAN STAF KEPALA SEKOLAH

DINAS PENDIDIKAN
Lambang
provinsi serta
TELAAHAN STAF
Kepada : …………………………………………………………….
Dari : …………………………………………………………….
Tembusan : …………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………….
Nomor : …………………………………………………………….
Sifat : …………………………………………………………….
Lampiran : …………………………………………………………….
Hal : …………………………………………………………….
I. Persoalan : …………………………………………………
II. Praanggapan : …………………………………………………
mempengaruhi
IV. Analisis : …………………………………………………
V. Kesimpulan : …………………………………………………
VI. Saran : ………………………………………………..
KEPALA SEKOLAH, Nama jabatan

dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA DAN GELAR
Pangkat
NIP
49
P. 1. FORMAT PENGUMUMAN GUBERNUR
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT

Penomoran yang
berurutan
PENGUMUMAN
NOMOR…………………..
Judul
Pengumuman
TENTANG
…………………………………………………………
......................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................................................................. Isi
Pengumuman
......................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................
......................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................
Dikeluarkan di…………
Nama jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT, dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA
Memuat informasi
Bandung - 40115
50
P. 2. FORMAT PENGUMUMAN SEKRETARIS DAERAH/


instansi
PENGUMUMAN
NOMOR………………….. Penomoran yang
berurutan
TENTANG
………………………………………………………… Judul
Pengumuman
......................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................................................................. Isi
Pengumuman
......................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................
......................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................
Dikeluarkan di…………
Nama jabatan
dan nama
SEKRETARIS DAERAH/ lengkap ditulis
KEPALA PERANGKAT DAERAH, dengan huruf
kapital
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
51
P. 3. FORMAT PENGUMUMAN KEPALA SEKOLAH

DINAS PENDIDIKAN provinsi serta
NAMA CABANG DINAS PENDIDIKAN informasi
NAMA SEKOLAH mengenai
Jalan ………………. Nomor …………. Telepon : ………… instansi
Nama tempat – Kode pos Penomoran yang
berurutan
PENGUMUMAN
NOMOR…………………..
Judul
Pengumuman
TENTANG
…………………………………………………………
......................................................................................................................
................................................................................................................................... Isi
.................................................................................. Pengumuman
......................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................
......................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................
Dikeluarkan di………… Nama jabatan

Pada tanggal …………… dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
KEPALA SEKOLAH, kapital
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
52
Q. 1. FORMAT LAPORAN GUBERNUR
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT
LAPORAN Judul Laporan
TENTANG
…………………………………………………………
Isi Laporan
I. Pendahuluan
A. Umum/Latar Belakang : ……………………………………………………
B. Landasan Hukum : ……………………………………………………
C. Maksud dan Tujuan : ……………………………………………………
II. Kegiatan yang dilaksanakan : ……………………………………………………
III. Hasil yang dicapai : ………………………………………………….
IV. Kesimpulan dan Saran : ……………………………………………………
V. Penutup : ……………………………………………………
Dibuat di…………
Nama jabatan
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA
Memuat informasi
Bandung - 40115
53
Q. 2. FORMAT LAPORAN SEKRETARIS DAERAH/KEPALA PERANGKAT

DAERAH

instansi
LAPORAN
Judul Laporan
TENTANG
…………………………………………………………
I. Pendahuluan Isi Laporan

B. Landasan Hukum : ……………………………………………………
V. Penutup : ……………………………………………………
Nama jabatan
dan nama
SEKRETARIS DAERAH/ lengkap ditulis
KEPALA PERANGKAT DAERAH, dengan huruf
kapital
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
54
Q. 3. FORMAT LAPORAN KEPALA SEKOLAH

DINAS PENDIDIKAN
Lambang
provinsi serta
LAPORAN Judul Laporan
TENTANG
…………………………………………………………
Isi Laporan
I. Pendahuluan
B. Landasan Hukum : ……………………………………………………
V. Penutup : ……………………………………………………
Pada tanggal …………… Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
KEPALA SEKOLAH,
dengan huruf
kapital
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
55
R. 1. FORMAT REKOMENDASI GUBERNUR
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT
REKOMENDASI
NOMOR ……………………………
Dasar : ……………………………
Menimbang : ……………………………
GUBERNUR JAWA BARAT, memberikan rekomendasi kepada:

a. Nama/obyek :
b. Jabatan/Tempat/Identitas :
Untuk : .........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Demikian rekomendasi ini dibuat dipergunakan seperlunya.
Tempat, tanggal, bulan dan tahun Nama jabatan

lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA
Memuat informasi
Bandung - 40115
56
R. 2. FORMAT REKOMENDASI SEKRETARIS DAERAH/

instansi
REKOMENDASI
NOMOR …………………………… Penomoran yang
berurutan
Dasar : ……………………………
Menimbang : ……………………………
SEKRETARIS DAERAH/KEPALA PERANGKAT DAERAH, memberikan rekomendasi

kepada :
a. Nama/obyek :
b. Jabatan/Tempat/Identitas :
Untuk : .........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Demikian rekomendasi ini dibuat dipergunakan seperlunya.

Nama jabatan
SEKRETARIS DAERAH/ dan nama
KEPALA PERANGKAT DAERAH, lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
57
S. 1. FORMAT SURAT PENGANTAR SEKRETARIAT DAERAH/PERANGKAT

DAERAH

instansi
Kepada Tujuan
Yth. .................................................. penerima surat
pengantar
................................................
di
....................................
SURAT PENGANTAR Penomoran yang

NOMOR ....................................... berurutan
NO Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal ..................
Penerima Pengirim Tanda tangan

Nama Jabatan, Nama Jabatan, penerima dan
pengirim surat
pengandar.
Berisi nama
jabatan dan
NAMA DAN GELAR NAMA DAN GELAR nama lengkap
Pangkat Pangkat yang ditulis
NIP NIP dengan huruf
kapital
Nomor telepon .............................
58
S. 2. FORMAT SURAT PENGANTAR SEKOLAH

DINAS PENDIDIKAN
Lambang
provinsi serta
Tempat, tanggal, bulan dan tahun Tujuan

penerima surat
Kepada pengantar
Yth. ..................................................
................................................
di
....................................
Penomoran yang
berurutan
SURAT PENGANTAR
NOMOR .......................................
NO Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal .................. Tanda tangan

penerima dan
Penerima Pengirim pengirim surat
pengandar.
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Berisi nama
jabatan dan
nama lengkap
yang ditulis
NAMA DAN GELAR NAMA DAN GELAR dengan huruf
Pangkat Pangkat kapital
NIP NIP
Nomor telepon .............................

59
T. 1. FORMAT RADIOGRAM GUBERNUR
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT
FORMULIR BERITA
Registrasi No : .......................
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI : GUBERNUR JAWA BARAT

UNTUK : ……………………………………………………….
TEMBUSAN : ……………………………………………………….
KLASIFIKASI : SEGERA
NOMOR : ……………………………………………………….
......................................................................................................KMA
….......................................................................................................................
.............................................................................. TTK
AAA TTK ............................................. KMA ...................................................

....................................................................................................... TTK
BBB TTK ............................................. KMA ...................................................

....................................................................................................... TTK
CCC TTK DAN SETERUSNYA TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan ..............................

Pengirim : GUBERNUR JAWA BARAT No. Waktu Lalu Paraf
Kode Terima Kirim Lintas Operator
Nama :
Jabatan :
Tanda :
tangan

Bandung – 40115
60
T. 2. FORMAT RADIOGRAM SEKRETARIS DAERAH

instansi
FORMULIR BERITA
Registrasi No : ...........................
DARI : SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

UNTUK : ……………………………………………………….
TEMBUSAN : ……………………………………………………….
NOMOR : ……………………………………………………….
........................................................................................... KMA
.................................................................................................................
.............................................................................. TTK
AAA TTK ............................................. KMA .....................................

....................................................................................................... TTK
BBB TTK ............................................. KMA ......................................

....................................................................................................... TTK

Pengirim : SEKRETARIS DAERAH No. Waktu Lalu Paraf
PROVINSI JAWA BARAT Kode Terima Kirim Lintas Operator
Nama :
Jabatan :
Tanda :
tangan
61
T. 3. FORMAT RADIOGRAM ASISTEN ATAS NAMA SEKRETARIS DAERAH

SEKRETARIAT DAERAH Lambang
instansi
FORMULIR BERITA
Registrasi No : ...........................
DARI : SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

UNTUK : ……………………………………………………….
TEMBUSAN : ……………………………………………………….
NOMOR : ……………………………………………………….
........................................................................................... KMA
..................................................................................................................
.............................................................................. TTK
AAA TTK ............................................. KMA ........................................

....................................................................................................... TTK
BBB TTK ............................................. KMA .........................................

....................................................................................................... TTK

Pengirim : a.n SEKRETARIS DAERAH No. Waktu Lalu Paraf
PROVINSI JAWA BARAT Kode Terima Kirim Lintas Operator
Nama : ……………..
Jabatan : ASISTEN ………….
Tanda :
tangan
62
U. 1. FORMAT BERITA ACARA GUBERNUR
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT
BERITA ACARA Penomoran yang

NOMOR : …………………………… berurutan
Pada hari ini tanggal ................................................................................................

....................................................................................... kami masing-masing:
1. a. Nama : …………………….....................
b. Jabatan : …………………….....................
c. Kedudukan : …………………….....................
Yang selanjutnya disebut pihak Pertama
2. a. Nama : …………………….....................
b. Jabatan : …………………….....................
c. Kedudukan : …………………….....................
Yang selanjutnya disebut pihak Kedua
.................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..........................................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditanda tangani.
Dibuat di ............................
Pihak Kedua Pihak Pertama

GUBERNUR, Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
Pangkat NAMA kapital
NIP
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
mengenai kontak
lembaga
Bandung - 40115
63
U. 2. FORMAT BERITA ACARA SEKRETARIS DAERAH/

instansi
BERITA ACARA
NOMOR : ……………………………
Penomoran yang
berurutan
Pada hari ini tanggal .................................................................................................

....................................................................................... kami masing-masing :
1. a. Nama : …………………….....................
b. Jabatan : …………………….....................
c. Kedudukan : …………………….....................
Yang selanjutnya disebut pihak Pertama
2. a. Nama : …………………….....................
b. Jabatan : …………………….....................
c. Kedudukan : …………………….....................
Yang selanjutnya disebut pihak Kedua
................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..........................................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditanda tangani.
Dibuat di ............................
Pihak Kedua Pihak Pertama

a.n. GUBERNUR,
SEKRETARIS DAERAH/ Nama lengkap
KEPALA PERANGKAT DAERAH, dan nama
jabatan ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA DAN GELAR NAMA DAN GELAR
Pangkat Pangkat
NIP NIP
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
64
V. 1. FORMAT NOTULEN SEKRETARIS DAERAH/KEPALA PERANGKAT

DAERAH

instansi
NOTULEN
Sidang/Rapat : ............................................................................
Hari/Tanggal : ............................................................................
Waktu Panggilan : ............................................................................
Waktu Sidang/Rapat : ............................................................................
Acara : 1. .......................................................................
2. ........................................ dan seterusnya
3. Penutup
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ................................................................................
Sekretaris : ................................................................................
Pencatat : ................................................................................
Peserta Sidang/Rapat : 1. ..................................................................

2. ........................................ dan seterusnya
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ...................................................................

2. ........................................ dan seterusnya
Kata Pembukaan : ...........................................................................................

Pembahasan : ............................................................................................
Peraturan : .............................................................................................
...........................................................................................................................
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
SEKRETARIS DAERAH/
Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
Pangkat
NIP
65
W. 1. FORMAT MEMO GUBERNUR
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT
MEMO Informasi
pembuat dan
penerima memo
Dari : ........................................................................
Kepada : ........................................................................
ISI : …………………………………………………………………… Isi Memo

…………………………………………………………………..
………………………………………
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
………………………………………
Nama jabatan
ditulis dengan
huruf kapital
Tanda Tangan atau Paraf
66
W. 2. FORMAT MEMO SEKRETARIS DAERAH/KEPALA

PERANGKAT DAERAH

instansi
MEMO
Informasi
Dari : ........................................................................ pembuat dan
penerima memo
Kepada : ........................................................................
ISI : ……………………………………………………………………
Isi Memo
…………………………………………………………………..
………………………………………
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
………………………………………
SEKRETARIS DAERAH/ Nama jabatan

dan nama
KEPALA PERANGKAT DAERAH, lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
67
X. 1. FORMAT DAFTAR HADIR

instansi
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : .................................................................................................
Tanggal : ................................................................................................. Informasi
Waktu : ................................................................................................. pelaksanaan
Tempat : ................................................................................................. rapat
Acara : .................................................................................................
JABATAN/PERANGKAT TANDA
NO NAMA KET
DAERAH TANGAN Daftar peserta
rapat
Tempat, tanggal, bulan dan tahun Nama jabatan

dan nama
lengkap ditulis
NAMA JABATAN, dengan huruf
kapital
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
68
X. 2. FORMAT DAFTAR HADIR APEL

instansi
DAFTAR KEHADIRAN APEL
BULAN :
BIDANG/BAGIAN :
SUBBID/SUBBAG :
PANGKAT/ TANGGAL
NO NAMA KET
GOL 1 2 3 dst Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA JABATAN,
Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
69
Y. 1. FORMAT PERSETUJUAN GUBERNUR DENGAN DPRD
PERSETUJUAN BERSAMA
GUBERNUR JAWA BARAT
DENGAN
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
TENTANG
PERSETUJUAN BERSAMA TERHADAP ............ RANCANGAN PERATURAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT
NOMOR : _____________________
Pada hari ini ............. tanggal .............. bulan ............. tahun .............. (..-..-......),
yang bertandatangan di bawah ini:
1. …………………. : Gubernur Jawa Barat, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat, yang
beralamat di Bandung, Jalan Diponegoro Nomor 22
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
2. …………………. : Ketua Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Jawa
Barat.
3. …………………. : Wakil Ketua Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi
Jawa Barat.
Jawa Barat.
Jawa Barat.
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Jawa Barat yang
beralamat di Bandung, Jalan Diponegoro Nomor 27
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA telah melakukan Persetujuan Bersama
terhadap ..... (.............) Rancangan Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat berdasarkan
ketentuan Pasal 76 ayat (2) Undang-Undang nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan dan Pasal .... ayat (.. ) dan (.. ) Peraturan Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor .... Tahun .......... tentang Tata Tertib
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Jawa Barat serta Keputusan Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor ....................................... tentang Persetujuan
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Jawa Barat Terhadap ... (............) Rancangan
Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat, sebagai berikut:
I. Menyetujui ... (................ ) Rancangan Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat untuk
ditetapkan menjadi Peraturan Daerah, yaitu tentang :
1. ..........................................;
2. ..........................................;
3. ..........................................;
4. ..........................................;
5. ..........................................; dan
6. ...........................................
70
II. Memperpanjang pembahasan .. (... ) Rancangan Peraturan Daerah Provinsi Jawa

Barat tentang.................................. (jika diperlukan)
Demikian Persetujuan Bersama ini dibuat dan ditandatangani di Bandung pada hari
dan tanggal tersebut di atas dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
GUBERNUR JAWA BARAT, DEWAN PERWAKILAN RAKYAT

PROVINSI JAWA BARAT
Ketua,
________________________ ______________________________
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT

PROVINSI JAWA BARAT
Wakil Ketua,
_______________________________
PROVINSI JAWA BARAT
Wakil Ketua,
_______________________________
PROVINSI JAWA BARAT
Wakil Ketua,
_______________________________
71
III. II. PENEMPATAN a.n., u.b., u.p., Plt., Plh. dan Pj.
A. PENGGUNAAN a.n.

SEKRETARIS DAERAH,
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
B. PENGGUNAAN u.b.

SEKRETARIS DAERAH
u.b.
ASISTEN ADMINISTRASI,
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
C. PENGGUNAAN u.p.
KEPADA YTH :
SEKRETARIS DAERAH
u.p. KEPALA BIRO ORGANISASI
di -
BANDUNG
72
D. PENGGUNAAN Plt.
Plt. GUBERNUR JAWA BARAT,
NAMA
E. PENGGUNAAN Plh.
Plh. GUBERNUR JAWA BARAT,
NAMA
F. PENGGUNAAN Pj.
Pj. GUBERNUR JAWA BARAT,
NAMA
Pjs. KETUA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH,
NAMA
73
IV. III. PARAF DAN PENULISAN NAMA
A. Pembubuhan Paraf Hierarkhi
1. Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh Gubernur, Wakil Gubernur,

Sekretaris Daerah, Asisten, Sekretaris DPRD, dan Kepala Perangkat
Daerah, harus diparaf terlebih dahulu oleh paling banyak 3 (tiga) orang
pejabat secara berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap substansi,
redaksi, dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai dengan tugas pokok
dan fungsinya. Penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir naskah
dinas sesuai arah jarum jam, dimulai dari sebelah kiri nama pejabat yang
akan menandatangani.
2. Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan
menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
3. Paraf untuk Surat Perjalanan Dinas, dibubuhkan pada lembar pertama.
4. Untuk keamanan isi naskah dinas dalam bentuk surat yang jumlahnya
lebih dari 1 (satu) lembar, sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani
oleh pejabat yang berwenang, maka harus dibubuhkan paraf pejabat
pengolah pada sudut kanan bawah lembar pertama.
5. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum, setiap
lembarnya diparaf pada pojok kanan kertas bagian bawah oleh Kepala
Perangkat Daerah/Biro pemrakarsa serta oleh Biro Hukum dan Hak
Asasi Manusia pada lembar terakhir naskah.
6. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai
lampiran, pada lembar lampiran di pojok kanan kertas bagian atas ditulis
lampiran : surat, nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah
kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.
7. Contoh pembubuhan paraf hierarkhi dalam bentuk searah jarum jam
(2) GUBERNUR JAWA BARAT, (3)
(1) NAMA
B. Pembubuhan Paraf Koordinasi
1. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang materinya
menyangkut kepentingan unit lain, sebelum ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang, harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah pada
setiap lembar, sedangkan unit lain yang terkait serta Biro Hukum dan
Hak Asasi Manusia pada lembar terakhir naskah.
2. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya
menyangkut kepentingan unit lain, sebelum ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang, harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah, dan
unit lain yang terkait pada lembar terakhir naskah.
3. Paraf koordinasi dibubuhkan di sebelah kiri nama pejabat atau jabatan
atau dibuat dalam bentuk matrik berupa stempel persegi empat.
4. Contoh pembubuhan paraf koordinasi dalam bentuk sejajar
74
GUBERNUR JAWA BARAT, 2.(Ass),1.( Ka. PD) GUBERNUR JAWA BARAT,
3,2,1.(Karo) NAMA NAMA
GUBERNUR JAWA BARAT 3 (Sekda)
NAMA
2 (Ass) GUBERNUR JAWA BARAT, 3 (Sekda)
1 (Karo) NAMA
75
V. IV. BENTUK DAN UKURAN LAMBANG NEGARA DAN LAMBANG DAERAH
A. LAMBANG NEGARA
2,7 cm
2,5 cm
B. LAMBANG DAERAH UNTUK KERTAS KOP NASKAH DINAS
3 cm
2,5 cm
VI. V. BENTUK, UKURAN, DAN ISI STEMPEL

A. STEMPEL JABATAN
Tulisan GUBERNUR
2,7 cm 3,8 cm 4 cm
Lambang Negara
Tulisan JAWA BARAT

Tulisan KETUA DPRD
2,7 cm 3,8 cm 4 cm
Lambang Daerah
Tulisan PROVINSI JAWA BARAT

76
B. STEMPEL PERANGKAT DAERAH

a. Stempel Perangkat Daerah
Tulisan PEMERINTAH DAERAH PROVINSI
1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm
Nama Perangkat Daerah
Tulisan JAWA BARAT
b. Stempel Perangkat Daerah untuk keperluan tertentu
TulisanTulisan PEMERINTAH
PEMERINTAH PROVINSI
DAERAH PROVINSI
0,5 cm 1,2 cm 1,7 cm 1,8 cm
Tulisan JAWA BARAT
c. Stempel Unit Pelaksana Teknis Daerah
1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm
Nama UPTD
Tulisan PROVINSI JAWA BARAT

77
C. CONTOH STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL PERANGKAT DAERAH
1. Stempel Jabatan
2. Stempel Perangkat Daerah
3. Stempel Unit Pelaksana Teknis Daerah

78
VI. BENTUK, UKURAN, DAN ISI KOP NASKAH DINAS

A. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama
Pemerintah Daerah dan nama Perangkat Daerah adalah 3 : 4
1. Tulisan nama Pemerintah Daerah menggunakan huruf Arial
ukuran 14.
2. Tulisan nama Perangkat Daerah menggunakan huruf Arial ukuran
18.
3. Tulisan ALAMAT DINAS menggunakan huruf Arial ukuran 12.
B. Bentuk dan isi kop naskah dinas

1. Kop Naskah Dinas Jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT
Jalan Diponegoro Nomor 22 Telepon : (022) 4232448 – 4233347 – 4260963
Faksimil : (022) 4203450 Website : www.jabarprov.go.id e-mail : info@jabarprov.go.id
Bandung – 40115
2. Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah

DINAS PENDIDIKAN
Faksimil : ………… Website : …………… e-mail : ……………

79
3. Kop Naskah Dinas Unit Pelaksana Teknis Daerah

DINAS BINA MARGA DAN PENATAAN RUANG
UPTD PENGELOLAAN JALAN DAN
JEMBATAN WILAYAH PELAYANAN I

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
BALAI LATIHAN KERJA KOMPETENSI

BADAN PENDAPATAN DAERAH
PUSAT LAYANAN OPERASIONAL
PENDAPATAN DAERAH

80
4. Kop Naskah Dinas Cabang Dinas

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VII
Faksimil : ………… Laman : …………… e-mail : ……………

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VII
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1
CIMAHI

DINAS PENDIDIKAN
BALAI TEKNOLOGI INFORMASI DAN
KOMUNIKASI PENDIDIKAN

81
VII. BENTUK, UKURAN, DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS
A. Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama

pemerintah daerah dan nama PERANGKAT DAERAH adalah 3 : 4
1. Tulisan nama pemerintah daerah menggunakan huruf Arial
ukuran 14.
2. Tulisan nama PERANGKAT DAERAH menggunakan huruf Arial
ukuran 18.
B. Bentuk dan isi sampul naskah dinas
1. Sampul Naskah Dinas Jabatan (Plat Merah)

82
2. Sampul Naskah Dinas Jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT
Jalan Diponegoro Nomor 22 Telepon : (022) 4232448 – 4233347 – 4260963
Faksimil : (022) 4203450 Website : www.jabarprov.go.id e-mail : info@jabarprov.go.id
Bandung – 40115
Kepada
Nomor : ................................. Yth. ......................................................
....................................................
Stempel di
............................. Kode Pos

83
3. Sampul Naskah Dinas Perangkat Daerah
NAMA PERANGKAT DAERAH

Nama tempat - Kodepos
Kepada
Nomor : ................................. Yth. .....................................................
....................................................
Stempel di
............................. Kode Pos

84
VIII. BENTUK, UKURAN, DAN ISI PAPAN NAMA
A. BENTUK
B. Papan nama berbentuk empat persegi panjang.
C. UKURAN
Perbandingan ukuran huruf 3 : 4
1. Ukuran huruf 3 untuk tulisan nama pemerintah provinsi.
2. Ukuran huruf 4 untuk tulisan nama PERANGKAT DAERAH.
3. Lambang daerah berwarna dan ukuran besarnya disesuaikan.
D. BAHAN DAN WARNA

1. Bahan papan nama PERANGKAT DAERAH menggunakan bahan
beton atau seng/plat.
2. Bahan huruf papan nama menggunakan bahan cat, bahan
seng/plat atau semen.
3. Warna dasar putih, tulisan Pemerintah Daerah dan nama
PERANGKAT DAERAH berwarna hitam.
85
4. Contoh:
a) Papan Nama Kantor Gubernur
KANTOR
GUBERNUR JAWA BARAT
Jalan Diponegoro Nomor 22 Telepon : (022) 4232448–4233347–4260963

Bandung - 40115
b) Papan Nama Kantor PERANGKAT DAERAH
Jalan …………….. Nomor ………….. Telepon : ………………

c) Papan Nama Kantor Perangkat Daerah yang terletak dalam satu

atap/komplek
1. NAMA PERANGKAT DAERAH

2. NAMA PERANGKAT DAERAH
Jalan …………….. Nomor ………….. Telepon : ………………

86
d) Papan Nama Kantor Unit Pelaksana Teknis Daerah
DINAS PENDIDIKAN
BALAI TEKNOLOGI INFORMASI DAN

KOMUNIKASI PENDIDIKAN
Jalan ……………………….Nomor…………..Telepon………………
Nama Tempat - Kode pos
87
IX. CONTOH FORMAT MAP


88
X. FORMAT PIAGAM, UCAPAN TERIMA KASIH DAN SERTIFIKAT
A. FORMAT PIAGAM (BERBENTUK VERTIKAL)
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan

berurutan
PIAGAM PENGHARGAAN
NOMOR: ……………………….
GUBERNUR JAWA BARAT dengan ini memberikan penghargaan kepada: Memuat

identitas yang
Nama : ............................................................... diberi
penghargaan
Tempat/Tanggal Lahir : .............................................................
NIP : ................................................................
Jabatan : ...............................................................
Instansi : ...............................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA
Memuat informasi
Bandung - 40115
89
B. FORMAT PIAGAM (BERBENTUK HORIZONTAL)
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan

berurutan
PIAGAM PENGHARGAAN
NOMOR: ……………………….
Memuat
GUBERNUR JAWA BARAT dengan ini memberikan penghargaan kepada: identitas yang
diberi
penghargaan
Nama : ............................................................... ............................
Tempat/Tanggal Lahir : ............................................................. ............................
NIP : ................................................................ ............................
Jabatan : ............................................................... ............................
Instansi : ............................................................... ............................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA

Bandung - 40115
90
C. FORMAT UCAPAN TERIMA KASIH (BERBENTUK VERTIKAL)
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT

Penomoran yang
berurutan
UCAPAN TERIMA KASIH
NOMOR: ……………………….
Memuat
identitas yang
GUBERNUR JAWA BARAT dengan ini mengucapkan Terima Kasih kepada: diberi
penghargaan
Nama : ...............................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .............................................................
NIP : ................................................................
Jabatan : ...............................................................
Instansi : ...............................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA
Memuat informasi
mengenai kontak
Bandung - 40115
91
D. FORMAT UCAPAN TERIMA KASIH (BERBENTUK HORIZONTAL)
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan

berurutan
UCAPAN TERIMA KASIH
NOMOR : ……………………….
Memuat
identitas yang
GUBERNUR JAWA BARAT dengan ini mengucapkan Terima Kasih kepada : diberi
penghargaan
Nama : ............................................................... ............................
Tempat/Tanggal Lahir : ............................................................. ............................
NIP : ................................................................ ............................
Jabatan : ............................................................... ............................
Instansi : ............................................................... ............................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

Nama jabatan
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA

Bandung - 40115
92
E. FORMAT SERTIFIKAT GUBERNUR (BERBENTUK VERTIKAL)
Lambang
Negara
berwarna
yang telah
dicetak dan
GUBERNUR JAWA BARAT nama
jabatan
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama : ...............................................................................
NIP : ...............................................................................
Memuat
Instansi : ............................................................................... identitas
yang diberi
sertifikat
Sebagai/Atas partisipasinya dala .............................................................
................................yang diselenggarakan oleh .................................................
dari tanggal .................... s.d. ....................... bertempat di .............................

Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA
93
F. FORMAT SERTIFIKAT GUBERNUR (BERBENTUK VERTIKAL)
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT
Memuat
SERTIFIKAT identitas yang
diberi sertifikat
Diberikan kepada :
Nama : ......................................................................................
NIP : ......................................................................................
Instansi : ......................................................................................
Sebagai/Atas partisipasinya dalam .................................................................. yang diselenggarakan oleh ..........................

dari tanggal .................... s.d. ....................... bertempat di .........................................

Nama jabatan
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA
94
G. FORMAT SERTIFIKAT SEKRETARIS DAERAH/KEPALA PERANGKAT

DAERAH ATAS NAMA GUBERNUR (BERBENTUK VERTIKAL)
Lambang
Daerah dan
nama
jabatan
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama : ............................................................................... Memuat

NIP : ............................................................................... identitas
yang diberi
Instansi : ............................................................................... sertifikat
Sebagai/Atas partisipasinya dala .............................................................

................................yang diselenggarakan oleh .................................................
dari tanggal .................... s.d. ....................... bertempat di .............................

SEKRETARIS DAERAH/
Nama jabatan
KEPALA PERANGKAT DAERAH, dan nama
lengkap
ditulis dengan
huruf kapital
NAMA
95
H. FORMAT SERTIFIKAT SEKRETARIS DAERAH/KEPALA PERANGKAT DAERAH ATAS NAMA GUBERNUR

(BERBENTUK HORIZONTAL) ATAU (BERBENTUK VERTIKAL)
Lambang
Daerah dan
Nama Perangkat
Daerah

SERTIFIKAT
Diberikan kepada:
Memuat
Nama : .................................................................................
identitas yang
NIP : ...................................................................................... diberi sertifikat
Instansi : ......................................................................................
Sebagai/Atas partisipasinya dalam .................................................................. yang diselenggarakan oleh ..........................

dari tanggal .................... s.d. ....................... bertempat di .........................................

Nama jabatan
SEKRETARIS DAERAH/KEPALA dan nama
PERANGKAT DAERAH, lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA
96
I. FORMAT SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN (STTPP) (BERBENTUK HORIZONTAL)
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT

Penomoran yang
berurutan
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
NOMOR : ........................................../............................................../………..
Memuat
Gubernur Jawa Barat berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil, dan ketentuan identitas yang
lainnya menyatakan bahwa: diberi STTPP
Gubernur
Nama :.......................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir :.....................................................................................
NIP :........................................../...........................................
Pas Foto Pangkat/Gol. Ruang :......................................... / ..........................................
Jabatan :.......................................................................................
4x6 Instansi :.......................................................................................
LULUS
Kualifikasi : .......................................................................................
Pada Pendidikan dan Pelatihan .............................. Provinsi Jawa Barat yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Daerah
Provinsi Jawa Barat di .................... dari tanggal ...................... sampai dengan ............................ yang meliputi ...................

dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA DAN GELAR
97
(Bagian Belakang STTPP)
MATERI PEMBELAJARAN
TEMA
Umum : (ditentukan Badan Diklat Kementerian Dalam Negeri) ..........................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue aktual setempat) ....................................
.......................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
KEPALA BADAN
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA Nama jabatan
PROVINSI JAWA BARAT, dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP.
98
FORMAT STTPP KEPALA BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Lambang
Daerah dan
GUBERNUR JAWA BARAT nama jabatan
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

NOMOR : ........................................../............................................../……….. Penomoran yang
berurutan
Gubernur Jawa Barat berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil, dan ketentuan
lainnya menyatakan bahwa: Memuat
identitas yang
Nama :....................................................................................... diberi STTPP
Pas Foto Tempat dan Tanggal Lahir :..................................................................................... Gubernur
NIP :........................................../...........................................
4x6 Pangkat/Gol. Ruang :......................................... / ..........................................
Jabatan :.......................................................................................
Instansi :.......................................................................................
LULUS
Kualifikasi : .......................................................................................
Pada Pendidikan dan Pelatihan .............................. Provinsi Jawa Barat yang diselenggarakan oleh Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat di ............... dari tanggal ............. sampai dengan ............ yang meliputi ...............

KEPALA BADAN
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI JAWA BARAT, Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA DAN GELAR
99
(Bagian Belakang STTPP)
MATERI PEMBELAJARAN
TEMA
Umum : (ditentukan Badan Diklat Kementerian Dalam Negeri) ......................................................................................................
.................................................................................................................................................................. ........................
........................................................................................................ ...................................................................................
Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue aktual setempat) ....................................
.............................................................................................................................................................. ..........................
...................................................................................................... ..................................................................................
KEPALA BIDANG ......,

Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
Pangkat
NIP.
AHMAD HERYAWAN

Lampiram RND

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiram RND

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

LAMPIRAN PERATURAN GUBERNUR JAWA BARAT

I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS SURAT

GUBERNUR JAWA BARAT Penomoran yang

Yang bertandatangan di bawah ini: Memuat

Ditetapkan di ………….. Tempat dan

A. 2. FORMAT SURAT PERINTAH SEKRETARIS DAERAH/

Untuk : 1. ………………………………………………………………………………… Memuat

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

A.3. FORMAT SURAT PERINTAH ASISTEN ATAS NAMA

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

Untuk : 1. ………………………………………………………………………………… Memuat

a.n. SEKRETARIS DAERAH

B. 1. FORMAT SURAT INSTRUKSI GUBERNUR

GUBERNUR JAWA BARAT

GUBERNUR JAWA BARAT, Memuat alasan

Dengan ini meninstruksikan :

Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ........................ Kota sesuai

Jalan Diponegoro Nomor 22 Telepon : (022) 4232448, 4233347, 4260983

C. 1. FORMAT SURAT EDARAN GUBERNUR

GUBERNUR JAWA BARAT

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

SURAT EDARAN Penomoran yang

GUBERNUR JAWA BARAT,

Jalan Diponegoro Nomor 22 Telepon : (022) 4232448, 4233347, 4260983

C. 2. FORMAT SURAT EDARAN SEKRETARIS DAERAH ATAS NAMA

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Kepada Memuat daftar

a.n. GUBERNUR JAWA BARAT

NAMA DAN GELAR

D. 1. FORMAT SURAT BIASA GUBERNUR

GUBERNUR JAWA BARAT

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

.............................................................................................................. Memuat alasan

GUBERNUR JAWA BARAT,

Jalan Diponegoro Nomor 22 Telepon : (022) 4232448, 4233347, 4260983

D. 2. FORMAT SURAT BIASA WAKIL GUBERNUR

GUBERNUR JAWA BARAT

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

a.n. GUBERNUR JAWA BARAT

D. 3. FORMAT SURAT BIASA SEKRETARIS DAERAH/

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

.............................................................................................................. Memuat alasan

a.n. GUBERNUR JAWA BARAT

D. 4. FORMAT SURAT BIASA SEKRETARIS DAERAH/

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

.............................................................................................................. Memuat alasan

D. 5. FORMAT SURAT BIASA ASISTEN ATAS NAMA SEKRETARIS DAERAH

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

.............................................................................................................. Memuat alasan

a.n. SEKRETARIS DAERAH

D. 6. FORMAT SURAT BIASA KEPALA BIRO UNTUK BELIAU ASISTEN

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

.............................................................................................................. Memuat alasan

a.n. SEKRETARIS DAERAH

D. 7. FORMAT SURAT DIREKTUR RUMAH SAKIT

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

.............................................................................................................. Memuat alasan

DIREKTUR RUMAH SAKIT,

D. 8. FORMAT SURAT BIASA KEPALA SEKOLAH

D. 9. FORMAT SURAT KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

Tempat, tanggal, bulan dan tahun