PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

PUSKESMAS WAYAMLI
KECAMATAN MABA TENGAH
Alamat : Jln. Lintas Halmahera. Phone: 081343977073 (Alan)- 08124380601 (Fadri)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

No : 116 / PKM.W / XI / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Fadillah Nurilahia

No. SIP : 570/08/SIP.DOK/DPMPTSP-HT/VII/2018
Jabatan : Dokter

Dengan ini melimpahkan wewenang kepada :

Nama : Rahlan Ramalan, Amd.Kep

NIP : 19840123 200802 1 001
Jabatan : Staf Perawat

1. Untuk melakukan pemeriksaan dan pengobatan dasar di poliklinik umum dan pelayanan
kegawatdaruratan selama dokter tidak berada di tempat kerja.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut harus sesuai dengan Standar Operasional
Pelayanan dan berkonsultasi kepada dokter yang bersangkutan.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan kembali bertugas di
Puskesmas Wayamli.

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Beringin Lamo, 1 November 2018

Yang memberi wewenang, Yang menerima wewenang,

( Dr. Fadillah Nurilahia ) ( Rahlan Ramalan, Amd.Kep )

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wayamli

( Fadri Resiha, S.Kep, Ners )

Nip. 19800101 200312 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
PUSKESMAS WAYAMLI
KECAMATAN MABA TENGAH
Alamat : Jln. Lintas Halmahera. Phone: 081343977073 (Alan)- 08124380601 (Fadri)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

No : 052 / PKM.W / III / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Fadillah Nurilahia

No. SIP : 570/08/SIP.DOK/DPMPTSP-HT/VII/2018
Jabatan : Dokter

Dengan ini melimpahkan wewenang kepada :

Nama : Maryam Sangadji, Amd.Kep

NIP : 19820714 200502 2 008
Jabatan : Staf Perawat

1. Untuk melakukan pemeriksaan dan pengobatan dasar di poliklinik umum dan pelayanan
kegawatdaruratan selama dokter tidak berada di tempat kerja.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut harus sesuai dengan Standar Operasional
Pelayanan dan berkonsultasi kepada dokter yang bersangkutan.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan kembali bertugas di
Puskesmas Wayamli.

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Beringin Lamo, 1 April 2019

Yang memberi wewenang, Yang menerima wewenang,

( Dr. Fadillah Nurilahia ) ( Maryam Sangadji, Amd.Kep )

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wayamli

( Fadri Resiha, S.Kep, Ners )

Nip. 19800101 200312 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
PUSKESMAS WAYAMLI
KECAMATAN MABA TENGAH
Alamat : Jln. Lintas Halmahera. Phone: 081343977073 (Alan)- 08124380601 (Fadri)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

No : 051 / PKM.W / III / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Fadillah Nurilahia

No. SIP : 570/08/SIP.DOK/DPMPTSP-HT/VII/2018
Jabatan : Dokter

Dengan ini melimpahkan wewenang kepada :

Nama : Habib Haryono, Amd.Kep

NIP : 19871007 201403 1 001
Jabatan : Staf Perawat

1. Untuk melakukan pemeriksaan dan pengobatan dasar di poliklinik umum dan pelayanan
kegawatdaruratan selama dokter tidak berada di tempat kerja.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut harus sesuai dengan Standar Operasional
Pelayanan dan berkonsultasi kepada dokter yang bersangkutan.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan kembali bertugas di
Puskesmas Wayamli.

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Beringin Lamo, 1 April 2019

Yang memberi wewenang, Yang menerima wewenang,

( Dr. Fadillah Nurilahia ) ( Habib Haryono, Amd.Kep )

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wayamli

( Fadri Resiha, S.Kep, Ners )

Nip. 19800101 200312 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
PUSKESMAS WAYAMLI
KECAMATAN MABA TENGAH
Alamat : Jln. Lintas Halmahera. Phone: 081343977073 (Alan)- 08124380601 (Fadri)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

No : 119 / PKM.W / XI / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Fadillah Nurilahia

No. SIP : 570/08/SIP.DOK/DPMPTSP-HT/VII/2018
Jabatan : Dokter

Dengan ini melimpahkan wewenang kepada :

Nama : Musa Mahmud, Amd.Kep

NIP : 19810129 200312 1 003
Jabatan : Staf Perawat

1. Untuk melakukan pemeriksaan dan pengobatan dasar di poliklinik umum dan pelayanan
kegawatdaruratan selama dokter tidak berada di tempat kerja.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut harus sesuai dengan Standar Operasional
Pelayanan dan berkonsultasi kepada dokter yang bersangkutan.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan kembali bertugas di
Puskesmas Wayamli.

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Beringin Lamo, 1 November 2018

Yang memberi wewenang, Yang menerima wewenang,

( Dr. Fadillah Nurilahia ) ( Musa Mahmud, Amd.Kep )

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wayamli

( Fadri Resiha, S.Kep, Ners )

Nip. 19800101 200312 1 009